KEP MATERNITAS Tanggung Nop. 2019-Dikonversi

NAMA UNIT KERJA No Dokumen
PS Profesi Ners Berlaku Sejak Oktober 2019

STANDAR SPMI Revisi
Halaman
RENCANA PEMBELAJARAN
MATA KULIAH
KEPERAWATAN MATERNITAS
Di Susun oleh:
Ns. Machmudah, M.Kep., Sp.Kep.Mat
PROGRAM STUDI NERS (TAHAP PROFESI)

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG
TAHUN AJARAN 2019/2020 (GASAL)
1
STANDAR SPMI Revisi
Halaman
RENCANA PEMBELAJARAN SEMESTER (RPS)

Author :
Nikmatul Khayati, M.Kep
Editor :
Mufida Amalia, A.Md
Desain Sampul : Ns. Arief Yanto, S.Kep., M.Kep

Cetakan 2, April 2019
ISBN :
Penerbit : Unimus Press

Alamat : jl Kedungmundu Raya 18 Semarang
@2018, Hak cipta dilindungi undang-undang

Dilarang memperbanyak isi buku ini, baik sebagian maupun seluruhnya,
dalam bentuk apapun tanpaizin tertulis dari penulis dan penerbit
2
STANDAR SPMI Revisi
Halaman
KATA PENGANTAR
Puji syukur kami panjatkan kehadirat Allah SWT atas rahmat dan hidayah-Nya terhadap
kita semua. RPS ini ditujukan untuk dosen pembimbing keperawatan maternitas,
preseptor keperawatan maternitas, dan mahasiswa Ners stase keperawatan maternitas.
Kami mengucapkan terima kasih atas semua pihak yang terlibat dalam proses penyusunan
RPS ini. RPS ini belum sempurna , selanjutnya akan disempurnakan pada edisi berikutnya.
Masukan yang bersifat membangun diharapkan dapat menyempurnakan isi RPS. Semoga
RPS ini bermanfaat bagi kita semua dan mendukung tercapainya kompetensi
keperawatan maternitas.
Penulis
3
STANDAR SPMI Revisi
Halaman
DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR ...................................................................................................................... 3

DAFTAR ISI....................................................................................................................... 4
HALAMAN PENGESAHAN SPMI ................................................................................................. 5
CATATAN PERUBAHAN .............................................................................................................. 6
DISTRIBUSI PEMEGANG COPY DOKUMEN .............................................................................. 7
VISI DAN MISI PRODI PENDIDIKAN NERS ................................................................................ 11
HALAMAN PENGESAHAN PRODI .............................................................................................. 13
LEMBAR PEMANTAUAN ............................................................................................................. 14
RENCANA PROGRAM KEGIATAN PEMBELAJARAN SEMESTER (RPKPS)
PEMBELAJARAN PROFESI NERS ..................................................................................................... 15
IDENTITAS MATA AJAR .............................................................................................................. 15
DESKRIPSI MATA AJAR ............................................................................................................... 15
CAPAIAN PEMBELAJARAN ......................................................................................................... 15
SASARAN PEMBELAJARAN ....................................................................................................... 18
PENJABARAN SKS ....................................................................................................................... 19
METODE PEMBELAJARAN ......................................................................................................... 19
TEMPAT PRAKTEK LAPANGAN ................................................................................................. 20
STRATEGI PEMBELAJARAN LAPANGAN .................................................................................. 20
JADUAL PRAKTEK LAPANGAN .................................................................................................. 20
EVALUASI HASIL BELAJAR LAPANGAN .................................................................................... 21
LAMPIRAN ....................................................................................................................... 21
4
STANDAR SPMI Revisi
Halaman
STANDAR
RENCANA PEMBELAJARAN SEMESTER
Proses Penanggung Jawab

Tanggal
Nama Jabatan Tanda Tangan
1. Perumusan Ns. Machmudah., Koordinator
M.Kep., Sp.Kep.Mat Mata Ajar
2. Pemeriksaan Ns. Arief Yanto., M.Kep GPM
3. Persetujuan Ns. Heryanto Adi Ketua PS

Nugroho, M.Kep,
Sp.Kom
4. Penetapan Dr Budi Santosa, Dekan
M.Si.Med
5. Pengendalian Ns. Ernawati, S.Kep, GPM
M.Kes
Dokumen ini adalah hak milik intelektual unit kerja Program Studi Profesi Ners
Universitas Muhammadiyah Semarang dan tidak boleh dikopi atau digunakan untuk
keperluan komersial atau tujuan lain baik seluruhnya atau sebagian tanpa ijin dari Ketua
unit kerja
5
STANDAR SPMI Revisi
Halaman
CATATAN PERUBAHAN
Bagian yang
No Revisi Halaman Disetujui Oleh Tanggal
dirubah
6
STANDAR SPMI Revisi
Halaman
DISTRIBUSI PEMEGANG COPY DOKUMEN
No Pemegang Dokumen Status Dokumen No Copy
1. GPM PS Profesi Ners Asli
2. Tendik PS Copy
3. TPMF Copy
4. LP3M Copy
7
STANDAR SPMI Revisi
Halaman
8
STANDAR SPMI Revisi
Halaman
RENCANA PEMBELAJARAN
MATA KULIAH
Di Susun oleh:
PROGRAM STUDI NERS (TAHAP PROFESI)

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN
TAHUN AJARAN 2019/2020 (GASAL)
9
STANDAR SPMI Revisi
Halaman
10
STANDAR SPMI Revisi
Halaman
VISI & MISI
PRODI PENDIDIKAN PROFESI NERS
MISI
Program Studi Pendidikan Profesi Ners Sebagai pusat unggulan keperawatan gawat
darurat, berkarakter, berbasis teknologi dan bereputasi internasional tahun 2034
VISI
1. Menyelenggarakan pendidikan profesi keperawatan yang unggul dalam

keperawatan gawat darurat yang bereputasi tingkat internasional dan berlandaskan
nilai Islam
2. Menyelenggarakan penelitian dan publikasi ilmiah di bidang Ilmu dan teknologi
keperawatan khususnya gawat darurat
3. Menyelenggarakan pengabdian masyarakat berbasis hasil-hasil penelitian
keperawatan gawat darurat yang berlandaskan nilai Islam
4. Menyelenggarakan manajemen yang transparan, akuntable dengan berlandaskan
nilai Islam
5. Menyelenggarakan jalin kerja sama dengan mendukung pihak dalam negeri dan luar
negeri untuk pencapaian program catur dharma perguruan tinggi
11
STANDAR SPMI Revisi
Halaman
12
STANDAR SPMI Revisi
Halaman
HALAMAN PENGESAHAN
Rencana pembelajaran semester (RPS) Mata Ajar Ketrampilan Dasar Profesi (KDP)
telah disetujui dan disahkan
Semarang, Oktober 2019
Penyusun Menyetujui
Ketua Prodi Profesi Ners
Ns. Machmudah,M.Kep., Sp.Kep.Mat Ns. Heryanto Adi Nugroho, M.Kep, Sp.Kom
13
STANDAR SPMI Revisi
Halaman
LEMBAR PEMANTAUAN
RENCANA PROGRAM KEGIATAN PEMBELAJARAN SEMESTER (RPKPS)
PRODI PROFESI NERS
TAHUN 2019
KEBERADAAN
NO KOMPONEN
ADA TIDAK ADA
1 Halaman Pengesahan √
2 Identitas Mata ajar √
3 Diskripsi Mata Ajar √
4 Kompetensi mata ajar √
5 Tujuan Instruksional Umum √
6 Tujuan Instruksional Khusus √
7 Pokok Bahasan √
8 Sub Pokok Bahasan √
9 Estimasi Waktu √
10 Referensi √
11 Evaluasi √
Gugus Penjamin Mutu Kaprodi
Ns. Ernawati, S.Kep, M.Kes Ns. Heryanto Adi Nugroho., M.Kep., Sp.Kom
14
STANDAR SPMI Revisi
Halaman
MATA AJAR (MA) : KEPERAWATAN MATERNITAS

BEBAN STUDI : 3 SKS
KOORDINATOR MA : Ns. Machmudah., M.Kep., Sp.Kep.Mat
TIM PEMBIMBING : 1. Ns.Machmudah,M.Kep,Sp.Kep., Mat
2. Dr. Ns. Sri Rejeki., M.Kep., Sp.Mat
3. Ns.Nikmatul Khayati,M.Kep
4. Ns. Pawestri., S.Kep., M.Kes
5. CI RS yang ditunjuk
A. Deskripsi Mata Ajar

Mata ajar klinik keperawatan maternitas menekankan pada penerapan konsep – konsep
dan teori keperawatan maternitas serta kebijaksanaan pemerintah dalam meningkatkan
kesehatan perempuan usia subur, ibu hamil, ibu melahirkan, ibu nifas dan bayinya
sampai usia 40 hari baik dalam kondisi normal maupun beresiko tinggi beserta
keluarganya, dan ibu di luar masa kehamilan serta perempuan dengan gangguan
system reproduksi pada berbagai tatanan pelayanan kesehatan.
B. Tujuan Instruksional Umum
Setelah mengikuti mata ajar klinik keperawatan maternitas, mahasiswa mampu
menerapkan konsep keperawatan maternitas dalam memberikas asuhan keperawatan
pada perempuan usia subur, ibu hamil, ibu melahirkan, ibu nifas dan bayinya sampai
usia 40 hari dalam kondisi normal maupun resiko tinggi beserta keluarganya dan ibu
diluar masa kehamilan serta perempuan dengan gangguan system reproduksi pada
berbagai tatanan pelayanan kesehatan.
C. Tujuan Instruksional Khusus

Setelah mengikuti program pembelajaran klinik, mahasiswa dapat :
1. Menerapkan teori , konsep dan prinsip keperawatan maternitas dalam memberikan
asuhan keperawatan.
2. Mengintegrasikan kebijakan pemerintah dalam memberikan asuhan keperawatan.
3. Memberikan asuhan keperawatan pada perempuan usia subur
4. Memberikan asuhan keperawatan pada ibu hamil
5. Memberikan asuhan keperawatan pada ibu melahirkan
6. Memberikan asuhan keperawatan pada ibu masa nifas
7. Memberikan asuhan keperawatan pada bayi baru lahir sampai usia 40 hari
8. Memberikan asuhan keperawatan pada keluarga dengan ibu hamil resiko tinggi
9. Memberikan ibu melahirkan resiko tinggi dengan tindakan
15
STANDAR SPMI Revisi
Halaman
10. Memberikan asuhan keperawatan pada ibu post partum Resiko tinggi; sectio
caesarea, vakum ekstraksi/forceps, perdarahan post partum, HELLP Syndrome,
infeksi puerperalis, Atonia Uteri.
11. Memberikan asuhan keperawatan pada perempuan dengan gangguan pada system
reproduksi
12. Memberikan pendidikan kesehatan reproduksi pada remaja
D. Penjabaran Beban SKS

