BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

a. Definisi
Ulkus pedis kronik merupakan cedera kulit region cruris yang berlangsung
selama lebih dari sama dengan 6 minggu yang tidak menunjukkan adanya
perbaikan selama 3 bulan atau lebih. Ulkus sendiri dapat didefinisikan sebagai
kerusakan jaringan kulit yang mencakup epidermis, bahkan hingga mencapai
sebagian dermis dan lapisan subkutan. Ulkus memiliki sifat penyembuhan yang
lambat.(Agale)

b. Epidemiologi
Prevalensi penderita ulkus pedis 1% pada usia dewasa, 0,6 – 3% pada usia lanjut
usia yaitu usia diatas 60 tahun, dan meningkat 5% pada usia diatas 80 tahun.
Proses penyembuhan dari ulkus pedis kronik bersifat lama sehingga sangat
berdampak pada kualitas hidup pasien terutama pada penderi lanjut usia. Ulkus
pedis kronik meningkat pada populasi dengan faktor resiko penderita
atherosclerosis pada orang yang merokok, obesitas, dan diabetes. Selain itu factor
risikonya meliputi gangguan sensibilitas, keterbatasan pergerakan sendi,
abnormalitas anatomi, dan tekanan yang berulang.(Agale,Adam)
Berdasarkan Wound Healing Society di Amerika dengan prevalensi 3,5 per 1000
penduduk terdapat 15% penderita ulkus pedis kronik terjadi pada usia dewasa
muda dengan riwayat statis vena, tekanan luka, dan luka kaki diabetic. Penyebab
tersering nya yaitu statis vena dengan prevalensi 500.000 hingga 600.000 dan
meningkat seiring bertambahnya usia.(Agale)
Berdasarakan data epidemiologi di Rumah Sakit China, insidens ulkus pedis
kronik mencapai 1,5% – 20,3%. Dari 580 jenis luka pada 489 pasien, 366 atau
63% lokasi luka pada ektremitas inferior. (Agale)
c. Etiopatogenesis
1. Venous Ulcer
Terjadinya kegagalan kontraksi dari region gastrocnemius, yang mana
menyebabkan terjadinya peningkatan tekanan vena atau disebut venous
hypertension. Beberapa teori mencoba untuk menjelaskan patofisologis
venous ulcer. Seperti teori the pericapillary fibrin cuffs, teori the growth factor
abnormalitas, hipotesis the growth factor trap, hipotesis the white cell traping.
Pada teori pericapillary fibrin cuffs dan fibrinolitik abnormalitas dijelaskan
bahwa hipertensi vena berperan dalam sirkulasi kapiler, hipertensi yang terjadi
menyebakan dinding kapiler mengalami dilatasi sehingga terjadi kebocoran
makromolekul seperti fibrinogen yang keluar dari kapiler menuju ke dermis
dan jaringan subkutaneus. Akibat penumpukan fibrinogen di dermis dan
subkutaneus menyebabkan terhambatnya transportasi oksigen dan nutrisi ke
jaringan yang berdampak nekrosis dan ulserasi dari jaringan. (Agale,santoso,
adam)
Falangan dan Eaglestein menjelaskan bahwa kebocoran fibrinogen, a2
makroglubulin, dan makromolekul lainnya ke dermis disebabkan oleh
hipertensi vena atau kerusakan kapiler mengakibatkan mengganggu
keseimbangan jaringan sehingga menghambat penyembuhan luka.
Pada vena hypertensi terjadi perbedaan tekanan antara vena dan arteri yang
disebabkan oleh agregasi erotrosit dan penumpukan leukosit pada kapiler,
sehingga mengakibatkan terjadinya iskemik jaringan lokal. Disertai pelepasan
mediator seperti kolagen, elastase, sitokin, radikal bebas meningkatkan
pelepasan fibrinogen ke jaringan kapiler.(Santoso)

2. Arterial ulcer
Terjadi akibat dari penurunan aliran darah arteri dan perfusi jaringan. Hal ini
diakibatkan adanya oklusi atau sumbatan pada arteri. Sumbatan disebabkan
 oleh atherosclerosis sehingga menyebabkan terjadinya iskemik. Hipoperfusi
jaringan menyebabkan kematian jaringan. Terdapat 3 mekanisme yang dapat
menyebabkan iskemik, yaitu extramural strangulation, penebalan mural, dan
penurunan aliran darah di intramural. Hal tersebut menyebabkan terjadinya
vaskulitis.

