Nama : Tn.

Y
Umur :64 tahun
Jenis kelamin : laki-laki
Alamat : jl. Swarna bumi
TB : 165 CM
BB : 60 KG
NO RM: 06017600
Tanggal pelayanan : Rabu, 20 november 2019.

Anamnesis :
Keluhan utama : Keluar benjolan dari dalam anus
Riwayat penyakit sekarang: Pasien datang ke poli puskesmas tembilahan kota dengan keluhan
keluar benjolan dari dalam anus yang masih dapat masuk kembali dengan bantuan didorong
dengan jari. Benjolan terasa sakit dan tidak nyaman saat jalan maupun duduk. Pasien juga
mengeluhkan ketika BAB terasa nyeri dan panas disekitar anus,kadang keluar darah merah segar
menetes di akhir BAB, dan tidak berlendir. Keluhan ini dirasakan sejak kurang lebih 1 bulan.
Pasien merasakan adanya keluar benjolan dari dalam anus sekitar 2 tahun yang lalu. Mula-mula
keluar benjolan kecil dan semakin lama semakin bertambah besar dari dalam anus dan masih
bisa keluar masuk dengan sendirinya. Sejak kurang lebih 1 bulan ini, setiap buang air besar
disertai dengan rasa nyeri dan darah segar menetes diakhir BAB, dan sejak sekitar 1 minggu
yang lalu darah yang keluar semakin sering yang disertai dengan kelurnya benjolan dari anusnya
yang tidak dapat masuk dengan sendirinya. Pasien belum pernah memeriksakan dirinya
kedokter. Pasien juga tidak ada meminum obat apapun sebelumnya untuk mengatasi rasa nyeri
akibat benjolan yang keluar. Pasien seringkali dalam seminggu bung air besarnya tidak teratur
dan bila buang air besar harus berlama-lama jongkok di toilet dan harus mengejan karena
BABnya keras. Pasien tidak mengeluhkan perubahan ukuran feces. Pasien juga tidak
mengeluhkan perutnya kembung atau mules, mual-muntah tidak ada, tidak mengelukhan nafsu
makannya turun, berat badan ataupun badan terasa lemas. Pasien tidak begitu suka dengan
sayuran dan tiap kali makan jarang dengan sayur. Pasien mengaku bahwa dulunya dia sering
makan makanan yang pedas.
Riwayat penyakit dahulu : Pasien tidak pernah mengeluhkan keluhan serupa sebelumnya,
Riwayat hipertensi, DM, Alergi disangkal.
Riwayat penyakit keluarga : tidak ada anggota keluarga yang mengeluhkan keluhan yang serupa
dengan pasien
Riwayat pengobatan : tidak ada
Pemeriksaan Umum
Kesadaran : komposmentis
Keadaan umum: tampak sakit sedang
TD : 120/80 mmhg
HR: 80 x/menit
RR: 22 x/menit
Suhu : 36,1⁰C
Pemeriksaan fisik
Kepala
- Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil bulat, isokor, diameter 3mm.
- Mulut : Tonsil T1-T1, tidak hiperemis
- Leher : pembesaran kelenjar getah bening (-)
- Hidung : sekret (-)
- Telinga : sekret (-)
Paru
- Inspeksi : bentuk thoraks normal, gerakan dada kanan=kiri
- Palpasi : fremitus kiri dan kanan sama
- Perkusi : sonor pada kedua lapang paru
- Auskultasi : vesikuler (+/+), wheezing (-/-), rhonki (-/-)
Jantung : iktus kordis tidak terlihat, suara jantung normal, bising (-)
Abdomen :
- Inspeksi : Perut datar
- Palpasi : Supel, nyeri tekan epigastrium (-), hepatomegali (-)
- Perkusi : timpani
- Auskultasi : bising usus (+) normal
Ekstremitas : akral hangat, edema (-), CRT < 2 detik.
Status lokalis
- Inspeksi dan palpasi: perianal terlihat tonjolan massa prolaps dari anus, terdapat bagian
yang hiperemis, padat kenyal, nyeri saat di tekan, ukuran ± 3 cm, eksoriasi (-), Luka (-),
tanda radang (-), darah (-).
- Rectal Toucher : Sfingter ani ketat, ampula recti kosong, nyeri (+), HS: darah (-), feses (-
), lendir (-).
Diagnosis : Hemoroid Interna Grade III
Penatalaksanaan
Non farmakologi
- Tirah baring untuk membantu mempercepat berkurangnya pembengkakan
- Rendam duduk dengan air hangat yang bersih dapat dilakukan rutin 2xsehari selama 10
menit pagi dan sore hari selama 1-2 minggu, karena air hangat dapat merelaksasikan
sfingter dan spasme
- Makan makanan yang berserat, dan menghindari obat-obatan yang dapat menyebabkan
konstipasi.
- Banyak minum air putih.
Farmakologi
- Anti hemoroid supp 1x1
- B comp 2x1