Beban studi mata ajar keperawatan maternitas adalah 3 SKS dengan lama waktu
praktek selama 3 minggu.
= 3 SKS x 14 minggu efektif x 3 jam = 126 jam
Jika 7 jam praktek/hari  18 hari  6 hari /minggu  3 minggu
E. Kompetensi Klinik
1. Memberikan asuhan keperawatan antenatal normal dan resiko tinggi
a. Melakukan pemeriksaan fisik pada ibu hamil
b. Memberikan pendidikan kesehatan pada ibu hamil
c. Melakukan kunjungan rumah pada ibu hamil resiko tinggi
d. Membuat dokumentasi asuhan keperawatan klien kelolaan
2. Memberikan asuhan keperawatan intra natal
a. Melakukan pengkajian dan pemeriksaan fisik pada ibu intra natal
b. Menolong persalinan normal
c. Membuat dokumentasi kasus kelolaan dan laporan persalinan normal
3. Memberikan asuhan keperawatan pada ibu nifas dan bayinya
a. Melakukan pemeriksaan fisik pada ibu post partum
b. Memberikan pendidikan kesehatan pada ibu post partum
c. Melakukan perawatan payudara, vulva hygiene dan senam nifas
d. Melakukan pemeriksaan fisik pada bayi baru lahir
e. Melakukan perawatan bayi baru lahir (memandikan, massage bayi dan
perawatan tali pusat)
f. Membuat dokumentasi kasus kelolaan ibu post partum dan bayi baru lahir
4. Memberikan asuhan keperawatan pada klien dengan gangguan pada system
reproduksi
5. Memberikan pendidikan kesehatan reproduksi pada remaja dan anak sekolah
16
STANDAR SPMI Revisi
Halaman
6. Memberikan asuhan keperawatan pada keluarga diantara dua masa kehamilan

a. Melakukan konseling KB
b. Memberikan konseling pada pasangan infertilitas
c. Membuat dokumentasi kasus klien kelolaan.
d. Memberikan pelayanan KB: Pil, Suntik, Inplant, IUD
F. Metode Pembelajaran Klinik

1. Conference
2. Tutorial klinis yang diberikan preceptor
3. Simulation
4. Case Study, case report dan overan dinas
5. Discovery Learning (DL) : mencari, mengumpulkan, dan menyusun informasi
yang ada untuk mendeskripsikan suatu pengetahuan
6. Collaborative learning (CI): Membahas scenario askep berbeda pada tiap
kelompoknya, kemudian masing-masing kelompok presentasi.
7. Team Based Learning (TBL) :
8. Seminar kecil tentang klien atau ilmu dan teknologi kesehatan/keperawatan
G. Tempat Praktek Klinik

1. RS Dr Kariadi Semarang
2. RS Roemani Semarang
3. RS KRMT Wongsonegoro Semarang
4. Puskesmas Wilayah Kota Semarang
5. Pondok Pesantren/SMA/SMK di Wilayah Puskesmas Kota Semarang
H. Penilaian Hasil Pembelajaran:

1. Penampilan Kinerja 10%
2. Tutorial klinik/Case analisis 10%
3. Bed side Teaching (DOPS) 10%
4. Laporan ( kasus individu) 10%
5. Pencapaian target Ketrampilan 20 %
6. Presentasi kasus individu 15%
7. Ujian akhir stase (Komprehensif) 15%
8. Pendidikan Kesehatan : KRR 10%
17
STANDAR SPMI Revisi
Halaman
I. Ketentuan-ketentuan Khusus:
1. Mahasiswa harus memenuhi semua penilaian hasil pembelajaran
2. Apabila belum terpenuhi pada waktu yang telah ditentukan maka mahasiswa
harus mencapai target tersebut di luar waktu praktek tanpa menghitung jam
praktek
3. Mahasiswa setiap praktek selalu membawa buku panduan, log book, peralatan
nursing kit dan menyiapkan format penilaian hasil pembelajaran.
J. Pencapaian Target
a. Individu
1. Mengelola kasus antenatal : 1 kasus normal/beresiko
2. Mengelola kasus intra natal : 1 kasus Resume (Partograf)
3. Mengelola kasus BBL : 1 kasus
4. Mengelola kasus ibu PP : 1 kasus
5. Mengelola kasus gangguan :
sistem reproduks : 1 kasus di presentasikan
b. Kelompok : Melakukan pendidikan kesehatan ”Kesehatan Reproduksi

Remaja” di masyarakat (Sekolah/Pesantren)
K. Kriteria penilaian
Penilaian akan dilakukan oleh pembimbing dengan menggunakan kriteria sebagai
berikut :
Nilai Lambang Nilai Mutu Nilai absolut
A 4 80,00 - 100
AB 3,5 75,00 - 79,99
B 3 70,00 - 74,99
BC 2,5 65,00 - 69,99
C 2 60,00 - 64,99
CD 1,5 50,00 - 59,99
D 1 40,00 - 49,99
E 0 0
18
STANDAR SPMI Revisi
Halaman
Daftar Referensi:
1. Bagian Ilmu Kebidanan dan Kandungan FK UNPAD Bandung, (2005),
Obstetri Fisiologi. FK UNPAD Bandun
2. Bobak, and Jansen, (2010), Maternity and Gynecological Care, CV. Mosby
Company. St. Louis, Baltimore, Toronto
3. Bobak, Lowdermilk, dan Jensen. (2005). Asuhan Keperawatan Maternal.
Alih Bahasa: Ni Luh Gede Yasmin Asih. EGC: Jakarta
4. Doenges, (1998), Maternal New Born: Guidelines for Clien Care, , F.A.
Davis, Philadelphia
5. Ladewig, P.W., Marcia L London, dan Sally B Old. (2006). Buku Saku
Asuhan Keperawatan Ibu-Bayi Baru Lahir. Alih Bahasa: Salmiyatun. EGC:
Jakarta
6. Laurie, N. Sherwen, Mary Ann Scolovena, (2000), Maternal Nursing Care
of Child Bearing Family, CV. Mosby Company, St. Louis, Baltimore,
Toronto
7. Wheeler, L. (2004). Buku saku Perawatan Pranatal & Pascapartum. Alih
Bahasa: Endah P. EGC: Jakarta
8. Green & Wilkinson, (2015). Rencana Asuhan Keperawatan Maternal dan
Bayi Baru Lahir. EGC.
19
STANDAR SPMI Revisi
Halaman
Sistematika Penyusunan Laporan resume  dibuat ringkasan maks 2 halaman

a. Pengkajian focus (deskripsi data yang muncul dari form pengkajian yang
digunakan)
b. Diagnosa keperawatan (jika di ruangan sdh ada, mengacu sesuai SDKI)
c. intervensi (NOC – NIC)
d. Implementasi
e. Evaluasi
Contoh Resume Askep:
“Asuhan Keperawatan Pada Ny X dengan postpartum seksio sesarea indikasi

PEB”
a. Pengkajian
1) Biodata,
2) Keluhan utama
Apa yang dirasakan oleh klien pada saat perawat melakukan pengkajian
saat ini
3) Riwayat penyakit sekarang
Sejak tiga hari yang lalu pasien mengeluh nyeri kepala, keluhan hilang
setelah istirahat. Kemudian pasien periksa ke Puskesmas sesuai dengan
jadual kunjungan ANC. Saat diperiksa didapatkan data : G2P1A0 Hamil 37
minggu, TD : 150/110 mmHg, Nadi : 84 x/mnt. RR : 20 x/mnt. Suhu : 37’C.
DJJ : 150 x/mnt. Hasil USG menunjukkan air ketuban mulai berkurang.
Kemudian pasien dirujuk ke RS. Oleh dokter di RS pasien di program untuk
dilakukan seksio. Lahir bayi dengan BBL : 3200 gram, PB : 52 cm. Apgar
score ; 8-8-9. Saat ini ibu dirawat di ruang nifas dengan kondisi masih lemah,
terpasang infus dan MgSO4 20% , 20 tetes/mnt.
4) Data focus
DS:
DO: TD , TFU , Payudara (ASI, areola, nipple), lochea, luka SC dsb
b. Diagnosa keperawatan
Masalah keperawatan yang ditemukan dari data fokus
c. Perencanaan
Sesuai masalah keperawatan yang muncul , NOC, NIC
d. Implementasi
Tindakan yang dilaksanakan perawat untuk mengatasi diagnosa saat interaksi
tsb
20
STANDAR SPMI Revisi
Halaman
e. Evaluasi (selama minimal 1 shift jaga)

S=
O=
A=
P=
4. Sistematika Penyusunan Laporan Seminar Individu

a. Pendahuluan
1. Latar Belakang
2. Tujuan
3. Ruang Lingkup
4. Sistematika Penulisan
b. Konsep Teori
1) Pengertian/definisi
2) Anatomi dan fisiologi
3) Etiologi
4) Tanda dan gejala
5) Konsep asuhan keperawatan (Pengkajian, Diagnosa keperawatan,
intervensi)
6) Sumber Pustaka
c. Resume kasus kelolaan
1) Pengkajian
2) Diagnosa keperawatan
3) intervensi -- matriks
4) Implementasi -- matriks
5) Evaluasi
d. Pembahasan
e. Penutup
21
STANDAR SPMI Revisi
Halaman
Penjelasan Metode Pembelajaran
1. Tutorial Klinik
Metode tutorial klinik terdiri dari 3 tahap (2 pertemuan), yaitu:
Tahap 1. Mahasiswa mendapatkan gambaran kasus melalui identifikasi atau observasi

permasalahan/keluhan/gejala pada pasien secara langsung, kemudian
mendiskusikan kenapa bisa terjadi tanda dangejala tersebut. Mengexplore
referensi-referensi yang terkait
Tahap 2. Memaparkan bersama kelompok dengan meggunakan witheboard atau

lembar balik dengan matrik 7 jump.
Tahap 3. Presentasi, mahasiswa diharuskan membawa referensi. Setelah itu kegiatan

berkelompok, membahas masalah dengan Bed Side Teaching.
Ada 7 langkah (7 jump): contoh
Problem Hypotesis Mechanism More Info Don’t Know Learning Problem

Issues Solving
Data ps Perkiraan Tentukan Data tambahan Melihat Dibahas Diputuskan:

sementara bahas yg kalau maslaah proses ke justifikasi dx Nyeri
masalah yg mana dulu. itu tjd belakang. pemberian
ada (belum Pertanyaan yg tindakan NOC
Dx) 1. Pathway m/hasil lab, tidak tahu.
terjadinya EKG NIC
masalah itu Kenapa ps ini
bgmn diberikan
(m/Nyeri) analgetik?
Catatan: tahap 1 dan 2 di laksanakan pada pertemuan pertama, tahap 3 pada pertemuan
berikutnya.
22
STANDAR SPMI Revisi
Halaman
2. DOPS (Directly Observed Procedural Skill)

Mahasiswa kontrak dengan salah satu pembimbing untuk melakukan prosedur
tindakan keperawatan dari daftar target ketrampilan dasar dalam mata kuliah ini.
Untuk alat yang dipersiapkan bisa dari ruangan tepat praktik atau mahasiswa
meminjam alat dari laboratorium Keperawatan Unimus pada hari sebelumnya.
3. Collaborative Based Learning

Dengan menggunakan scenario/beberapa kasus berbeda yang ada, mahasiswa
berkelompok (kebutuhan kelompok menyesuakan jumlah kasus yang akan
didiskusikan) menyelesaikan tahap pengkajian, diagnose keperawatan, intervensi,
implementasi dan evaluasi. Kemudian masing-masing kelompok mempresentasikan
dan dinilai oleh peer review.
23
STANDAR SPMI Revisi
Halaman
Lampiran-lampiran
PENGKAJIAN ANTENATAL
Nama Klien : …………… Nama Mahasiswa : ………………..

