PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SUBANG

KECAMATAN CIASEM
DESA CIASEM HILIR
Alamat Jalan Raya Pantura – Ciasem Hilir No. 28 Kode Pos 41256

SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

No. 474.3/ /Ks/II/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Ciasem Hilir, Kecamatan Ciasem, Kabupaten
Subang, menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : GINEM
Tempat, Tgl. lahir : Kulon Progo, 7 Agustus 1953
Alamat : Dusun Sawahbaru Rt. 001 Rw. 007 Desa Ciasem Hilir Kec. Ciasem
Kab. Subang
Hubungan Keluarga : Istri

Adalah benar merupakan ahli waris dari almarhum :

Nama : PAIDJA
Jenis Kelamin : Laki-laki
Usia : 68 Tahun
Alamat : Dusun Sawahbaru Rt. 001 Rw. 007 Desa Ciasem Hilir Kec. Ciasem
Kab. Subang

Adapun ahli waris tersebut akan mengambil tunjangan hari tua (dana pensiun) Almarhum
PAIDJA.

Demikian surat ini kami perbuat agar dapat digunakan seperlunya.

Ciasem Hilir, 15 Februari 2020

Kepala Desa Ciasem Hilir

SUPRIATNA