BAB 2

STATUS PASIEN

2.1 Identitas Pasien

A. Identitas Pasien

Nama : An. T

Tgl lahir : 29-04-2018

Usia Kronologis : 1 tahun 8 bulan

Jenis Kelamin : Perempuan

Anak ke : 1 dari 1 bersaudara

Alamat : Dsn. Meunasah Geumata, Lhoksukun

Agama : Islam

Tanggal Kunjungan : 29 Desember 2019

B. Identitas Orang Tua

Nama ayah : Tn. Z Nama Ibu : Ny. C

Usia : 28 tahun Usia : 23 tahun

Pekerjaan : Tidak Bekerja Pekerjaan : IRT

Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA

2.2 Anamnesis

A. Keluhan Utama

Pasien dibawa berobat ke puskesmas Lhoksukun dengan keluhan muncul

bintik-bintik merah dibadan, bahu, punggung, serta pipi.

4
 5

B. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien berobat ke Puskesmas Lhoksukun tanggal 18 Desember 2019 dengan

keluhan demam selama 5 hari. Pada hari ketiga demam muncul bintik-

bintik merah yang mulanya timbul dibagian pipi kemudian muncul di seluruh

badan seperti punggung, bokong, dada. Selain itu adanya keluhan batuk, flu

dan mencret. Pada saat dilakukan pemeriksaan fisik yaitu tanda vital di

puskesmas suhu masih tinggi (demam) 37,80C. Keluhan ini muncul setelah

teman bermain pasien juga didapatkan keluhan yang sama seminggu sebelum

munculnya keluhan pada pasien.

C. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien baru rutin dibawa ibu ke posyandu dalam waktu 4 bulan terakhir. Ibu

pasien juga mengatakan pasien sering mengalami batuk pilek dan demam, dan

apabila keluhan tersebut sudah dirasakan, ibu pasien membawa ke bidan dan

jika ibu merasa pasien sudah terlihat kesakitan kemudian ibu memilih ke

Puskesmas untuk mendapatkan pengobatan.

D. Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak didapatkan riwayat keluarga yang menderita penyakit menular dan

penyakit akibat tidak dilakukan imunisasi. Orang tua pasien mengaku hanya

pernah mengalami demam, batuk, flu yang jika istirahat dan diberikan obat

sembuh.
 6

E. Riwayat Pemakaian Obat

Di Puskesmas Lhoksukun pasien sudah mendapatkan terapi untuk

kesembuhan pasien yaitu parasetamol dan vitamin A.

F. Riwayat Kehamilan dan Persalinan

Pasien merupakan anak pertama yang dilahirkan secara pervaginam dengan

usia kehamilan saat persalinan 36-37 minggu di tolong oleh Bidan desa daerah

setempat. Selama kehamilan, ibu pasien baru rutin memeriksaan

kandungannya ke Puskesmas Lhoksukun setelah usia kandungan 7 bulan.

Pasien lahir dengan berat badan lahir 3000 gram. Saat lahir pasien menangis

kuat, riwayat biru setelah lahir (-). Selama kehamilan, ibu pasien tidak

mengalami hipertensi dalam kehamilan, diabetes dalam kehamilan, ataupun

penyulit kehamilan lainnya.

G. Riwayat Makanan

Pasien tidak ASI Eksklusif oleh ibunya dikarenakan pada usia 2 bulan pernah

sekali diberikan bubur pisang, namun kemudian pemberian bubur pisang

dihentikan karena pasien tidak BAB selama 2 hari. Usia 5 bulan juga pasien

sudah diberikan susu formula. Makanan pendamping ASI yang pernah

diberikan ibu seperti bubur nasi dan bubur pisang. Saat ini pasien sudah

diberikan makanan dewasa dan tetap mengkonsumsi susu formula.

H. Riwayat Imunisasi
 7

Pasien pernah mendapatkan imunisasi dasar yaitu hepatitis B 0 yang diberikan

saat baru lahir oleh bidan. Ibu pasien tidak pernah membawa pasien untuk

melakukan imunisasi dasar di posyandu, kunjungan ke posyandu hanya untuk

mengukur berat bdan dan tinggi badan serta melihat perkembangan pasien.