Alamat : ……………….. Tanggal Pengkajian : ……………..
Umur : ……………….. Status obstetri : G…P…A….
Pekerjaan : ……………….. HPHT : ………………..
Agama : ……………….. Suku Bangsa : ……………….
A. Keluhan utama :
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………….
B. Riwayat Kesehatan Sekarang:
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………….
C. Riwayat Kesehatan Dahulu
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………….
D. Riwayat Kesehatan keluarga

…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………….
E. Persepsi dan harapan klien sehubungan dengan kehamilan

1. Mengapa ibu datang ke klinik ?
……………………………………………………............................................
2. Apakah kehamilan ini menimbulkan perubahan terhadap kehidupan sehari-hari
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………
3. Harapan apa yang ibu inginkan selama masa hamil ?

……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………
4. Ibu tinggal dengan siapa ?

……………………………………………………………………………………
24
STANDAR SPMI Revisi
Halaman
5. Siapa orang yang terpenting bagi ibu ?

……………………………………………………………..........................
6. Dengan kunjungan ibu ke klinik, dampak apa yang terjadi dalam keluarga ?
……………………………………………………………………………………
7. Apakah suami (orang terdekat) mau menemani untuk datang ke klinik ?

……………………………………………………………………………………
8. Rencana melahirkan dimana ?

……………………………………………………………………………………
9. Apakah ibu merencanakan untuk menyusui bayinya ?
……………………………………………………………………………………
10. Apakah ibu sudah diimunisasi ? Kapan ? Apa jenisnya ?

……………………………………………………………………………………
11. Apakah ibu memelihara kucing ? Siapa yang membersihkan kotoran kucingnya ?
……………………………………………………………………………………
F. Kebutuhan dasar Khusus

1. Kenyamanan istirahat tidur
a. Ketidaknyamanan
(1) Apakah terjadi gangguan kenyamanan selama hamil?
(i) Ya……………… tidak………………
(ii) Jelaskan …………………….
(2) Apakah yang telah ibu lakukan untuk mengatasi ketidaknyamanan
………………………………….
(3) Apakah hilang dengan pengobatan? ……………….
(4) Apa yang ibu inginkan dari perawat untuk menghilangkan rasa tidak
nyaman tersebut? …………
b. Istirahat dan tidur
(1) Bagaimana kebiasaan tidur ibu sebelum hamil? Jelaskan waktu, lama,
posisi ?
(2) Adakah gangguan istirahat tidur selama hamil?
(i) Bila ya jelaskan …………………………………….
(ii) Apa yang telah ibu lakukan pada masa lalu untuk mendapatkan
istirahat tidur yang cukup?
………………………………………………………
(3) Bagaimana cara ibu memenuhi kebutuhan istirahat saat beraktivitas/
bekerja? ………………………………………
c. Hygiene prenatal
(1) Bagaimana kebiasaan ibu dalam memenuhi kebersihan diri: mandi, gosok
gigi, kuku, payudara, vagina?Jelaskan ………………………
25
STANDAR SPMI Revisi
Halaman
(2) Apakah ada bahan kimia atau sejenisnya yang digunakan untuk
perawatan kebersihan vagina?………………………………..
(3) Bagaimana cara ibu membersihkan daerah perineal setelah
BAB?…………………………………………
2. Keselamatan
a. Pergerakkan
(1) Adakah kesulitan rentang pergerakan ?
(a) Ya…………………
(b) Tidak ………………………………………………
(c) jelaskan ………………………………………………………
(d) Bagaimana mengatasinya ……………………………………
b. Penglihatan
(1) Adakah gangguan penglihatan ? Ya ………tidak ………
(2) Berapa jauh gangguan tersebut ? ………………………
(3) Bagaimana mengatasinya ? ……………………………..
c. Pendengaaran
(1) Adakah gangguan pendengaran ? Ya ………idak ………
(i) Bila ya , jelaskan……………………………………
(2) Apakah menggunakan alat bantu dengar ?
(a) Ya ………….Tidak ………………………………
d. Cairan
(1) Apakah ada perbedaan jumlah cairan yang diminum selama hamil ?
………………………………………….
(2) Minuman apa yang disukai ? …………………………………………….
(3) Minuman apa yang tidak disukai ? ………………………………………
(4) Apakah ibu mempunyai kebiasaan minum kopi / soda / minuman keras ?
Jika ya berapa banyak …………………………………………
(5) Adakah pengeluaran keringat yang berlebihan? Bila ada, kapan dan
bagaimana cara mengatasinya
(a) ………………………………
3. Nutrisi
a. Adakah keluhan : mual, muntah. Bila ya, kapan, frekuensi, dan bagaimana
cara mengatasinya?………………………………………
b. Apakah kehamilan menimbulkan perubahan pada cara makan ibu? Bila ya,
jelaskan ………………………………….
c. Makanan yang disukai ibu?………………………………………………….
d. Apakah ada makanan pantangan untuk ibu?Bila ya, jelaskan
…………………………………………………
Makanan yang bagaimanakah yang penting untuk ibu?
……………………………………………………………
26
STANDAR SPMI Revisi
Halaman
e. Bagaimana cara ibu mendapatkannya?

………………………………………………………………
f. Apakah ibu melakukan diit khusus? Bila ya, jelaskan

………………………………………………………………
g. Apakah ada masalah dengan diit tersebut? Bila ya, jelaskan

………………………………………………………………
h. Pemenuhan nutrisi sehari-hari: Contoh menu dalam 24 jam

Pagi:………………………………………………………
Siang………………………………………………………
Sore………………………………………………………
Makanan selingan diantara waktu makan: …………………………..
i. Apakah ibu mengkonsumsi makanan tambahan (food supllement)?

Bila ya, jelaskan (jenis, jumlah)…………………………
j. Siapa pengambil keputusan dalam pemenuhan kebutuhan makanan
sehari-hari? ………………………………………
4. Gaya Hidup
a. Apakah ibu mempunyai kebiasaan merokok ? Jika ya berapa banyak dalam
sehari ?
b. Apakah ibu mempunyai kebiasaan makan makanan cepat saji (junk food)?
c. Apakah ibu mempunyai kebiasaan melakukan exercise (olah raga ) ? Jika ya,
berapa kali dalam 1 minggu ............... ?
5. Eliminasi
a. BAB
(1) Adakah keluhan dalam BAB? Bila ada, apa dan bagaimana cara
mengatasinya?……………………………………………………………
(2) Kebiasaan BAB sebelum dan saat hamil ………………………………
(3) Adakah kebiasaan menggunakan pencahar? Bila ya, jelaskan jenis dan
frekuensi penggunaan!
b. BAK
(1) Adakah keluhan dalam BAK? Bila ada, apa dan bagaimana cara
mengatasinya?
(2) Kebiasaan BAK sebelum dan saat hamil ………………………………
6. Oksigenasi
a. Adakah keluhan sesak nafas?Bila ya, kapan dan bagaimana cara
mengatasinya?……………………………………………………
27
STANDAR SPMI Revisi
Halaman
7. Seksualitas
a. Bagaimana persepsi ibu tentang kebutuhan seksual dalam kehamilan?
………………………………………………………………
b. Bagaimana cara ibu memenuhi kebutuhan seksual?
(1) ………………………………………………………………
c. Apakah kehamilan ini menyebabkan perubahan hubungan seksual dengan
suami? Bila ya, jelaskan ……………………………………………
G. Riwayat Obstetri
Keha Ggn Cara Masalah Penolong Masalah Masalah Keadaan
milan kehami persali persalinan persalinan nifas bayi anak
ke lan nan
H. Riwayat Menstruasi
1. Menarche usia ………………………..
2. Siklus menstruasi ………hari, lama menstruasi ……………….
3. Adakah keluhan nyeri haid , jika ya bagaimana cara mengatasinya …………….
4. Banyaknya………………………………………………………
I. Keluarga Berencana
1. Berapa jumlah anak yang direncanakan?………………………………………….
2. Jenis kontrasepsi apa yang pernah digunakan?
………………………………………………………………….
3. Adakah gangguan/ masalah dengan kontrasepsi tersebut? Bila ada bagaimana

cara mengatasinya?
………………………………………………………………….
4. Jenis kontrasepsi yang direncanakan setelah persalinan sekarang?
………………………………………………………………….
28
STANDAR SPMI Revisi
Halaman
J. Pemeriksaan Fisik (head to toe)

1. Antropometri :
a. TB : ………..............................................
b. BB sebelum hamil : ……………………………………….
c. BB saat ini : ………………………………………..
d. Lingkar lengan : ……………………………………….
2. Tanda Vital : …………………………………………
3. Keadaan Umum : …………………………………………
4. Kulit, kuku : …………………………………………
5. Kepala : …………………………………………
6. Leher : ………………………………………….
7. Thorak : …………………………………………
8. Jantung : ………………………………………….
9. Paru : ………………………………………….
10. Mammae :…………………………………………
11. Abdomen : …………………………………………
12. Perianal : …………………………………………
13. Ekstremitas : …………………………………………
K. Pemeriksaan Penunjang
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
L. Pengkajian Psikososial
1. Bagaimana penerimaan ibu terhadap kehamilan ?
2. Bagaimana dukungan keluarga terhadap kehamilan ?
3. Apa upaya dalam meningkatkan ikatan antara ibu, ayah, sibling dengan bayi ?
4. Bagaimana upaya keluarga dalam menyiapkan kebutuhan terhadap kehamilan
dan persalinan ?
M. Kesimpulan
…………………………………………………………………………………………
29
STANDAR SPMI Revisi
Halaman
PENGKAJIAN INTRANATAL
Nama Mahasiswa : ……………… NIM : …………………