3. Neuropatic diabetic ulcer

Pasien diabetic memiliki risiko tinggi penyakit arteri dan neuropati. Di
Amerika Serikat 18% pasien diabetic yang berusia diatas 65 tahun memiliki
ulkus pedis. Dalam kondisi ini, hiperglikemia pada diabetes meningkatkan
kegagalan rangsangan sensoris, motorik, dan fungsi otonom khusunya terjadi
pada ektremitas sehingga mudah terjadi ulkus. Pada keadaan hiperglikemi
terjadi disfungsi endotelia, peningkatan tromboxan A2 atau yang dikenal
sebagai vasokontriktor sehingga mengakibatkan terjadinya hiperkoagulopati.
Dimana viskositas darah mengental. Hiperkoagulopati yang terjadi diperberat
dengan adanya hipertensi dan dyslipidemia, meningkatkan terjadinya penyakit
arteri perifer atau perifer arteri disease akan mengakibatkan terjadinya oklusi
kemudian terjadinya iskemik sehingga terbentuklah ulser.(FN)
Beberapa komponen yang dapat disebabkan oleh ulkus diabetic, yaitu meliputi
trauma, deformitas, pembentukan callus, dan edema.
Pada penderita diabetes beresiko terjadinya neuropati perifer, peripheral
vascular disease, dan penurunan system imun terhadap infeksi sehingga
penderita diabetes memiliki risiko yang tinggi mengalami infeksi.
4. Pressure ulcer
Disebabkan oleh penekanan yang terus menerus pada anggota tubuh terutama
pada tumit akibat penggunaan sepatu heels. Penekanan yang lama pada
jaringan berdampak pada iskemik local jaringan tersebut dan berakibat
menjadi neksrosi yang merupakan pembentukan ulkus. Pressure ulcer dapat
 menjadi infeksi yang luas yang berkomplikasi menjadi septikemia,
osteomyelitis, dan kematian jaringan.(Adam)
5. Basal cell carcinoma
Karsinoma sel basal disebut juga basalioma atau pada tingkat lanjut disebut
ulkus rodens merupakan keganasan kulit. Tumor ini berasal dari sel lapisan
basal atau dari lapis luar sel folikel rambut. Kelainan ini lambat perluasannya,
cenderung bertukak, dengan tepian mirip dengan gigitan tikus. (de jong)
6. Squamous Cell Carsinoma
Karsinoma sel skuamous disebut juga karsinoma plano seluler yang berasal
dari sel lapisan spinosum. Terdapat dua jenis karsinoma plano seluler, jenis
yang lambat timbul biasanya menonjol yang berbentuk veruka. Jenis ini
bersifat invasif local dan kemungkinan kecil untuk bermetastasis, contohnya
tukak marjolin. Jenis kedua berbentuk noduler dan induratif, tumbuh dengan
cepat, dapat bertukak, dan cenderung bermetastasis melalui kelenjar limfe
regional. (de jong)

D. Diagnosis
Pada umumnya tipe ulkus dapat diidentifikasi dengan melihat klinis dan lokasi
dari suatu ulkus. Penyakit ini dapat didiagnosis dengan anamnesis, pemfis, dan
penunjang
1. Anamnesis
Beberapa hal menjadi poin penting dalam anamnesis yakni awalnya terjadi
nya ulkus, mulai dari keluhan awal pertama kali munculnya ulkus. Kedua,
faktor pencetus terjadinya ulkus meliputi gejala local, riwayat pengobatan,
infeksi, dan phlebitis. Ketiga, perkembangan ulkus. lamabat dan cepatnya
perkembangan ulkus dapat menentukan iskemik dan keganasan. Pada
perkembangan ulkus yang cepat dicurigai akibat adanya stasis dan atau
trauma. Keempat ialah sifat nyeri, diamana ulkus akibat iskemik biasanya
intensitas nyerinya lebih hebat dibandingkan dengan ulkus akibat stasis atau
 terpapar suhu dingin. Kelima, efek nyeri berdasarkan posisi kaki dimana dapat
menentukan suatu ulkus. Pada ulkus akibat iskemik, nyeri nya berkurang
apabila posisi kakinya tergantung, sedangkan ulkus akibat stasis, nyerinya
berkurang apabila posisi kakinya ditinggikan. Keenam, efek pengobatan. Pada
penderita dengan riwayat perbaikan luka yang lama setelah pengobatan di
curigai karena keganasan, sedangkan riwayat perbaikan luka yang cepat
setelah pengobatan dicurigai karena stasis.
2. Pemeriksaan fisik
a. Lokasi dari ulkus
Ulkus iskemik akibat sumbatan pada arteri, lebih sering pada area pedis.
Karena lokasi vaskuler nya lebih perifer sehingga lebih mudah terjadinya
iskemik. Ulkus stasis, biasanya terjadi pada sisi dalam dari kaki yang
dialirkan oleh vena saphena magna.
b. Lokasi Vaskularisasi
Lokasi vaskularisasi ulkus dapat diketahui dengan melihat warna ulkus
sendiri. Ulkus berwarna pucat menunjukkan sedikitnya aliran vaskularisasi
lokasi sekitar ulkus. Sedangkan ulkus berwarna merah/hiperemis terutama
di bagian dasar luka, menunjukkan aliran vaskularisasi.
c. Kondisi disekitar luka
Pada ulkus statis tampak gambaran dermatitis stasis pada sekitar lukanya.
Karakteristik liain yang dapat ditemukan yaitu aerodermatitis atropicans

