ANAMNESIS

Telah ditinjau oleh dr. Decky Aditya Zulkarnaen

TBM Bumi Gora
Anamnesis merupakan percakapan untuk menggali informasi mengenai riwayat penyakit pasien.
Pada tingkat yang paling dasar, percakapan dengan pasien ini memiliki tiga tujuan, yaitu
membangun hubungan yang saling percaya dan mendukung (sambung rasa dokter-pasien),
mengumpulkan informasi, dan menyampaikan informasi.
Proses anamnesis tersusun meliputi sebuah kerangka terstruktur untuk memperoleh informasi dari
pasien dalam bentuk tertulis maupun lisan. Kerangka tersebut berfokus pada informasi penting
yang dibutuhkan, memfasilitasi clinical reasoning, diagnosis, dan mencakup perawatan pasien.
Jenis anamnesis
Pada umumnya, terdapat 2 jenis anamnesis yaitu autoanamnesis dan alloanamnesis.
Autoanamnesis merupakan anamnesis langsung kepada pasien.. Namun pada beberapa kondisi,
metode autoanamnesis ini tidak dapat menghimpun informasi yang dibutuhkan. Sehingga
anamnesis dilakukan melalui bantuan orang lain misalnya keluarga/relasi terdekat atau yang
membawa pasien tersebut ke rumah sakit. Anamnesis yang diperoleh dari informasi orang lain
disebut alloanamnesis.
Alloanamnesis dapat dikerjakan pada keadaan sebagai berikut:
a. Pasien dengan penurunan atau perubahan kesadaran.
b. Pasien bayi, anak-anak atau orang sangat tua
c. Untuk konfirmasi auto anamnesis
Teknik anamnesis
Teknik memulai konsultasi atau wawancara
a. Kondisikan lingkungannya:
b. Ciptakan suasana yang kondusif
Teknik wawancara yang terampil
a. Dengarkan secara aktif
b. Ajukan pertanyaan yang adaptif
c. Komunikasi nonverbal

✓ Perhatikan kontak mata, ekspresi wajah, postur tubuh, posisi serta gerakan kepala seperti
menggeleng atau mengangguk, jarak interpersonal, dan posisi lengan atau tungkai seperti
disilangkan, netral atau terbuka.
Keluhan utama
Keluhan utama adalah keluhan yang membawa pasien datang menemui dokter atau petugas
kesehatan lainnya. Hal-hal yang dapat dilakukan untuk mengetahui keluhan utama pasien
diantaranya:
a. Gunakan pertanyaan terbuka untuk mengetahui alasan pasien datang
b. Dengarkan dengan penuh perhatian apa yang disampaikan pasien tanpa memotong, terutama
kalimat pertama pasien, walaupun sering kali kalimat utama pasien bukan merupakan keluhan
utamanya
c. Berikan feedback (tanyakan kembali masalah yang disampaikan pasien)
d. Tanyakan kembali apakah ada masalah lain yang mengganggu pasien
e. Catat apa saja yang disebutkan pasien
f. Jelaskan harapan agar pasien member informasi secara detil.
Anamnesis terpimpin
Sebagai tahapan diagnosis, seorang klinisi akan berusaha melakukan wawancara dengan
memusatkan pada persoalan-persoalan yang menjadi keluhan utama pasien. Pertanyaan-
pertanyaan yang mengarahkan kepada suatu diagnosa penyakit tertentu ini disebut Anamnesis
Terpimpin. Anamnesis ini berpedoman pada empat pokok pemikiran (The Fundamental Four),
yaitu :
a. Riwayat Penyakit Sekarang (RPS)
Riwayat perlajanan penyakit merupakan cerita yang kronologis, terinci dan jelas mengenai
keadaan kesehatan pasien sejak sebelum sakit hingga pasien datang berobat. Untuk menggali RPS
dalam anamnesis, diperlukan data tentang tujuh butir mutiara anamnesis (The Sacred Seven), yaitu
:

✓ Lokasi dan penjalaran (lokasi secara tepat, dalam atau superfisial, terlokalisir atau difus)

✓ Onset / awitan dan kronologis (onset, durasi, periodisitas, frekuensi)

✓ Kuantitas keluhan (tipe onset, intensitas/keparahan menggunakan skala tertentu, disabilitas)

✓ Kualitas keluhan/ sifat sakit

✓ Faktor-faktor yang memperberat

✓ Faktor-faktor yang memperingan

✓ Gejala klinik yang menyertai

b. Riwayat Penyakit Dahulu (RPD)
Tujuan dalam menanyakan riwayat ini dalam anamnesis yakni untuk mengetahui apakah ada
hubungan antara penyakitnya saat ini dengan penyakitnya dahulu. Yang perlu ditanyakan
diantaranya:

✓ Pernah mengalami sakit yang sama atau tidak.

✓ Apakah pasien pernah mengalami kecelakaan, operasi, mendapat perawatan tertentu di rumah
sakit dan riwayat alergi obat atau makanan tertentu.