Tempat Praktek : ……………… Tanggal: …………Jam ……..
A. Identitas Klien :
1. Nama : ……………………..
2. umur : ……………………..
3. Alamat : ……………………..
4. Agama : ……………………..
5. Suku bangsa : ……………………..
6. Status Perkawinan : ……………………..
7. Pekerjaan : ……………………..
8. Pendidikan : ……………………..
9. Status obstetri : G…P…A…
Penanggung Jawab
1. Nama : ……………………..
2. Hubungan dengan klien : ……………………..
3. Pekerjaan : ……………………..
4. Alamat : ……………………..
B. Keluhan Utama
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………
C. Riwayat Persalinan Sekarang
1. Mulai tanda-tanda persalinan.
a. kontraksi (kapan, lama, frekwensi, kekuatan)
b. pengeluaran darah lendir pervaginam (jumlah, warna, konsistensi)
c. cairan ketuban (warna, bau, jumlah)
2. Pemeriksaan Fisik:
a. Keadaan umum : ……………………………….
b. Tanda vital : ……………………………….
c. Kontraksi (lama, frekuensi, kekuatan): ……………………………….
d. Pemeriksaan leopold : ……………………………….
30
STANDAR SPMI Revisi
Halaman
e. Pemeriksaan DJJ : ……………………………….

f. Periksa dalam pertama kali : jam………
(1) hasil : pembukaan serviks ……cm
(2) presentasi ……………………
(3) kondisi amnion……………….
(4) lainnya,……………………….
D. Kebutuhan dasar khusus:

1. Oksigenasi
Adakah keluhan sesak nafas? Bila ada, upaya untuk mengatasinya ………….
2. Nutrisi
Asupan makanan: terakhir makan jam…….., jumlah …………..
Keluhan :…………………
Keinginan untuk makan ................................ Bila tidak mau makan,
alasannya……..…………….
3. Cairan
Asupan cairan : jenis, jumlah, …………….
Kemampuan untuk minum : ……………………………….
Keinginan untuk minum: ……………………………….
Adakah perdarahan pervaginam? bila ada, bagaimana karakteristiknya?
4. Eliminasi
BAB terakhir : jam …….……..
BAK terakhir : jam ……………
Keinginan untuk BAK/ BAB : ……………………………….
Adakah penggunaan pencahar/ laxativ? Bila ada, kapan diberikan?
5. Kenyamanan
Adakah keluhan nyeri? bila ada, jelaskan karakteristik dan bagaimana
mengatasinya?
Bila muncul his, apa yang dilakukan?
6. Pengetahuan
Apa yang ibu ketahui tentang tehnik meneran?
Apa yang ibu ketahui tentang posisi persalinan?
E. Riwayat Kesehataan
1. HPHT :…………………..
2. HPL :…………………..
31
STANDAR SPMI Revisi
Halaman
3. Persalinan lalu:
Anak ke Jenis kelamin Cara lahir BB lahir Keadaan Umur
4. Kunjungan antenatal: frekuensi, dimana?

5. Masalah pada kehamilan sekarang : …………………………….
6. Masalah kehamilan sebelumnya : …………………………….
7. Apakah mengikuti kelas prenatal?
8. Persiapan persalinan yang sudah dilakukan: ……………………….
9. Masalah dalam persalinan yang lalu : ………………………….
10. Penyakit yang diderita ibu : ………………………….
11. Penggunaan obat-obatan selama kehamilan:
…………………………………………
12. Alergi : ………………………….
13. Konsumsi alkohol/ rokok/ zat adiktif/ zat kimia lainnya
…………………………………………………………………..
14. Adakah penggunaan pemacu persalinan? bila ada, jelaskan!
15. Persepsi ibu dan keluarga tentang persalinan: ………………………………
16. Bantuan yang diinginkan ibu dari keluarga pada saat persalinan :
……………………………. …………………………….
17. Riwayat kesehatan keluarga
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
G. VI. Pemantauan perkembangan persalinan (Partograf)
……………………………………………………………………..
………………………………………………………………………
32
STANDAR SPMI Revisi
Halaman
PENGKAJIAN POST NATAL
Nama Mahasiswa : ……………Tanggal: ……………Jam …………..

Ruangan / RS : ………………………………
I. Identitas Klien
Nama : …………………………….
Umur : …………………………….
Pekerjaan : …………………………….
Status Obstetrik : …………………………….
ANAK TIPE BB KEADAAN KOMPLIKASI UMUR

KE PER- LAHIR BAYI WAKTU NIFAS
SALINAN LAHIR
II. Keluhan Utama

………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
33
STANDAR SPMI Revisi
Halaman
III. Riwayat Kesehatan Sekarang

………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
IV. Riwayat Kehamilan
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
V. Riwayat Menstruasi
Menarche umur:………………………………………………………….
Siklus Menstruasi : ……………………………………………………….
Lama Menstruasi :………………………………………………………
Adakah gangguan dalam menstruasi Jika ada bagaimana cara mengatasinya ?
…………………………………………………………..
VI. Riwayat KB
Jenis KB :
Lama KB :
Adakah keluhan ? Jika ada bagaimana cara mengatasinya ?
VII. Pemeriksaan Fisik (head to toe)
1. Tanda Vital :……………………………………………
2. Keadaan Umum :……………………………………………
3. Kulit, kuku :……………………………………………
4. Kepala leher :……………………………………………
5. Thorak , payudara : …………………………………………
6. Abdomen; linea nigra, tinggi fundus uteri, kekuatan kontraksi, diastasis rectus
abdominis :…….....................
7. Perianal : …………………………………………………
a. Kebersihan , keutuhan
b. Tanda REEDA
c. Lochea :
- Jumlah
- Warna
- Jenis Lochea
34
STANDAR SPMI Revisi
Halaman
d. Hemorhoid
8. Ekstremitas
a. Varises
b. Tanda Homan
VIII. Pengkajian Kebutuhan Khusus

1. Oksigenasi
adakah keluhan sesak nafas, pusing setelah beraktivitas
2. Nutrisi
Asupan makanan ibu : jenis, jumlah
Nafsu makan : ……………………
Bila tidak nafsu makan, alasannya………………….
Adakah makanan pantangan? Bila ada jelaskan!
3. Cairan
Asupan cairan : jenis, jumlah
Adakah pembatasan asupan cairan? bila ada alasannya ………………………..
4. Eliminasi
Adakah keluhan keringat berlebihan?Bila ada, upaya mengatasinya?
BAK pertama setelah persalinan : jam……..
Adakah keluhan BAK? bila ada jelaskan!
BAB pertama setelah persalinan : jam ………
Adakah keluhan BAB? bila ada jelaskan!
5. Kenyamanan
IX. Pemeriksaan Fisik Bayi (Head to Toe)
Pemeriksaan Penunjang
35
STANDAR SPMI Revisi
Halaman
PENGKAJIAN BAYI BARU LAHIR
Nama Mahasiswa : ……………. Tanggal: ……………Jam …………..

Ruangan / RS : ………………………………
Nama Ayah / Ibu :
Alamat :
RIWAYAT KELAHIRAN
NO TH L/ BB KEADAAN KOMP. JENIS TEMPAT KET

LH P LR BAYI PERSALI LAHIR
NAN
1
2
3
dst
Status Gravida Ibu : G …….P………A…….

Riwayat Persalinan
BB/TB Ibu : kg/ cm
Persalinan di :
Jenis persalinan :
Komplikasi Persalinan :
Lamanya pecahnya ketuban :
Proses persalinan : Kala I : jam Kala II : jam
Keadaan bayi saat lahir :
Lahir tanggal : jam Jenis Kelamin :
36
STANDAR SPMI Revisi
Halaman
Bayi tunggal / gemeli

BB Lahir / PB : gram cm
Nilai APGAR :
Plasenta
1. Berat
2. Kotiledon
3. Ukuran
4. Kelainan
5. Insersi tali pusat
Tali pusat
1. Panjang
2. Pembuluh darah
3. Kelainan
Pemeriksaan Fisik Bayi
Umur : hari : Jam :
Suhu Badan : Genetalia

Berat badan : Laki-laki ; testis
Panjang Badan : Perempuan ; labio
Lingkar Kepala : anus
Lingkar Dada : Mekonium
Lingkar perut
Kepala dan leher : Ekstremitas
Bentuk : Jari tangan
Komplikasi : : Jari kaki
Molding : Pergerakan
Caput : Garis telapak tangan/kaki
37
STANDAR SPMI Revisi
Halaman
Cephal hematoma
Ubun-ubun / Sutura : Status Neurologi
Mata : Reflek
Telinga : Tendon
Mulut : Morro
Hidung : Rooting
Leher : Sucking
Dada Babinski
Jantung dan Paru : Menggenggam
Bunyi nafas : ………… Menangis
RR : Berjalan
Denyut jantung X/menit Tonus Leher
Kelainan :
Punggung X/menit
Keadaan punggung :…………
Fleksibilitas tulang punggung
Kelainan :
Abdomen :
Bising usus :
Kontur :
Kelainan :
Kulit :
Vernik caseosa
Lanugo :
:
Nutrisi
1. ASI / PASI
2. Kemampuan minum………………………………………………
38
STANDAR SPMI Revisi
Halaman
Eliminasi
1. BAB pertama : tanggal ………. jam ………..
2. BAK pertama : tanggal ………. jam ………..
Data lain:
Laboratorium
………………………………………………………………………………………………
Pemeriksaan Penunjang
………………………………………………………………………………………………
Kesimpulan:
………………………………………………………………………………………………
39
STANDAR SPMI Revisi
Halaman
PENGKAJIAN GYNEKOLOGI
Tanggal Pengkajian :
Nama Klien : …………… Nama Mahasiswa : ………………..