BAB III
LAPORAN KASUS

1. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. M
 Umur : (01-12-1968) 51 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Jl. Sungai merah, Ds. Ogoamas
Pekerjaan : IRT
Tanggal pemeriksaan : 25 November 2019

2. ANAMNESIS
Autoanamnesis
a. Keluhan utama
Luka pada telapak kaki sebelah kanan
b. Riwayat penyakit sekarang :
Luka pada telapak kaki sebelah kanan dialami sejak 2 tahun yang lalu.
Luka yang dialami berawal dari ketika pasien merasakan kulit telapak
kakinya menebal, kemudian pasien selalu mengorek-ngorek telapak
kakinya hingga mengalami luka. Luka dialami awalnya kecil seperti
kepala pentul kemudian luka semakin lama semakin membesar dalam 2
tahun terakhir, luka sering berdarah (+), secara perlahan luka berubah
warna menjadi kehitaman, dan permukaan kulit luka semakin menebal
sehingga merasa tidak nyaman terutama pada saat berjalan. Pasien juga
terkadang mengeluhkan nyeri pada luka, nyeri bersifat hilang timbul, nyeri
dirasakan seperti teriris-iris apabila keluar darah dari luka, namun saat ini
nyeri (-). Riwayat keluar nanah dari luka disangkal. Keluhan tidak disertai
demam. pasien juga mengeluhkan rasa kram pada kedua tungkai nya
dimana rasa kram dari lutut hingga ujung jari yang dialami ± 1 bulan
terakhir. Keluhan lain seperti nyeri uluhati (-), mual (-), muntah (-), dan
pusing (-). BAK lancar dan BAB tidak ada keluhan.
c. Riwayat penyakit dahulu : Diabetes melitus dialami ±3 tahun tidak
terkontrol.
d. Riwayat penyakit keluarga : -
 e. Riwayat pengobatan : Metformin 2 x 500 mg, tetapi berhenti
mengonsumsi selama 1 bulan terakhir.

3. PEMERIKSAAN FISIK
Status generalisata :
Keadaan Umum : Sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis, GCS : E4M6V5
Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 130/80 mmHg
Nadi : 89 kali/menit
Pernafasan : 20 kali/menit
Suhu aksilla : 36.6oC
Berat Badan : kg
Tinggi Badan : cm

Kepala : Bentuk; Normochepal

Konjungtiva : Anemis (-/-)
Sclera : Ikterik (-/-)
Leher : Pembesaran kelenjar getah bening (-)
Pembesaran kelenjar tiroid : (-)
Benjolan tidak ikut gerakan menelan
Pembesaran KGB:
Leher (-)
Axilla(-)

Thorax :
Paru paru :
Inspeksi : Pergerakan dada simetris bilateral
Palpasi : Vocal fremitus kanan = kiri
Perkusi : Sonor
Auskultasi : Vesikuler (+/+), rhonki (-/-), whezzing (-/-)

Jantung :
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis teraba pada SIC V linea midclavivula sinistra
Perkusi : Batas jantung normal
Auskultasi: Bunyi jantung 1 dan 2 murni regular, gallop (-), murmur (-)

Abdomen :
Inspeksi : Kesan datar (+) normal, distensi (-), jejas (-)
Auskultasi : Peristaltik usus (+) kesan normal
Perkusi : Tymphani (+)
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan

Ekstremitas
- Superior : Akral hangat (+/+), Edema (-/-)
- Inferior : Akral hangat (+/+), Edema (-/-)

Status lokalis :
- Regio : Plantar Pedis dextra
 Inspeksi: Tampak luka berukuran 4 x 3,5 cm,
tepi tidak rata, berbatas tegas, pinggiran luka
arah jam 11 sampai jam 8 berwarna kehitaman
seperti luka yang mengering, darah (-), pus (-),
edema (+), daerah sekitar luka hiperemis (-)
  Palpasi : Nyeri tekan (-), permukaan luka teraba
kasar, dan permukaan kulit teraba tebal
terutama yang berwarna kehitaman.

4. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tanggal: 18/11/2019
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
HEMATOLOGI
Hb 13,9 12 -15 g/dL
Hct 37 35 - 49 %
Wbc 7,27 4.500-11.500/ul
Trombosit 217 150.000-400.000/ul
Rbc 4,97 4.0 juta-5.4 juta/ ul
MCV 74,5 80,0-94.0 fl
MCH 28 26,0 – 32,0 pg
MCHC 37,6 32.0-37.0 g/dl

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

KIMIA KLINIK
SGOT 18 0 – 35 u/L
SGPT 24 0 – 46 u/L
Urea 21 15 – 43 mg/dL
CEAT 0,64 0,50 – 90 mg/dL
GDS 342 80 – 199 mg/dL

Tanggal: 21/11/2019
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
 KIMIA KLINIK
GDS 283 80 – 199 mg/dL

Tanggal: 25/11/2019
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
KIMIA KLINIK
GDS 136 80 – 199 mg/dL

5. RESUME
Pasien perempuan usia 51 tahun rujukan dari Poli Bedah RSU Anutapura
masuk Rumah Sakit dengan keluhan ulkus plantar pedis dextra dialami
sejak 2 tahun yang lalu. Ulkus yang dialami berawal dari ketika pasien
merasakan kulit plantar pedis dextra menebal, riwayat mengorek-ngorek
(+) plantar pedis hingga mengalami ulkus. Ulkus dialami awalnya kecil
seperti kepala pentul kemudian ulkus semakin lama semakin membesar
dalam 2 tahun terakhir, ulkus sering berdarah (+), secara perlahan ulkus
tepi ulkus berubah menjadi hiperpigmentasi (+), dan hiperkeratosis (+)
sehingga merasa tidak nyaman terutama pada saat berjalan. Terkadang
disertai nyeri, bersifat intermitten, nyeri dirasakan seperti teriris-iris
apabila keluar darah, namun saat ini nyeri (-). Riwayat keluar pus dari
ulkus disangkal. Pasien juga mengeluhkan rasa kram pada kedua
ekstremitas inferior regio cruris menjalar ke regio digitorum pedis yang
dialami ± 1 bulan terakhir. Riwayat DM (+) tidak terkontrol selama 3
tahun.

Pemeriksaan fisik:
Tekanan darah : 130/80 mmHg
Nadi : 89 kali/menit
Pernafasan : 20 kali/menit
Suhu aksilla : 36.6oC
Status lokalis :
- Regio : Plantar Pedis dextra
 Inspeksi: Tampak luka berukuran 4 x 3,5 cm,
tepi tidak rata, berbatas tegas, pinggiran luka
arah jam 11 sampai jam 4 berwarna kehitaman
seperti luka yang mengering, darah (-), pus (-),
edema (+), daerah sekitar luka hiperemis (-)
 Palpasi : Nyeri tekan (-), hipoanasthesia (+),
permukaan luka teraba kasar, dan permukaan
kulit teraba tebal terutama yang berwarna
kehitaman.
6. DIAGNOSA KERJA
Ulkus kronik regio plantar pedis dextra

7. PENATALAKSANAAN
 Rencana operasi insisi biopsi

Laporan Operasi 26 November 2019

1. Pasien berbaring dengan posis supine di meja operasi dengan pengaruh GA
TIVA
2. Desinfeksi dan draping procedure
3. Dilakukan insisi dengan ukuran 2 – 3 cm disuperficial ulkus bagian
superomedial plantar pedis, diperdalam lapis demi lapis hingga jaringan ulkus
tercapai.
4. Sebagian ulkus diinsisi dengan ukuran 1x1 cm sebanyak 3 jaringan dari
jaringan sekitar secara tajam dan tumpul.
5. Kontrol perdarahan.
6. Jahit luka operasi 3 jahitan interuptur
7. Luka operasi diperban
 8. Operasi selesai.
Instruksi post operasi :
– IVFD Futrolith 20tpm
– Inj. Cefoperazone 1gr/12 jam/iv
– Inj. Dexketoprofen 1 ampul/8 jam/iv

8. Follow Up
Hari/ Tanggal Follow Up
27 November 2019 S : Nyeri pada luka pos OP(+), Nyeri ulu hati (-), BAK (+)
PH 2/ POH 1 lancar, BAB Tidak ada keluhan.
O : KU: sakit sedang, compos mentis (E4V5M6)
TD: 120/80 mmHg, N: 88 x/menit, RR: 20 x/menit,
S: 36.64oC
A : Ulkus kronik pedis dextra post Operasi H1
P:
– Aff infus
– Meloxicam 3 x 7,5 mg
– Cefadroxyl 2 x 500 mg
– GV
– Menunggu hasil biopsi
– Pasien boleh pulang

9. PROGNOSIS
Bonam