✓ Pemeriksaan apa saja yang pernah dilakukan pasien di rumah sakit sebelumnya.
c. Riwayat Kesehatan Keluarga
Tujuan dalam menanyakan riwayat ini dalam anamnesis yakni untuk mengetahui apakah ada
hubungan antara penyakitnya saat ini dengan riwayat penyakit keturunan dari keluarga seperti,
DM, hipertensi, jantung, dll.
d. Riwayat Sosial dan Ekonomi
Anamnesis riwayat pribadi meliputi data-data ekonomi, sosial, dan kebiasaan. Perlu ditanyakan
mengenai keadaan kehidupan pasien, kondisi lingkungan terutama kebersihan yang berkaitan
dengan sampah, air, ventilasi dan sebagainya, kebiasaan merokok atau konsumsi minuman keras
bahkan penggunaan narkoba
 PEMERIKSAAN FISIK
Telah ditinjau oleh dr. Decky Aditya Zulkarnaen
TBM Bumi Gora
Pemeriksaan fisik umum merupakan pemeriksaan awal yang dilakukan dokter saat pertama kali
melakukan pemeriksaan fisik terhadap pasien.
Keadaan Umum
General assessment/general survey atau penilaian umum adalah penilaian terhadap pasien secara
utuh dan cepat, mencakup fisik pasien, sikap, mobilitas dan beberapa parameter fisik (misalnya
tinggi, berat badan dan tanda-tanda vital). Penilaian umum memberikan gambaran/kesan mengenai
status kesehatan pasien.
Hal- hal yang dapat di nilai pada keadaan umum :
a. Akut atau tidaknya penyakit
b. Status gizi dan habitus (habitus atletikus : pasien dengan berat badan dan bentuk badan yang
ideal, habitus astenikus : pasien yang kurus, dan habitus piknikus : pasien yang gemuk). Keadaan
gizi pasien juga harus dinilai, apakah kurang, cukup, atau obesitas.
c. Deformitas dan lesi pada inspeksi umum (warna kulit, deformitas yang mencolok atau luka-luka
dan memar).
d. Respon mimik wajah terhadap berat penyakit (tampak kesakitan atau menyeringai).

Gambar 1. Skala nyeri. Jelaskan pada pasien bahwa gambar tersebut merupakan gambar wajah
pasien tanpa rasa sakit dan wajah pasien yang merasakan sakit. Wajah 0 merupakan wajah bahagia
karena pasien tidak merasakan sakit sama sekali. Wajah 2 menunjukan wajah pasien dengan sangat
sedikit rasa sakit. Wajah 4 menunjukan wajah pasien dengan rasa sakit yang lebih dibandingkan
wajah 2. Wajah 6 merupakan wajah pasien yang merasa lebih kesakitan lagi. Wajah 8 menunjukan
wajah pasien dengan rasa sangat sakit. Wajah 10 menunjukan wajah pasien yang sakit sebanyak
yang dapat dibayangkan.
e. Mobilitas penderita secara umum dan posisi tubuh (apakah penderita terbaring lemas atau
berlarian kesana kemari di tempat periksa).
f. Kesan dari keadaan hidrasi (kulit kering atau bibir kering juga bias menandakan adanya
kekurangan cairan).
g. Aspek khusus dari keadaan umum (adanya bau-bauan dan penilaian terhadap produk dan cairan
tubuh yang mungkin bisa terlihat).
h. Struktur tubuh. Kedua sisi tubuh pasien harus terlihat dan bergerak sama.
Tanda-tanda vital
Pengukuran tanda-tanda vital memberikan informasi yang berharga terutama mengenai status
kesehatn pasien secara umum. Tanda-tanda vital meliputi : temperatur/suhu tubuh, denyut nadi,
laju pernafasan/respirasi, dan tekanan darah.
a. Temperatur/Suhu Tubuh
Pengukuran suhu tubuh dapat menggambarkan tingkat keparahan penyakit (misalnya, infeksi).
Rentang suhu tubuh normal untuk dewasa adalah 36,5-37,5°C (97,6 – 99,6 °F) 12. Hiperpireksia
adalah peningkatan suhu yang ekstrim di atas 41,1°C. Sedangkan hipotermia adalah suhu rendah
di bawah normal. Suhu tubuh normal dapat dipengaruhi oleh ritme biologis, hormon-hormon,
olahraga dan usia.
b. Denyut Nadi
Denyut nadi dapat diraba/palpasi untuk menilai kecepatan jantung, ritme dan fungsinya. Denyut
nadi a. radialis paling sering digunakan untuk menilai denyut jantung karena mudah diakses.
Hitung denyut nadi dalam 1 menit lalu nilai kecepatan dan ritme denyut nadi. Jika kecepatan
denyut nadi melebihi normal maka disebut takikardi sedangkan kurang dari normal
disebutbradikardi. Ritme denyut nadi yang tetap dan rata (normal) adalah teratur, jika tidak teratur
disebut aritmia.
Selain menggunakan a. radialis dalam mengukur denyut nadi, dapat pula menggunakan arteri-
arteri lain yaitu arteri Temporalis, Karotis, Apikal, Brakialis, Femoralis, Popliteal, Tibialis
posterior, Dorsal Pedis.