Alamat : ……………….. Status Marital : ……………..
Umur : ……………….. Status obstetri : G…P…A….
Pekerjaan : ……………….. HPHT : ………………..
Agama : ……………….. Suku Bangsa : ……………….
H. Keluhan utama :
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………….
I. Riwayat Penyakit Sekarang:
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………….
J. Riwayat Penyakit Dahulu
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………….
K. Riwayat Penyakit keluarga

…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………….
L. Riwayati Menstruasi
a. Umur Menarche :
b. Siklus Haid :
c. Lama Haid :
d. Jumlah darah Haid :
e. HPHT :
f. HPL :
g. Dismenorhea
h. Spotting
i. Menorrhagia
j. Metrorhagia
40
STANDAR SPMI Revisi
Halaman
M. Riwayat Perkawinan
a. Lama menikah :
b. Pernikahan ke :
c. Usia pertama menikah :
N. Riwayat Obstetri
Jenis
Jenis
Tahun Partus/ Tempat Umur Jenis Persalinan Keadaan
No Penyulit Kelamin
Abortus Partus Hamil Persalinan Penolong Anak
/BBL
Persalinan
N. Keluarga Berencana
a. Metode KB terakhir yang digunakan :
b. Lama penggunaan :
c. Keluhan/komplikasi :
d. Rencana metode KB yang diinginkan :
O. Riwayat Ginekologi
Infertlititas
Kasus perkosaan
Kanker kandungan
Polip serviks
PMS : sebutkan
Mioma Uteri
Servisitis Kronis
Infeksi Virus
Endometritis
P. Pemeriksaan Fisik (head to toe)

1. Antropometri :
a. TB : ………..............................................
b. BB sebelum hamil : ……………………………………….
c. BB saat ini : ………………………………………..
d. Lingkar lengan : ……………………………………….
2. Tanda Vital : …………………………………………
3. Keadaan Umum : …………………………………………
41
STANDAR SPMI Revisi
Halaman
4. Kulit, kuku : …………………………………………

5. Kepala : …………………………………………
6. Leher : ………………………………………….
7. Thorak : …………………………………………
8. Jantung : ………………………………………….
9. Paru : ………………………………………….
10. Mammae :…………………………………………
11. Abdomen : …………………………………………
12. Perianal : …………………………………………
13. Ekstremitas : …………………………………………
Q. Pemeriksaan Penunjang (Laboratorium, Radiologi dll)

…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
R. Pemeriksaan Ginekologi
a. Abdomen :
b. Pengeluaran Pervaginam :
Lendir
Air ketuban
Darah
Lendir Darah
Lainnya :
c. Pemeriksaan Dalam (In spekulo) :
d. Lain-lain
S. Kesimpulan
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………….....................
42
STANDAR SPMI Revisi
Halaman
PENGKAJIAN KLINIK KELUARGA BERENCANA
Nama Mahasiswa :
Tanggal :
1. Initial Klien : Umur

2. Status perkawinan :
3. Jumlah anak :
TGL LAHIR/ KEADAAN

No TIPE PERSALINAN KET
UMUR SEKARANG
1
dst
1. Alasan datang ke klinik :

2. Yang mengajak :
3. Menstruasi terakhir :
4. Lama perkawinan :
5. Masalah untuk hamil :
6. Masalah dalam kehamilan :
7. Masalah setelah malahirkan :
a. Apakah sudah pernah memakai alat kontrasepsi sebelumnya ? jelaskan
b. Adakah masalah dengan menggunakan metode tersebut ?

8. Riwayat sosial :
a. Apakah ibu merokok jumlah
b. Apakah ibu minum alkohol jumlah
9. Riwayat kesehatan :
a. Adakah kesehatan lainnya
b. Adakah dalam pemecahannya
10. Pengetahuan klien
11. Dengan cara tersebut. Kemudian dijadikan sebagai dasar bantuan keperawatan.
12. Rangkuman meliputi :
13. Perumusan masalah :
14. Rencana tindakan : (gunakan lembar kertas tambahan)
43
STANDAR SPMI Revisi
Halaman
SATUAN ACARA PENGAJARAN
POKOK BAHASAN :
SUB POKOK BAHASAN :
WAKTU :
SASARAN :
TEMPAT :
1. TUJUAN INSTRUKSIONAL UMUM

2. TUJUAN INSTRUKSIONAL KHUSUS
3. KEGIATAN BELAJAR MENGAJAR
NO TAHAP WAKTU KEGIATAN MEDIA
1 Pembukaan
2 Pelaksanaan
3 Penutup
4. METODE
5. MEDIA
6. MATERI ( Out Line Materi )
7. EVALUASI
a. Standar persiapan : Alat, pengaturan tempat, kesiapan materi
b. Standar proses : Strategi PBM
c. Standar hasil : Tolak ukur pencapaian Pen. Kes pada sasaran
8. Buku sumber/Refferensi
44
STANDAR SPMI Revisi
Halaman
ANALISA DATA
Initial Klien : …… No CM: ……
Usia : …… Ruang: ……
Dx. Medis : …… Tanggal: ……
NO DATA MASALAH KEPERAWATAN
1 S : …..
O : …..
2 S : ……
O: ……
3 S : ………….
O : …………
45
STANDAR SPMI Revisi
Halaman
Nursing Care Plan
Initial Klien : …… No CM : ……
Usia : …… Ruang : ……
Dx. Medis : …… Tanggal: ……
NO DIAGNOSA TUJUAN & INTERVENSI RASIONAL

KEPERAWATAN KRITERIA HASIL
Catatan Keperawatan
Initial Klien : …… No CM : ……
Usia : …… Ruang : ……
Dx. Medis : …… Tanggal : ……
HARI / NO. Dx. TINDAKAN RESPON KLIEN PARAP

TANGGAL KEP KEPERAWATAN
S :
O :
S :
O :
Catatan : Apabila klien dikelola lebih dari satu hari maka pelaporan dilanjutkan
tiap hari untuk perkembangan per diagnosa
46
STANDAR SPMI Revisi
Halaman
Catatan Perkembangan
Hari / No. Diagnosa Evaluasi PARAP

Tanggal Keperawatan
S : …………………
O : …………………
A : …………………
P : …………………
S : …………………
O : …………………
A : …………………
P : …………………
47
STANDAR SPMI Revisi
Halaman
AKTIFITAS SEHARI-HARI
NAMA MAHASISWA/NIM: TANGGAL :
RUANGAN : RUMAH SAKIT :
WAKTU KEGIATAN KETERANGAN PARAF
Semarang, .......................................2019
Pembimbing
( ………………………….................. )
48
STANDAR SPMI Revisi
Halaman
INSTRUMEN PENILAIAN PENDOKUMENTASIAN LAPORAN
Nama Mahasiswa :
NIM
Skore
Komponen yang Dinilai Penilaian
1 2 3 4
A LAPORAN PENDAHULUAN (20%)
1. Kesesuaian Sistematika Penulisan
2. Kesesuaian LP dengan Masalah Klien.
3. Ketepatan rumusan patofiologi
4. Kebenaran rumusan patway
5. Kelengkapan diagnosa keperawatan
a. Ketepatan Rumusan Tujuan dan Kriteria Hasil
b. Ketepatan rumusan tindakan keperawatan dan rasionalnya.
8. Rujukan Daftar Pustaka Mutakhir.
Nilai A = Total Skore x 100 =................................

32
B LAPORAN RESUME KASUS (20%)

1. Kesesuaian Sistematika Penulisan
2. Ketepatan dan kelengkapan data fokus.
3. Ketepatan Analisa Data.
4. Ketepatan Rumusan Patway.
5. Ketepatan dan kesesuaian rumusan diagnosa kep dengan
kasus.
6. Ketepatan rumusan fokus intervensi rasionalnya
7. Ketepatan pendokumentasian catatan keperawatan.
8. Ketepatan analisa respon perkembangan.
Nilai A = Total Skore x 100 =.........................

3
C LAPORAN ASKEP KASUS KELOLAAN (60)

Kesesuaian Sistematika Penulisan
Kelengkapan
Pengkajian data dasar.
49
STANDAR SPMI Revisi
Halaman
Ketepatan identifikasi Data Fokus.

Ketepatan Analisa Data.
Ketepatan Rumusan Patway.
Ketepatan dan kesesuaian rumusan diagnosa keperawatan
dengan kasus.
Ketepatan penentuan Prioritas Diagnosa Keperawatan
Ketepatan rumusan tujuan dan kriteria hasil.
Ketepatan rumusan fokus intervensi dan rasionalnya.
Ketepatan pendokumentasian catatan keperawatan.
Ketepatan analisa respon perkembangan
Merumuskan rencana tindak lanjut.
TOTAL SKOR
NILAI C = TOTAL SKORE . X 100
48
Paraf dan Nama Penilai:
Keterangan:
1 = Kurang
2 = Cukup
3 = Baik
4 = Sangat Baik
Nilai Akhir = (Ax20%) + (Bx20%) + (C x 60%)
100
50
STANDAR SPMI Revisi
Halaman
INSTRUMEN PENILAIAN KEGIATAN PRE/POST CONFERENCE
Skore Penilaian
Komponen yang Dinilai 1 2 3 4
PERSIAPAN
1. Ketersediaan Laporan Pendahuluan.
2. Ketersediaan Kontrak Belajar
3. Mengindentifikasi masalah atau mengemukakan issu untuk
diskusi kelompok.
PARTISIPASI DALAM KEGIATAN
1. Memberikan perhatian dan aktif dalam kegiatan pre dan post
conference
2. Memberikan ide selama proses diskusi pre dan post conference
3. Mensintesa pengetahuan dan mengungkapkan pendekatan
berfikirkritis terhadap masalah yang dibahas dalam kelompok.
4. Menerima ide-ide orang lain.
5. Mengontrol emosi sendiri.
TOTAL SKORE
NILAI = Total Skore x 100%

32
Paraf dan Nama Pembimbing =……………….
51
STANDAR SPMI Revisi
Halaman
FORMAT PENILAIAN KINERJA KLINIK PRAKTEK PROFESI

MATERNITAS
Nama Mahasiswa :
Ruangan :
NO ASPEK YANG DINILAI RANGE NILAI KET

A. Komunikasi (15%)
1. Mampu membina sikap percaya dengan klien 0-7
2. Responsif/tanggap terhadap klien 0-4
3. Melakukan pendokumentasian dan 0-4
Pelaporan askep
B. Ketrampilan Dasar (55%)
1. Melakukan pengkajian (anamnesa dan 0-8
pemeriksaan fisik, studi dokumentasi)
2. Memberikan askep pada klien dan 0-15
Keluarga dengan baik
3. Melakukan tindakan pencegahan infeksi 0-10
4. Menciptakan kenyamanan dan keamanan 0-7
5. Menggunakan alat secara tepat guna 0-5
6. Bereaksi cepat dan tepat sesuai kondisi pasien 0-10
C. Perilaku Profesional (30%)
1. Bersikap sopan dan santun 0-4
2. Melakukan komunikasi pada klien dan 0-3
keluarga secara terapeutik
3. Mempertahankan sikap tanggung jawab & 0-5
tanggung gugat.
4. Mempertahankan etika keperawatan 0-4
5. Menghargai hak asasi dan keunikan klien. 0-4
6. Mampu bekerjasama dan berpartisipasi dalam 0-10
kegiatan ruangan
TOTAL
52
STANDAR SPMI Revisi
Halaman
FORMAT PENILAIAN UJIAN PRAKTEK KLINIK MAHASISWA

STASE KEPERAWATAN MATERNITAS
TANGGAL UJIAN : NAMA :
RUANG UJIAN : NIM :
KOMPONEN PENILAIAN BOBOT NILAIXBOBOT

1 2 3 4
A. ASPEK KETRAMPILAN KOGNITIF
1. Kemampuan menjawab pertanyaan. 3
2. Kemampuan memberikan argumentasi 3
3. Penguasaan konsep terkait. 3
4. Sikap percaya diri dan santun. 2
B. ANALISA DAN APLIKASI PROSES KEPRWT

1. Melakukan pengkajian. 6
2. Menganalisa data dan identifikasi diagnos keperawatan dngan 6
tepat
3. Menuliskan prioritas dengan tepat 6
4. Merumuskan perencanaan asuhan keperawatan secara tepat. 6
5. Mengevaluasi respon perkembangan pasien secara tepat. 6
6. Merumuskan rencana tindak lanjut asuhan keperawatan. 5
C. ASPEK MOTORIK/ PENGELOLAAN