Imunisasi tidak dilanjutkan karena ibu dan ayah menganggap pemberian

imunisasi tidak penting karena anak sudah ada imunitasnya sendiri, kemudian

ada keraguan atas “kebersihan” vaksin. Salah satu kerabat keluarga yang

berprofesi seorang bidan juga tidak memberikan anjuran untuk anak dilakukan

imunisasi karena menganggap imunisasi haram.

I. Riwayat Tumbuh kembang

Saat lahir pasien menangis dan dapat bergerak aktif, Saat ini perkembangan

pasien sesuai dengan tumbuh kembang berusia 18 bulan pada saat dilakukan

pemeriksaan KPSP :

- Pasien sudah mampu bertepuk tangan dan melambaikan tangan

- Pasien sudah mampu mengucapkan “ayah” ketika melihat ayahnya

- Pasien sudah dapat berdiri sendiri tanpa berpegangan

- Pasien sudah dapat memungut benda dilantai kemudian berdiri kembali

- Pasien dapat berjalan disepanjang ruangan tanpa terhuyung-huyung

- Pasien sudah dapat mengambil benda kecil seperti remahan kue

- Pasien sudah dapat memegang sendiri cangkir dan minum dari tempat

tersebut tanpa tumpah.

2.3 Profil keluarga

 8

Pasien An. T, 1 Tahun 8 bulan, merupakan anak dari Tn. Z dan Ny. C. Pasien

merupakan anak pertama. Pasien tinggal bersama kedua orang tuanya.

Tabel Anggota Keluarga yang Tinggal Serumah

Kedudukan Jenis
No Nama Umur Pendidikan Pekerjaan
dalam keluarga Kelamin

1. Tn. Z Kepala Keluarga L 28 th SMA Tidak

Bekerja

2. Ny. C Istri P 23 th SMA Ibu rumah

tangga

4. An.T Anak ke-1 P 20 bln - -

2.4 Penilaian Status Sosial dan Kesejahteraan Hidup

Tabel Lingkungan Tempat Tinggal

Status kepemilikan rumah : Bukan milik sendiri

Daerah perumahan : jarang

Karakteristik Rumah dan Lingkungan Kesimpulan

Rumah tidak bertingkat dengan luas : 6 x 6 m2 Keluarga pasien tinggal di

Jumlah penghuni dalam satu rumah : 3 orang rumah dengan kepemilikian

Luas halaman rumah : 2 x 1 m2 bukan milik sendiri tepatnya

Atap rumah dari: seng dan tidak ada plafon. diberikan tempat tinggal oleh

Lantai rumah dari : Semen pengurus dayah yang dihuni

 9

Dinding rumah dari : batu dan kayu oleh 3 orang. Pasien tinggal

Jumlah kamar : 1 di gampong di Desa

Jumlah kamar mandi :1 Meunasah Geumata.

Jendela dan ventilasi : kurang

Jamban keluarga : ada

Penerangan listrik : 2 Amper

Sumber air bersih :Perusahaan Daerah Air

Minum (PDAM)

Tempat pembuangan sampah : ada, terletak di

belakang rumah

Status Sosial dan Kesejahteraan Keluarga

Kedua orang tua pasien tidak memiliki pekerjaan. Dalam memenuhi

kebutuhan sehari-hari dibantu oleh kerabat terdekat yaitu nenek dan kakek pasien.

Pasien tinggal dirumah yang diberikan oleh pengurus dayah yang sudah ditempati

dalam empat bulan terakhir. Rumah terdiri dari 1 kamar tidur dan 1 kamar mandi

yang berada didalam rumah. Rumah berada di lingkungan dayah.

2.5 Penilaian Perilaku Kesehatan Keluarga

- Jenis tempat berobat : Puskesmas

- Asuransi / Jaminan Kesehatan : BPJS

Sarana Pelayanan Kesehatan (Puskesmas)

 10

Tabel Pelayanan Kesehatan

Faktor Keterangan Kesimpulan

Cara mencapai Keluarga Letak Puskesmas tidak jauh dari tempat
pusat pelayanan menggunakan tinggal pasien (1 km).
kesehatan sepeda motor Untuk biaya pengobatan diakui oleh
untuk menuju keluarga pasien yaitu setiap kali datang
ke puskesmas. berobat tidak dipungut biaya dan
Tarif pelayanan Keluarga tidak pelayanan. Puskesmas pun dirasakan
kesehatan mengeluarkan keluarga cukup memuaskan.
uang untuk
biaya
pelayanan
kesehatan yang
dilakukan di
puskesmas
Kualitas Menurut
pelayanan keluarga
kesehatan kualitas
pelayanan
kesehatan yang
didapat cukup
memuaskan.

