ANGKET PENGKAJIAN KOMUNITAS PADA BAYI

Nomor Responden :
Tanggal Pengkajian :
Petunjuk Pengisian
1. Bacalah setiap pertanyaan dengan teliti !
2. Lingkarilah jawaban yang Bapak/ Ibu/Saudara (i) pilih pada nomor jawaban yang
tersedia!
3. Isilah titik-titik sesuai dengan kondisi Bapak/Ibu/Saudara (i) !
4. Nomor responden tidak perlu diisi !

A. Bagian 1
I. IDENTITAS UMUM KELUARGA
Inisial Kepala Keluarga :
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Suku :
Status Perkawinan : 1. Kawin
2. Tidak kawin
3. Janda/duda
Agama : 1. Islam
2. Katolik
3. Kristen Protestan
4. Hindu
5. Budha
6. Kepercayaan
Penghasilan perbulan : 1. <Rp 1.000.000
2. ≥Rp 1.500.000

Pendidikan : 1. Tidak sekolah 4. SMA

2. SD 5. Perguruan
Tinggi
3. SMP
Pekerjaan : 1. Buruh 4.
PNS/TNI/Polri
2. Pedagang 5. Lainnya,
sebutkan.....
3. Pegawai swasta
Alamat Rumah :

Tinggi Badan dan Berat Badan : TB: cm, BB: Kg

Riwayat penyakit Keluarga : 1. Ada
2. Tidak ada
 3.
Riwayat kesehatan ............................................................................................................
Apa jenis pelayanan 1. Puskesmas 5. Pengobatan alternatif
kesehatan yang 2. RSU/ RS swasta 6. Posbindu
digunakan keluarga 3. Klinik 7. Lain-lain,
saat mengalami 4. Dokter / bidan praktik sebutkan…………………………
masalah kesehatan
Trasnportasi apa yang 1. Jalan kaki 3. Kendaraan umum
digunakan ke 2. Kendaraan pribadi 4. Lainnya, sebutkan…………….....
pelayanan kesehatan
Jarak ke pelayanan 1. < 1 km
kesehatan yang sering 2. ≥ 1 km
dikunjungi
Apa jenis jaminan 1. KIS
kesehatan yang 2. BPJS
digunakan / dimiliki 3. Jamkesda
keluarga 4. Asuransi swasta
5. Lain-lain, sebutkan......
II. Data Kesehatan Pada Bayi

B. PENGETAHUAN MENGENAI IMUNISASI (DIISI RESPONDEN)

Jawablah pertanyaan di bawah ini dengan memberikan tanda check (√) pada salah satu
option yang dianggap paling benar!

1. Apakah anda mengetahui tentang imunisasi?

a. Ya

b. Tidak

2. Menurut ibu, kapankah bayi mulai di imunisasi untuk pertama kali?

a. Segera setelah lahir

b. Setelah putus tali pusar

c. Setelah berumur 6 bulan

d. Setelah berumur 1 tahun

3. Menurut ibu, apa manfaat imunisasi bagi bayi ?

a. Meningkatkan kekebalan tubuh anak

b. Agar anak sehat

c. Mengikuti program pemerintah

d. Menghindari penyakit
4. Menurut ibu, imunisasi apa saja yang pertama kali diberikan pada bayi ?

a. HB1,Polio 1, BCG

b. DPT/HB Kombo 1, Polio 2

c. DPT/HB Kombo 2, Polio 3

d. DPT/HB Kombo 3, Polio 4

5. Menurut ibu, usia berapakah imunisai DPT/HB Kombo 2, Polio 3 diberikan pada bayi
?

a. 3 bulan

b. 2 bulan

c. 4 bulan

d. 9 bulan

6. Menurut ibu, pada usia apakah imunisasi DPT/HB Kombo 2, Polio 3 di berikan pada
bayi ?

a. 3 bulan

b. 2 bulan

c. 4 bulan

d. 9 bulan

7. Menurut ibu, pada usia berapakah imunisasai DPT/HB Kombo 3, Polio 4 diberukan
pada bayi ?

a. 4 bulan

b. 3 bulan

c. 2 bulan

d. 9 bulan

8. Menurut ibu, imunisasi apakah yang diberikan pada usia 9 bulan ?

a. Campak

b. DPT

c. Polio

d. Hepatitis
 9. Menurut ibu, ada berapa macam jenis imunisasi yang pemberiannya di teteskan dalam
mulut?

a. 1 macam

b. 2 macam

c. 3 macam

d. Tidak ada

10. Menurut ibu berapa kali anak imunisasi polio ?

a. 4 kali

b. 3 kali

c. 2 kali

d. 1 kali

C. SIKAP TERHADAP HIPERTENSI/TEKANAN DARAH TINGGI (DIISI

RESPONDEN)
Jawablah pernyataan di bawah ini dengan memberikan tanda check (√) pada salah satu
option yang dianggap paling benar!
Sangat setuju (SS) : Jika pernyataan ini sangat sesuai dengan pengetahuan
bapak/ibu
Setuju (S) : Jika pernyataan ini sangat sesuai dengan pengetahuan
bapak/ibu
Tidak setuju (TS) : Jika pernyataan ini tidak sesuai dengan pengetahuan
bapak/ibu
Sangat tidak setuju (STS) : Jika pernyataan ini sangat tidak sesuai dengan pengetahua
bapak/ibu