1. Prosedur Tindakan Keperawatan
a. Persiapan alat
1) Tepat sesuai kebutuhan 3
2) Tanpa bantuan dalam persiapan alat 2
3) Memperhatikan prinsip steril dan aman 3
b. Persiapan tindakan
1) Menjelaskan tujuan tindakan 3
2) Menjelaskan langkah prosedur 3
3) Menyiapkan pasien dan lingkungan 3
c. Pelaksanaan prosedur
1) Strategi penempatan alat 3
2) Pelaksanaan sistematis 4
3) Menjaga prinsip steril/ bersih dan aman 4
4) Waktu pelaksaan efisien 2
5) Keberhasilan tindakan 2
6) Mengevaluasi respon 3
2. Pendidikan kesehatan
a. Persiapan
1) Satpel lengkap dan sistematis 2
2) Media sesuai dengan sasaran materi 3
53
STANDAR SPMI Revisi
Halaman
3) Mempersiapkan pasien/ kelg/ lingk. 3

4) Menguasai materi 4
b. Pelaksanaan
1) Mengulang kontrak 2
2) Menjelaskan tujuan 2
3) Kejelasan penyampaian materi 4
4) Ketepatan menggunakan media 3
5) Memotivasi keterlibatan pasien/ kelg 3
c. Evaluasi
1) Melakukan evaluasi 3
2) Hasil evaluasi sesuai tujuan 3
3) Penggunaan waktu efisien 3
D. ASPEK SIKAP
1. Membina hubungan saling percaya 3
2. Berespon pada pasien dan keluarga 3
3. Memperlihatkan sikap tanggung jawab dan bertanggung gugat 3
4. Bekerjasama dan berpartisipasi dalam kegiatan ruangan 3
5. Melaporkan kondisi pasien & pendokumentasian dg benar 3
TOTAL 100
Nilai = NILAI X BOBOT Semarang, ............................... 2019/2020
100 Penguji
Nilai akhir = .................
54
STANDAR SPMI Revisi
Halaman
PENILAIAN SEMINAR / PRESENTASI INDIVIDU
No Aspek yang dinilai Bobot Nilai Bobot

1 2 3 4 X Nilai
1. Penyaji mempersiapkan presentasi 10
dengan baik
2. Tujuan presentasi dikemukakan 10
(didefinisikan dengan jelas)
3. Penyaji menjelaskan kerangka 15
konsep/ informasi dengan jelas
4. Penyaji menyimpulkan konsep/ 10
informasi yang telah disampaikan
sebelum menyajikan konsep yang
baru
5. Penyaji mendorong untuk diskusi 10
dengan baik
6. Pembagian waktu diatur dengan 10
baik
7. Memakai media dan metode 10
presentasi digunakan dengan tepat
8. Isyu masalah selama presentasi 15
dianalisa secara tepat
9. Menghargai pendapat orang lain 10
dan mampu mengpntrol emosi
Jumlah 100
Nilai= NILAI X BOBOT

100
Nilai aikhir = .................
55
STANDAR SPMI Revisi
Halaman
TARGET PENILAIAN KOMPETENSI MAHASISWSA
PENCAPAIAN TARGET
NO KEGIATAN TARGET
Tgl PP Tgl PP Tgl PP Tgl PP Tgl PP
A. ANTENATAL
1 Pemeriksaan Fisik ibu hamil 5
2 Imunisasi ibu hamil 3
3 Breast care 3
4 Senam hamil 1
5 Pendidikan kesehatan
a. Gizi ibu hamil
b. Seksual pada ibu hamil 1
6 Asuhan keperawatan pada ibu 1
hamil normal/beresiko
Pendampingan/Kunjungan
7 rumah pada keluarga ibu 1
hamil risiko tinggi
B. INTRA NATAL
1 Manajemen nyeri persalinan 3
2 Menolong persalinan 1
3 Mengisi partograf 1
4 Memandikan bayi baru lahir 3
5 Perawatan tali pusat 3
6 Pijat bayi 3
C. POST NATAL 3
Pemeriksaan fisik ibu Post
1 natal 3
2 Breast care 3
3 Perawatan perineum 3
4 Asuhan keperawatan ibu nifas 1
normal
Asuhan keperawatan ibu nifas
5 post 1
tindakan SC
6 Asuhan keperawatan ibu nifas 1
dengan komplikasi (HELLP
Syndrom /
Hipertensi/Perdarahan/
infeksi, dll
7 Senam nifas 1
8 Pendidikan kesehatan
a. Gizi ibu menyusui 1
56
STANDAR SPMI Revisi
Halaman
b. Imunisasi Bayi 1
c. Cara menyusui yang benar 1
d. ASI eksklusif pada ibu
yang 1
bekerja
e. Cara memandikan bayi 1
f. Cara perawatan tali pusat di
rumah 1
g. Cara melakukan pijat bayi 1
h. Masalah dalam laktasi 1
D. REPRODUKSI
1 Memberikan pelayanan KB: 3
Pil dan suntik
2 Insersi alat kontrasepsi KB 1
Keterangan:
Tgl : Tanggal Pencapaian
target
PP : Paraf Pembimbing
Keterangan:
Tgl : Tanggal Pencapaian target
PP : Paraf Pembimbing
57
STANDAR SPMI Revisi
Halaman
FORM PENILAIAN BEDSIDE TEACHING ASSESSMENT
No KOMPONEN NILAI
A B C D NILAI
81-100 76-80 61-75 <60
1 Ketrampilan komunikasi teraupetik
a. Mengucapkan >90% item 80-89% 70-79% Semua
salam&memperkenalkan diri dilakukan item item tidak item tidak
b. Memfasilitasi pasien dengan dilakukan dilakukan dilakukan
menceritakan riwayat Adekuat dengan
kesehatannya tepat
c. Kemampuan menyampaikan
pertanyangan yang efektif dan
tepat untuk mendapatkan
informasi yang akurat dan
adekuat
d. Kemampuan menggunakan
yang mudah dipahami oleh
pasien dan menghindari medical
jorgan /negative statement
e. Kemampuan untuk memberikan
respon yang sesuai terhadap
reaksi verbal maupun non
verbal
2 Ketrampilan pemeriksaan fisik
a. Menjaga privacy pasien >90% item 80-89% 70-79% Semua item
b. Efisiensi dilakukan item item tidak tidak
c. Kelogisan dengan dilakukan dilakukan dilakukan
d. Kesesuaian pemeriksaan dengan Adekuat dengan
masalah kesehatan yang ada tepat
e. Kemampuan memberikan
penjelasan kepada pasien
(sensitif terhadap kenyamanan
pasien)
f. Kesopanan
3 Profesionalisme klinis/intervensi keperawatan
a. Menunjukkan sikap hormat >90% item 80-89% 70-79% Semua item
b. Kesensitifan terhadap penyakit dilakukan item item tidak tidak
/penderitaan klien dengan dilakukan dilakukan dilakukan
c. Empati Adekuat dengan
d. Membangun sikap percaya tepat
e. Kepercayaan diri
f. Perilaku yang menunjukkan
nilai – nilai islam
58
STANDAR SPMI Revisi
Halaman
g. Kemampuan melihat kerangka

kerja yang legal di tempat itu
h. Kemampuan melihat
keterbatasan
4 Putusan klinis/intervensi keperawatan
a. Kemampuan membuat >90% item 80-89% 70-79% Semua item
diagnosis yang tepat dan dilakukan item item tidak tidak
membuat yang sesuai dengan dilakukan dilakukan dilakukan
b. Kemampuan menentukan order Adekuat dengan
atau pemeriksaan diagnosis tepat
yang diperlukan
c. Kemampuan
mempertimbangkan keuntungan
dan resiko
5 Kemampuan pengumpulan dan interpretasi data
a. Kemampuan menggali data >90% item 80-89% 70-79% Semua item
subyektif sesuai masalah yang dilakukan item item tidak tidak
dihadapi pasien dengan dilakukan dilakukan dilakukan
b. Kemampuan menentukan data Adekuat dengan
obyektif sesuai masalah yang tepat
dihadapi pasien
c. Kemampuan
menginterpretasikan dan
memutuskan masalah sesusai
yang dihadapi pasien
6 Organisasi /efisiensi
a. Struktur dan keruntutan >90% item 80-89% 70-79% Semua item
tindakan dilakukan item item tidak tidak
b. Keefektifan waktu dan tindakan dengan dilakukan dilakukan dilakukan
c. Keefektifan alat Adekuat dengan
d. Keefektifan tempat tepat
7 Kompetensi klinis keperawatan secara umum
a. Kemampuan >90% item 80-89% 70-79% Semua item
mendemonstrasikan dilakukan item item tidak tidak
kemampuan putusan klinis yang dengan dilakukan dilakukan dilakukan
memuaskan Adekuat dengan
b. Kemampuan mensintesis tepat
c. Kemampuan merawat
d. Efektifitas
e. Efisiensi
f. Penggunaan alat yang sesuai
g. Keseimbangan antara manfaat
dan resiko
h. Kesadaran akan keterbatasan
diri
59
STANDAR SPMI Revisi
Halaman
FORM PENILAIAN BEDSIDE TEACHING ASSESSMENT
No KOMPONEN NILAI
NILAI
A B C D
81-100 76-80 61-75 <60
1 Ketrampilan komunikasi
teraupetik
f. Mengucapkan >90% item 80-89% 70-79% Semua
salam&memperkenalkan diri dilakukan item item tidak item tidak
g. Memfasilitasi pasien dengan dilakukan dilakukan dilakukan
menceritakan riwayat Adekuat dengan
kesehatannya tepat
h. Kemampuan menyampaikan
pertanyangan yang efektif dan
tepat untuk mendapatkan
informasi yang akurat dan adekuat
i. Kemampuan menggunakan yang
mudah dipahami oleh pasien dan
menghindari medical jorgan
/negative statement
j. Kemampuan untuk memberikan
respon yang sesuai terhadap
reaksi verbal maupun non verbal
2 Ketrampilan pemeriksaan fisik
g. Menjaga privacy pasien >90% 80-89% 70-79% Semua
h. Efisiensi item item item item tidak
i. Kelogisan dilakukan dilakukan tidak dilakukan
j. Kesesuaian pemeriksaan dengan dengan dengan dilakukan
masalah kesehatan yang ada Adekuat tepat
k. Kemampuan memberikan
penjelasan kepada pasien
(sensitif terhadap kenyamanan
pasien)
l. Kesopanan
3 Profesionalisme klinis/intervensi
keperawatan
i. Menunjukkan sikap hormat >90% 80-89% 70-79% Semua
j. Kesensitifan terhadap penyakit item item item item tidak
/penderitaan klien dilakukan dilakukan tidak dilakukan
k. Empati dengan dengan dilakukan
l. Membangun sikap percaya Adekuat tepat
m. Kepercayaan diri
n. Perilaku yang menunjukkan nilai
– nilai islam
60
STANDAR SPMI Revisi
Halaman
o. Kemampuan melihat kerangka

