PELAPORAN EFEK SAMPING OBAT

No. Dokumen :
SOP/101/UKP/2017
CHEK
No. Revisi :
LIST Tanggal Terbit : 25 Januari
2017
Halaman : 1
UPT dr. ARVIKA R
PUSKESMAS NIP.19850703 201412 1 001
TEGUHAN
Uraian Kegiatan Ya Tidak
1. Apakah Petugas menerima keluhan dari pasien
tentang efek samping obat?
2. Apakah Petugas menanyakan riwayat alergi
sebelumnya?
3. Apakah petugas meminta obat yang di minum dan
mencocockan dengan catatan terapi rekam medik?
4. Apakah petugas memastikan keluhan yang di
laporkan terjadi karena efek samping obat?
5. Apakah petugas menentukan kemungkinan jenis
obat yang mejadi penyebab alergi?
6. Apakah petugas menulis dalam rekam medik dengan
tinta hitam dan di tulis huruf balok tentang obat alergi
obat?
7. Apakah petugas memberikan informasi kepada psien
tentang jenis obat yang menyebabkan alergi?
8. Apakah petugas memberikan informasi kepada
pasien agar menginggat jenis alergi oba dan selalu
di informasikan kepada petugas ketika berobat?
9. Apakah petugas mencatat efek samping obat di buku
laporan efek samping obat?
10. Apakah petugas memberitahukan agar pasien
menghentikan obat yang menyebabkan alergi?
11. Apakah petugas memberikan obat pengganti?
12. Apakah Petugas Mencatat identitas pasien dan efek
samping yang terjadi pada formulir efek samping
obat?

Compliance Rate ( CR ) : % Ngawi, …………………………………

Pelaksana / Auditor (………………………………………………)