logo Kesehatan dan No.

dokumen
keselamatan kerja
No. Revisi :
Halaman :

Formulir pelaporan kecelakaan kerja No. Salinan :

Status :

1. DATA UMUM
a. Departemen/bagian :
b. Kejadian kecelakaan
 Lokasi kecelakan :
 Tanggal kecelakaan :
 Jam kecelakaan :
c. Tanggal dilaporkan :
2. OBYEK KECELAKAAN
A. Tenaga kerja
a. Adakah korban dalam kejadian kecelakaan ini :
 Ya  Tidak
b. Jumlah korban tenaga kerja :
 1 Orang  Lebih 1 Orang
c. Nama nama korban :
   
   
d. Tindakan pertolongan pertama pada korban :
 P3K  Klinik  RS  Rawat inap

e. Keparahan cedera :
 Ringan  Sedang  Berat/fatal
f. Bagian tubuh yang mengalami cedera :
 Kepala  Jari tangan  Badan  Jari kaki
 Tangan  Telinga  Kaki  Organ dalam
 Mata  Paha  Lengan
g. Kronologi kejadian
………………………………………
B. Peralatan atau properti
a. Adakah peralatan atau properti yang mengalami kerusakan :
 Ya  Tidak
logo Kesehatan dan No. dokumen
keselamatan kerja
No. Revisi :
Halaman :

Formulir pelaporan kecelakaan kerja No. Salinan :

Status :

b. Tingkat kerusakan peralatan atau properti :

 Ringan  Berat  Tidak dapat digunakan
c. Apakah kejadian ini menimbulkan pencemaran lingkungan :
 Ya  Tidak

C. Keterangan
 Karyawan RS. ARSY
 Dokter  Bidan  Lain-lain (sebutkan)
 Perawat  Analis
 Status karyawan RS. ARSY
 Tetap  Kontrak  Magang
 lain-lain
 Pasien  Penunggu  Pengunjung
 pembiayaan
 Askes  Pribadi
 JPKK  Lain-lain (sebutkan)

3. RINCIAN KEJADIAN KECELAKAAN

a. Apakah insiden/kecelakaan kerja yang sama sering sering terjadi diunit kerja
 Ya  Tidak

Pembuat laporan, Mengetahui,

Kepala Unit Kerja

(......................................)
Tanggal Lapor : (........................................)
logo Kesehatan dan No. dokumen
keselamatan kerja
No. Revisi :
Halaman :

Formulir pelaporan kecelakaan kerja No. Salinan :

Status :

Penerima Laporan,
(Instalasi Kesling-K3)