kerja yang legal di tempat itu
p. Kemampuan melihat keterbatasan
4 Putusan klinis/intervensi
keperawatan
d. Kemampuan membuat diagnosis >90% 80-89% 70-79% Semua
yang tepat dan membuat yang item item item item tidak
sesuai dilakukan dilakukan tidak dilakukan
e. Kemampuan menentukan order dengan dengan dilakukan
atau pemeriksaan diagnosis yang Adekuat tepat
diperlukan
f. Kemampuan mempertimbangkan
keuntungan dan resiko
5 Kemampuan pengumpulan dan
interpretasi data
i. Kemampuan menggali data >90% 80-89% 70-79% Semua
subyektif sesuai masalah yang item item item item tidak
dihadapi pasien dilakukan dilakukan tidak dilakukan
j. Kemampuan menentukan data dengan dengan dilakukan
obyektif sesuai masalah yang Adekuat tepat
dihadapi pasien
k. Kemampuan
menginterpretasikan dan
memutuskan masalah sesusai
yang dihadapi pasien
6 Organisasi /efisiensi
d. Struktur dan keruntutan tindakan >90% 80-89% 70-79% Semua
e. Keefektifan waktu dan tindakan item item item item tidak
f. Keefektifan alat dilakukan dilakukan tidak dilakukan
l. Keefektifan tempat dengan dengan dilakukan
Adekuat tepat
7 Kompetensi klinis keperawatan
secara umum
a. Kemampuan mendemonstrasikan >90% 80-89% 70-79% Semua
kemampuan putusan klinis yang item item item item tidak
memuaskan dilakukan dilakukan tidak dilakukan
b. Kemampuan mensintesis dengan dengan dilakukan
c. Kemampuan merawat Adekuat tepat
d. Efektifitas
e. Efisiensi
f. Penggunaan alat yang sesuai
g. Keseimbangan antara manfaat
dan resiko
h. Kesadaran akan keterbatasan
diri
61
STANDAR SPMI Revisi
Halaman
FORM PENILAIAN TUTORIAL KLINIK
CASE ANALISIS (SEBAGAI TAHAPAN DALAM TUTORIAL)
SKOR NILAI
No ASPEK YANG DINILAI BOBOT X
1 2 3 4 BOBOT
1 Penguasaan konsep
a. Kemampuan menjawab 10
pertanyaan
b. Kemampuan memberikan 10
argumentasi
c. Penguasaan konsep terkait 10
d. Sikap percaya diri dan santun 10
2 Kemampuan analisis kasus:

a. pengkajian data psien 10
b. menentukan masalah klien 10
c. Pengambilan putusan klinis 20
d. Profesionalisme 10
10
e. Organisasi/efisiensi
JUMLAH NILAI 100
62
STANDAR SPMI Revisi
Halaman
SKOR NILAI
1 2 3 4 BOBOT
1 Penguasaan konsep
pertanyaan
argumentasi

e. Organisasi/efisiensi 10
JUMLAH NILAI 100
63
STANDAR SPMI Revisi
Halaman
SKOR NILAI
1 2 3 4 BOBOT
1 Penguasaan konsep
pertanyaan
argumentasi

10
e. Organisasi/efisiensi
JUMLAH NILAI 100
64
STANDAR SPMI Revisi
Halaman
FORM PENILAIAN PRESENTASI KASUS
Nama Mahasiswa & NIM :

Waktu (Hari/Tanggal/Jam) :
Ruang :
Diagnosa/Problem :
NO Aspek Penilaian NILAI

A B C D
81-100 76-80 61-75 <60
1 Kemampuan Resume kasus Resume kasus Resume kasus Resume kasus
mempresentasikan dipresentasikan secara dipresentasikan dipresentasikan dipresentasikan
overview kasus lengkap (>90%) tidak lengkap, tidak lengkap, tidak lengkap,
mencakup: hanya hanya hanya
Data esensial mempresentasikan mempresentasikan mempresentasikan
Diagnosa keperawatan 4 diantara 5 3 diantara 5 2 diantara 5
prioritas komponen, atau komponen atau komponen atau
NOC/NIC sekitar 80-90% sekitar 70-79% sekitar 60-69%
Implementasi dari aspek dari aspek dari aspek
Evaluasi keseluruhan keseluruhan keseluruhan
2 Kemampuan Data esensial lengkap Data esensial Data esensial Data esensial
mengidentifikasi (>90%), sudah betul diidentifikasi 80 – diidentifikasi 70 - diidentifikasi 60-
data yang esensial dan tidak perlu 89% atau 6 dari 7 79%, atau 5 dari 7 69%, atau 4 dari 7
dari masalah klarifikasi atau perlu komponen, dan komponen, dan komponen, dan
pasien klarifikasi lebih lanjut perlu klarifikasi perlu klarifikasi perlu klarifikasi
Keluhan utama
Riwayat penyakit dahulu
Riwayat penyakit
sekarang
Riwayat penyakit
keluarga
Hasil pemeriksaan fisik
Hasil pemeriksaan
penunjang
Analisa data (DO/DS)
3 Kemampuan Analisa sebab akibat Analisa sebab Analisa sebab Analisa sebab
mengidentifikasi dari masalah klien akibat dari akibat dari akibat dari
dan dalam bentuk pathway masalah klien masalah klien masalah klien
mendiskusikan benar dan lengkap, dalam bentuk dalam bentuk dalam bentuk
mekanisme dasar (>90%) mencakup: pathway 80 -90% pathway 70-79% pathway 60-69%
dalam bentuk Faktor predisposisi, benar atau benar atau benar atau
pathway presipitasi meliputi 5 dari 6 meliputi 4 dari 6 meliputi 3 dari 6
Etiologi komponen yang komponen yang komponen yang
Mekanisme perjalanan harus ada harus ada harus ada
penyakit
Manifestasi klinik
Respon pasien/Masalah
keperawatan
Komplikasi
65
STANDAR SPMI Revisi
Halaman
4 Kemampuan Kasus diintegrasikan Kasus Kasus Kasus

mengintegrasikan dengan teori secara diintegrasikan diintegrasikan diintegrasikan
dan tepat: dengan teori 80- dengan teori 70- dengan teori 60-
mengaplikasikan Clinical based (Anatomi 90% tepat 79% tepat 69% tepat
ilmu-ilmu dasar fisiologi, Patologi klinik,
terhadap kasus Patologi anatomi,
Farmakologi, Gizi dan
terapi diit, Komunikasi
terapeutik, psikologi)
Community based (ilmu
dasar komunitas,
epidemiologi, sosiologi,
psikologi, komunikasi,
budaya)*
5 Kemampuan Kemampuan Kemampuan Kemampuan Kemampuan
penguasaan penguasaan pengetahuan penguasaan penguasaan penguasaan
pengetahuan selama presentasi >90% pengetahuan pengetahuan pengetahuan
selama presentasi Kasus dikuasai (30%) selama presentasi selama presentasi selama presentasi
Teori terkait kasus 80-90% (mengacu 70-79% (mengacu 60-69% (mengacu
dikuasai (20%) pada indikator pada indikator pada indikator
Tepat dalam menjawab /komponen /komponen /komponen
pertanyaan peserta penilaian) penilaian) penilaian)
(30%)
Menyertakan evidence
base dalam memberikan
jawaban (20%)
6 Organisasi/efisiens Kasus disampaikan Kasus Kasus Kasus

i dalam proses secara: disampaikan 80- disampaikan 70- disampaikan 60-
penyampaian Terstruktur/sistematis 90% (mengacu 79% (mengacu 69% (mengacu
kasus (30%) pada indikator/ pada indikator/ pada indikator/
Jelas/mudah dipahami komponen komponen komponen
(20%) penilaian) penilaian) penilaian)
Efektif dan efisien:
waktu, media (10%)
Benar (40%)
7 Performance Sikap baik/respek, 30% Performance Performance Performance
mahasiswa: Percaya diri 20% mahasiswa: mahasiswa: mahasiswa:
attitude, Penampilan rapi dan attitude, attitude, attitude,
sistematik, dan bersih 20% sistematik, dan sistematik, dan sistematik, dan
skill komunikasi Komunikasi baik 30% skill komunikasi skill komunikasi skill komunikasi
80-90% (mengacu 70-79% (mengacu disampaikan 60-
pada indikator/ pada indikator/ 69% (mengacu
komponen komponen pada indikator/
penilaian) penilaian) komponen
penilaian)
66
STANDAR SPMI Revisi
Halaman
FORM PENILAIAN DOPS
SKOR NILAI
1 2 3 4 BOBOT
1 Prosedur Ketrampilan Klinik
a. Persiapan alat
1. Tepat/sesuai kebutuhan & fungsi 6
2. Tanpa bantuan 6
3. mempertahankan Kesterilan & 6
keamanan
a. Persiapan Tindakan
1. Menjelaskan tujuan tindakan 4
2. Menjelaskan langkah prosedur 4
3. Menyiapkan pasien & Lingkungan 4
c. Pelaksanaan Prosedur
1. Strategi penempatan alat
3
2. Pelaksanaan sistimatis
6
3. Menjaga kesterilan/kebersihan &
6
keamanan
3
4. Tindakan efisien
6
5. Mengevaluasi respon klien
6
6. Keberhasilan tindakan
2 Pendidikan Kesehatan
a. Persiapan
1. SAP lengkap & sistimatis
2. Media sesuai dengan sasaran & 6
materi 6
3. Mempersiapkan 6
klien/keluarga/lingkungan
b. Pelaksanaan
1. Mengulang kontrak 6
2. Komunikasi verbal dan non verbal yang 6
ditampilkan sesuai
3. Mengasai materi penyuluhan 6
4. Menjelaskan tujuan instruksional 6
5. Kejelasan penyampaian 6
6. Ketepatan penggunaan media 6
7. Memotivasi keterlibatan klien/keluarga 6
67
STANDAR SPMI Revisi
Halaman
3 Evaluasi
1. Memberikan umpan balik 5
2. Hasil evaluasi sesuai tujuan 5
3. Waktu efisien 5
4 Aspek Sikap (15%)
1. Membina hubungan saling percaya
2. Berespon pada pasien atau keluarga 5
3. Memperlihatkan sikap bertanggung 5
jawab dan bertanggung gugat 5
4. Berkerjasama dan berpartisipasi
dalam kegiatan ruangan 5
5. Melaporkan kondisin pasien dan
melakukan pendokumentasian secara 5
benar
TOTAL
100
Penilaian pada skill mahasiswa secara mandiri
misal: Perawatan perineal ibu postpartum dengan luka episiotomi
jumlah skor 100 bobot prosedur ketrampilan klinik sama dengan pendidikan kesehatan
(isi salah satu)
Nilai = NILAI X BOBOT: 100
Nilai Akhir = ……………………
Pembimbing
( …………………………….)
68
STANDAR SPMI Revisi
Halaman
FORM PENILAIAN DOPS
SKOR NILAI
1 2 3 4 BOBOT
1 Prosedur Ketrampilan Klinik
a. Persiapan alat
1. Tepat/sesuai kebutuhan & fungsi 6
2. Tanpa bantuan 6
3. mempertahankan Kesterilan & 6
keamanan
b. Persiapan Tindakan
1. Menjelaskan tujuan tindakan 4
2. Menjelaskan langkah prosedur 4
3. Menyiapkan pasien & Lingkungan 4
c. Pelaksanaan Prosedur
1. Strategi penempatan alat
3
2. Pelaksanaan sistimatis
6
3. Menjaga kesterilan/kebersihan &
6
keamanan
3
4. Tindakan efisien
6
5. Mengevaluasi respon klien
6
6. Keberhasilan tindakan
2 Pendidikan Kesehatan
a. Persiapan
1. SAP lengkap & sistimatis 6
2. Media sesuai dengan sasaran &
6
materi
6
3. Mempersiapkan
klien/keluarga/lingkungan
b. Pelaksanaan
1. Mengulang kontrak 6
2. Komunikasi verbal dan non verbal
6
yang ditampilkan sesuai
3. Mengasai materi penyuluhan
6
4. Menjelaskan tujuan instruksional
6
5. Kejelasan penyampaian
6
6. Ketepatan penggunaan media 6
7. Memotivasi keterlibatan
6
klien/keluarga
3 Evaluasi
1. Memberikan umpan balik 5
2. Hasil evaluasi sesuai tujuan 5
3. Waktu efisien 5
69
STANDAR SPMI Revisi
Halaman
4 Aspek Sikap (15%)