No Pertanyaan Jawaban alternatif

5 4 3 2 1
SS S N TS STS
1 Pemberian imunisasi dilakukan pada bayi
usia 0-11 bulan saja
2 Pemberian imunisasi boleh dilakukan
disetiap tempat pelayanan kesehatan
3 Vaksin kombo atau vaksin kombinasi dapat
 mengurangi biaya pengurangan vaksin
4 Vaksin BCG, Poli dan Hb di berikan pada
bayi usia 0-2bulan
5 Bayi yang sedang mengalami batuk dan
pilek harus tetap diimunisasi
6 Ibu yang memiliki banyak anak, sebaiknya
mengimunisasikan anaknya
7 Agar pelayanan imunisasi dapat menjangkau
lapisan masyarakat, pemberian imunisasi
dilakukan oleh ibu ketua RT atau RW
setempat
8 Imunisasi pada anak pertama harus lebih
lengkap dari pada anak selanjutnya
9 Untuk mengganti sipasi agar bayi tida
demam setelah imunisasi sebanyak
diberikan obat penurun panas setiba dirumah
Agar jadwal 1 tahun imunisasi teratur dan
tepat waktu ibu diberikan kartu imunisasi

SS : sangat setuju
S : setuju
N : netral
TS : tidak setuju
STS : sangat tidak setuju
D. Dukungan Keluarga

Petunjuk : berilah tanda check list () pada kolom jawaban yang tersedia

Pilihan jawaban:

Ya = Ya jika pertanyaan tersebut dilakukan keluarga

Tidak = Tidak jika pertanyaan tersebut tidak dilakukan keluarga

No. Dukungan Keluarga Ya Tidak
A. Dukungan Informasional
1. Anggota keluarga (suami, mertua, dan saudara)
sudah memberikan informasi kepada ibu tentang
imunisasi BCG yang dibutuhkan oleh anaknya
2. Anggota keluarga (suami, mertua, dan saudara) tidak
memberikan informasi kepada ibu tentang tujuan
imunisasi BCG pada anaknya
3. Ibu mendapat informasi dari anggota keluarga
(suami, mertua, dan saudara) tentang manfaat imunisasi
BCG pada anaknya untuk peningkatan kesehatan

4. Ibu tidak mendapatkan informasi dari anggota

keluarga (suami, mertua, dan saudara) tentang masalah
kesehatan yang terjadi jika bayi tidak mendapatkan
imunisasi BCG
5. Ibu memperoleh informasi dari anggota keluarga
(suami, mertua, dan saudara) tentang reaksi yang biasa
terjadi setelah anak mendapat imunisasi BCG
B. Dukungan Penilaian
6. Anggota keluarga (suami, mertua, dan saudara)
menganjurkan ibu untuk melakukan imunisasi

BCGuntuk satu kali pemberian

7. Anggota keluarga (suami, mertua, dan saudara)
selalu mengingatkan ibu untuk memberikan imunisasi

BCG pada umur 0-2 bulan

8. Anggota keluarga (suami, mertua, dan saudara)
melarang ibu untuk membawa bayinya mendapatkan
imunisasi BCG pada umur 0-2 bulan
9. Ibu selalu mendapatkan waktu dari anggota keluarga
(suami, mertua, dan saudara)agar ibu dapat
membawa anaknya imunisasi BCG ke posyandu
10. Anggota keluarga (suami, mertua, dan saudara)
selalu memberikan pujian dan perhatian kepada ibu saat
anaknya sudah mendapatkan imunisasi BCG
C. Dukungan Instrumental
11. Anggota keluarga (suami, mertua, dan saudara)
selalu mengingatkan ibu jadwal untuk melakukan
imunisasi BCG pada anaknya
12. Anggota keluarga (suami, mertua, dan saudara)
selalu penuh perhatian dengan kesehatan anaknya untuk
mencegah penyakit TBC dengan cara imunisasi BCG

13. Anggota keluarga (suami, mertua, dan saudara)

selalu menyediakan obat apabila anak mengalami sakit
setelah mendapatkan imunisasi BCG
14. Anggota keluarga (suami, mertua, dan saudara) tidak
menganjurkan ibu untuk membawa anaknya kefasilitas
kesehatan (Puskesmas/Posyandu) agar mendapatkan
imunisasi BCG
15. Anggota keluarga (suami, mertua, dan saudara)
selalu menyediakan uang yang cukup untuk
keperluan imunisasi BCG anaknya
D. Dukungan Emosional
16. Anggota keluarga (suami, mertua, dan saudara) selalu
mengingatkan ibu untuk membawa anaknya imunisasi
sesuai jadwal imunisasi BCG yang dibutuhkan

17. Anggota keluarga (suami, mertua, dan saudara) mengajak

ibu ke posyandu untuk mendapatkan imunisasi BCG agar
anaknya tidak mudah terkena penyakit menular

18. Anggota keluarga (suami, mertua, dan saudara)

melibatkan ibu dalam mengambil keputusan untuk
melaksanakan imunisasi BCG pada anaknya
19. Anggota keluarga (suami, mertua, dan saudara)
menyalahkan ibu bahwa tanda pada lengan kanan atas
dialami oleh anaknya setelah mendapatkan imunisasi BCG
adalah hal tidak biasa
20. Anggota keluarga (suami, mertua, dan saudara)
selalu memberikan perhatian kepada ibu ketika
anaknya sakit setelah mendapatkan imunisasi BCG