2.6 Pola Konsumsi Makanan Keluarga

 11

Kebiasaan makan : Pasien tidak diberikan ASI Eksklusif.

Pemenuhan jumlah dan komposisi zat gizi belum memenuhi

syarat gizi seimbang karena makanan yang dimakan jenisnya

hanya itu saja tidak ada keberagaman. Keluarga pasien

memiliki kebiasaan makan 3 kali dalam sehari dengan bahan-

bahan baku dibeli langsung dari pasar.

2.7 Pemeriksaan Fisik

 Status Present :

Keadaan umum : baik

Kesadaran : Compos mentis

GCS : E4V5M6

 Status Generalis :

 Anak tampak sehat

o Kepala

Bentuk : Normal

Kepala : Kesan normal, deformitas (-)

Mata : Tidak dilakukan pemeriksaan

Telinga : Tidak dilakukan pemeriksaan

Hidung : Tidak dilakukan pemeriksaan

Mulut : Tidak dilakukan pemeriksaan

o Thorax
 12

 Paru

Inspeksi : Tidak dilakukan pemeriksaan

Palpasi : Tidak dilakukan pemeriksaan

Perkusi : Tidak dilakukan pemeriksaan

Aukultasi : Tidak dilakukan pemeriksaan

Jantung

Inspeksi : Tidak dilakukan pemeriksaan

Palpasi : Tidak dilakukan pemeriksaan

Perkusi : Tidak dilakukan pemeriksaan

Auskultasi : Tidak dilakukan pemeriksaan

Abdomen
Inspeksi : Tidak dilakukan pemeriksaan

Palpasi : Tidak dilakukan pemeriksaan

Punggung

Inspeksi: Ditemukan bekas campak yang berwarna lebih tua

(hiperpigmentasi)

o Ekstremitas

Superior : Tidak dilakukan pemeriksaan

Inferior : Tidak dilakukan pemeriksaan

2.8 Diagnosis Kerja

Campak

2.9 Penatalaksanaan
 13

2.9.1 Upaya promotif

Penyuluhan kesehatan berupa:

1. Edukasi keluarga tentang pentingnya imunisasi, resiko bila tidak

diimunisasi

2. Edukasi pentingnya membawa balita ke posyandu untuk diperiksa setiap

bulannya

3. Edukasi memberikan ASI Eksklusif pada bayi sampai usia 6 bulan

4. Edukasi pentingnya menjaga pola makan keluarga dengan menu seimbang

dan jadwal makan yang teratur

2.9.2 Upaya preventif

1. Meningkatkan asupan gizi pada keluarga

2. Menjaga kebersihan lingkungan dan keluarga untuk mencegah penyakit

infeksi lain

3. Melakukan imunisasi dasar dan imunisasi booster sesuai jadwal

kunjungan.

2.9.3 Upaya kuratif

Terapi yang didapat di puskesmas: terapi yang diberikan sesuai dengan

keluhan seperti parasetamol dan pemberian vitamin A sebagai mikronutrien

untuk meningkatkan fungsi kekebalan tubuh.

2.9.4 Upaya psikososial

 14

Bekerja sama dengan dinas terkait untuk meningkatkan pengetahuan dan

pemahaman tentang pentingnya imunisasi.

2.10 Anjuran

 Menganjurkan keluarga pasien untuk menerapkan PHBS

 Melakukan melengkapi dan mengejar imunisasi

 Pemberian gizi dengan pemberian makan makanan yang beragam, bergizi dan

seimbang, guna meningkatkan imunitas tubuh

 Memperbaiki hygine keluarga, dan lingkungan sekitar

 Ibu segera memberitahukan pada petugas/ kader bila balita mengalami sakit