1. Membina hubungan saling
percaya
2. Berespon pada pasien atau 5
keluarga
5
3. Memperlihatkan sikap
5
bertanggung jawab dan
bertanggung gugat
5
4. Berkerjasama dan berpartisipasi
dalam kegiatan ruangan
5
5. Melaporkan kondisin pasien dan
melakukan pendokumentasian
secara benar
TOTAL
100
Penilaian pada skill mahasiswa secara mandiri
misal: Pemeriksaan fisik ibu hamil
jumlah skor 100 bobot prosedur ketrampilan klinik sama dengan pendidikan kesehatan
(isi salah satu)
Nilai = NILAI X BOBOT: 100
Nilai Akhir = ……………………
Pembimbing
( …………………………….)
70
STANDAR SPMI Revisi
Halaman
PENILAIAN COLLABORATIVE BASED

LEARNING/COOPERATIVEBASED LEARNING/TEAM BASED
LEARNING
Nama Mahasiswa : ……………………………….
NIM : …………………..............
Ruang/RS : ……………………………….
NILAI
NO BOBOT NILAI X
KRITERIA EVALUASI KET
1 2 3 4 BOBOT
1 Menyiapkan referensi yang 15
memadai untuk diskusi
2 Kepemimpinan dalam kelompok 15
3 Pengaturan alokasi waktu tepat 10
4 Kemampuan komunikasi 15
menyampaikan pendapat dan
argumentasi
5 Penguasaan materi 10
6 Penyaji mampu menjawab 15
pertanyaan dengan benar
7 Kemampuan menyampaikan hasil 10
diskusi expert ke kelompok kecil
8 Santun dalam menyanggah jawaban 10
teman
Jumlah 100
Nilai : Nilai X Bobot
100
Nilai :
Semarang,…………………………………
Penilai
( )
71
STANDAR SPMI Revisi
Halaman
BERITA ACARA
PELAKSANAAN EVALUASI DAN ASSESTMENT
PRODI NERS TAHAP PROFESI NERS
Telah dilaksanakan ujian sebagai berikut:
1. Hari :
2. Tanggal :
3. Waktu : Pukul WIB
4. Jenis Evaluasi*) : MiniCEX/ SOCA/ Long Case Evaluation/
DOPS / Seminar kasus / Presentasi Jurnal
Coret yang tidak sesuai*)
5. Mata ajar / Stase :

6. Program Studi :
7. Angkatan / tahun :
8. Penguji :1
2
9. Jumlah Peserta Ujian : Mahasiswa

10. Jumlah Tidak Hadir : Mahasiswa
11. Jumlah Hadir : Mahasiswa
12. Daftar peserta yang hadir
a. NIM
b. NIM
c. NIM
d. NIM
e. NIM
f. NIM
12. Catatan :
Semarang, / /
Pembimbing 1 Pembimbing 2
72
STANDAR SPMI Revisi
Halaman
DAFTAR HADIR PENGUJI

ASSESTMENT/ EVALUASI KLINIK
PROGRAM PROFESI NERS
Fakultas Ilmu Keperawatan & Kesehatan Universitas Muhammadiyah Semarang
KEGIATAN EVALUASI:
MiniCEX/ SOCA/ Long Case Evaluation (Ujian kompre)/ DOPS / Seminar kasus / Presentasi
Jurnal
STASE:
Hari :
Tanggal :
Tempat :
Tim :1
2
NO NAMA PENGUJI TANDA TANGAN KET
Semarang, / /
Koordinator MA
73
STANDAR SPMI Revisi
Halaman
DAFTAR HADIR MAHASISWA
PESERTA EVALUASI PRAKTEK KLINIK

KEGIATAN EVALUASI:
MiniCEX/ SOCA/ Long Case Evaluation (Ujian kompre)/ DOPS / Seminar kasus / Presentasi
Jurnal
STASE:
Hari :
Tanggal :
Tempat :
Tahun Akademik :
NO NIM NAMA TANDA TANGAN
3
4
Penguji 1 Penguji 2
74
STANDAR SPMI Revisi
Halaman
REKAPITULASI NILAI EVALUASI PRAKTEK

KEGIATAN EVALUASI:
MiniCEX/ SOCA/ Long Case Evaluation (Ujian kompre)/ DOPS / Seminar/ Presentasi Jurnal
STASE:
HARI :
TANGGAL :
TEMPAT :
TIM PENGUJI :1
2
NILAI NILAI KET
NO NAMA TERUJI
Penguji 1 Penguji 2 AKHIR
Penguji 1 Penguji 2
Semarang, / /
Koordinator MA,
75
STANDAR SPMI Revisi
Halaman
DAFTAR HADIR MAHASISWA

PRAKTIK PROFESI NERS STASE KEPERAWATAN MATERNITAS
Ruang :
WAKTU PARAF
NO HARI, TANGGAL PEMB
DATANG PULANG MHS
KLINIK
1
76
STANDAR SPMI Revisi
Halaman
Ruang :
WAKTU PARAF
DATANG PULANG MHS
KLINIK
1
77
STANDAR SPMI Revisi
Halaman
Ruang :
WAKTU PARAF
DATANG PULANG MHS
KLINIK
1
78
STANDAR SPMI Revisi
Halaman
79
STANDAR SPMI Revisi
Halaman
80

KEP MATERNITAS Tanggung Nop. 2019-Dikonversi

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

KEP MATERNITAS Tanggung Nop. 2019-Dikonversi

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

NAMA UNIT KERJA No Dokumen

PS Profesi Ners Berlaku Sejak Oktober 2019

PROGRAM STUDI NERS (TAHAP PROFESI)

RENCANA PEMBELAJARAN SEMESTER (RPS)

Desain Sampul : Ns. Arief Yanto, S.Kep., M.Kep

Penerbit : Unimus Press

@2018, Hak cipta dilindungi undang-undang

KATA PENGANTAR ...................................................................................................................... 3

Proses Penanggung Jawab

2. Pemeriksaan Ns. Arief Yanto., M.Kep GPM

3. Persetujuan Ns. Heryanto Adi Ketua PS

DISTRIBUSI PEMEGANG COPY DOKUMEN

No Pemegang Dokumen Status Dokumen No Copy

1. GPM PS Profesi Ners Asli

PROGRAM STUDI NERS (TAHAP PROFESI)

VISI & MISI

PRODI PENDIDIKAN PROFESI NERS

1. Menyelenggarakan pendidikan profesi keperawatan yang unggul dalam

telah disetujui dan disahkan

Semarang, Oktober 2019

Ketua Prodi Profesi Ners

Ns. Machmudah,M.Kep., Sp.Kep.Mat Ns. Heryanto Adi Nugroho, M.Kep, Sp.Kom

Gugus Penjamin Mutu Kaprodi

MATA AJAR (MA) : KEPERAWATAN MATERNITAS

A. Deskripsi Mata Ajar

C. Tujuan Instruksional Khusus

D. Penjabaran Beban SKS

6. Memberikan asuhan keperawatan pada keluarga diantara dua masa kehamilan

F. Metode Pembelajaran Klinik

G. Tempat Praktek Klinik

H. Penilaian Hasil Pembelajaran:

b. Kelompok : Melakukan pendidikan kesehatan ”Kesehatan Reproduksi

Nilai Lambang Nilai Mutu Nilai absolut

Sistematika Penyusunan Laporan resume  dibuat ringkasan maks 2 halaman

“Asuhan Keperawatan Pada Ny X dengan postpartum seksio sesarea indikasi

e. Evaluasi (selama minimal 1 shift jaga)

4. Sistematika Penyusunan Laporan Seminar Individu

Penjelasan Metode Pembelajaran

Tahap 1. Mahasiswa mendapatkan gambaran kasus melalui identifikasi atau observasi

Tahap 2. Memaparkan bersama kelompok dengan meggunakan witheboard atau

Tahap 3. Presentasi, mahasiswa diharuskan membawa referensi. Setelah itu kegiatan

Ada 7 langkah (7 jump): contoh

Problem Hypotesis Mechanism More Info Don’t Know Learning Problem

Data ps Perkiraan Tentukan Data tambahan Melihat Dibahas Diputuskan:

2. DOPS (Directly Observed Procedural Skill)

3. Collaborative Based Learning

Nama Klien : …………… Nama Mahasiswa : ………………..

D. Riwayat Kesehatan keluarga

E. Persepsi dan harapan klien sehubungan dengan kehamilan

3. Harapan apa yang ibu inginkan selama masa hamil ?

4. Ibu tinggal dengan siapa ?

5. Siapa orang yang terpenting bagi ibu ?

7. Apakah suami (orang terdekat) mau menemani untuk datang ke klinik ?

8. Rencana melahirkan dimana ?

10. Apakah ibu sudah diimunisasi ? Kapan ? Apa jenisnya ?

F. Kebutuhan dasar Khusus

e. Bagaimana cara ibu mendapatkannya?

f. Apakah ibu melakukan diit khusus? Bila ya, jelaskan

g. Apakah ada masalah dengan diit tersebut? Bila ya, jelaskan

h. Pemenuhan nutrisi sehari-hari: Contoh menu dalam 24 jam

Makanan selingan diantara waktu makan: …………………………..

i. Apakah ibu mengkonsumsi makanan tambahan (food supllement)?

3. Adakah gangguan/ masalah dengan kontrasepsi tersebut? Bila ada bagaimana