c. Frekuensi Pernapasan (Respiratory Rate/ RR)

Penilaian terhadap frekuensi pernafasan dilakukan dengan menginspeksi pergerakan dada selama
1 menit. Rasio frekuensi nafas terhadap frekuensi jantung adalah 1:4. Frekuensi pernafasan di atas
normal disebut takipneu sedangkan di bawah normal disebut bradipneu1,3. Inspeksi dilakukan
untuk mengevaluasi kecepatan pernafasan pasien. Untuk mengukur kecepatan pernafasan:
• Jaga agar posisi pasien tetap selama melakukan pengukuran kecepatan pernafasan
• Amati dada atau abdomen pasien selama respirasi
• Hitung jumlah pernafasan (inhalasi dan ekshalasi dihitung sebagai satu pernafasan) dalam 30
detik, dan jika ritme teratur, jumlah yang dihitung dikalikan 2.
• Jika ritme tidak teratur, hitung jumlah nafas dalam 1 menit.
• Catat nilai sebagai respirasi per menit (rpm).
d. Tekanan Darah
Tekanan darah adalah kekuatan darah ketika mendorong dinding arteri. Tekanan darah mempunyai
dua komponen: sitolik dan diastolik. Pengukuran tekanan darah paling sering dilakukan pada
lengan saat pasien duduk, lengan yang umum digunakan adalah lengan kanan. Tekanan darah yang
diukur saat supinasi cenderung lebih rendah dibanding saat duduk. Tekanan darah sistolik
menggambarkan tekanan maksimum pada arteri ketika kontraksi ventrikel kiri (atau sistol), dan
diatur oleh volume stroke (atau volume darah yang dipompa Kategori Tekanan Darah Sistolik
(mmHg) Tekanan Darah Diastolik (mmHg)
 FARMAKOLOGI PRAKTIS
Golongan Obat
a. Obat Bebas
Obat bebas adalah obat yang dijual bebas di pasaran dan dapat dibeli tanpa resep dokter. Tanda
khusus pada kemasan dan etiket obat bebas adalah lingkaran hijau dengan garis tepi berwarna
hitam. Contoh : parasetamol
b. Obat Bebas Terbatas
Obat bebas terbatas adalah obat yang sebenarnya termasuk obat keras tetapi masih dapat dijual
atau dibeli bebas tanpa resep dokter, dan disertai dengan tanda peringatan. Tanda khusus pada
kemasan dan etiket obat bebas terbatas adalah lingkaran biru dengan garis tepi berwarna hitam.
Contoh : CTM
c. Obat Keras
Obat keras adalah obat yang hanya dapat dibeli di apotek dengan resep dokter. Tanda khusus pada
kemasan dan etiket adalah huruf K dalam lingkaran merah dengan garis tepi berwarna hitam.
Contoh : asam mefenamat.
d. Psikotropika
Obat psikotropika adalah obat keras baik alamiah maupun sintetis bukan narkotik, yang berkhasiat
psikoaktif melalui pengaruh selektif pada susunan saraf pusat yang menyebabkan perubahan khas
pada aktivitas mental dan perilaku. Contoh : diazepam, phenobarbital.
e. Obat Narkotika
Obat narkotika adalah obat yang berasal dari tanaman atau bukan tanaman baik sintetis maupun
semi sintetis yang dapat menyebabkan penurunan atau perubahan kesadaran, hilangnya rasa,
mengurangi sampai menghilangkan rasa nyeri dan menimbulkan ketergantungan. Contoh : Morfin,
Petidin.

Macam – macam obat

- AINS (Anti Inflamasi Non Steroid)
- Obat Maag
- Obat Diare
- Mual Muntah
- Anti Alergi
- Obat Asma
- Obat Flu Batuk
- Antibiotik
No Pemeriksaan Fisik Umum 1 2 3
1. Inform Consent
2. Menilai keadaan umum
a. Akut tidaknya penyakit
b. Status gizi dan habitus
3. Inspeksi umum
a. Deformitas atau lesi
b. Respon mimik wajah terhadap nyeri
4. Auskultasi
5. Palpasi
6. Perkusi
7. Menilai tanda vital
a. Suhu tubuh
b. Denyut nadi
c. Tekanan darah
d. Frekuensi napas

No Farmakologi Praktis 1 2 3
1. Menyebutkan golongan obat berserta lambang
a. Obat bebas : hijau
b. Bebas terbatas : biru
c. Obat keras : merah dengan simbol K
d. Psikotropika
e. Obat Narkotika : putih dengan tanda + merah
2. Menyebutkan macam obat
a. AINS (Anti Inflamasi Non Steroid)
b. Obat Maag
c. Obat Diare
d. Mual Muntah
e. Anti Alergi
f. Obat Asma
g. Obat Flu Batuk
h. Antibiotik