Nama : An.

Desty Octavia
Jenis kelamin : perempuan
Umur : 19 tahun
Alamat : jl. Singgalang
TB : 157 cm
BB : 57kg
Tanggal pelayanan : 26 desember 2019.
No RM : 1300622723
Anamnesis:
Keluhan utama : Nyeri menelan.
Riwayat penyakit sekarang :
- Pasien datang ke poli Puskesmas tembilahan kota dengan keluhan nyeri menelan sejak 6
hari yang lalu. Nyeri menelan dirasakan hilang timbul. Nyeri menelan dirasakan pasien
terutama saat menelan makanan padat maupun cair, rasa kering dan gatal pada
tenggorokan. Pasien juga mengeluhkan perasaan tidak enak ditenggorokan dan bau
mulut. Pasien juga mengeluhkan saat tidur mendengkur, rasa tercekik saat tidur dan
terbangun tiba-tiba karena sesak nafas. Saat ini pasien juga mengeluhkan demam sejak 6
hari yang lalu. Demam dirasakan terus menerus namun tidak terlalu tinggi. Pasien juga
mengeluhkan batuk berdahak sejak 4 hari yang lalu. Pasien mengatakan dahak berwarna
kuning kehijauan. Selain itu pasien juga mengeluhkan pilek.
- Keluhan serupa pertama kali dirasakan pasien sejak 2 tahun yang lalu dan keluhan hilang
timbul. Keluhan dirasakan terutama setelah penderita makan makanan pedas, berminyak
atau terlalu dingin. Penderita kemudian berobat kedokter umum dan dinyatakan
menderita sakit amandel. Penderita diberi obat tetapi tidak ingat nama, jenis, dan dosis
obat yang diberikan. Dalam 4 bulan terakhir keluhan timbul sebayak 3 kali.
- Riwayat bersin berulang disangkal, keluar cairan dari hidung disangkal dan hidung
tersumbat disangkal. Riwayat sakit telinga ataupun keluar cairan dari telinga disangkal.
Riwayat alergi disangkal.
Riwayat penyakit dahulu : Pasien memiliki riwayat nyeri menelan sejak 2 tahun yang lalu dan
hilang timbul. Dalam empat bulan terakhir pasien sudah mengalami sakit 3 kali. Penyakit
hipertensi, DM jantung dan alergi disangkal.
Riwayat penyakit keluarga : Tidak ada anggota keluarga yang mengalami keluhan seperti pasien
Riwayat pengobatan: Pasien sudah minum paracetamol yang dibeli sendiri di apotik.
Pemeriksaan Umum
Kesadaran : komposmentis
Keadaan umum: tampak sakit sedang
TD : 110/70 mmhg
HR: 80 x/menit
RR: 20 x/menit
Suhu : 37,1⁰C
Pemeriksaan fisik
Kepala
- Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil bulat, isokor, diameter 3mm.
- Mulut : status lokalis
- Leher : pembesaran kelenjar getah bening (-)
- Hidung : sekret (-)
- Telinga : sekret (-)
Paru
- Inspeksi : bentuk thoraks normal, gerakan dada kanan=kiri
- Palpasi : fremitus kiri dan kanan sama
- Perkusi : sonor pada kedua lapang paru
- Auskultasi : vesikuler (+/+), wheezing (-/-), rhonki (-/-)
Jantung : iktus kordis tidak terlihat, suara jantung normal, bising (-)
Abdomen :
- Inspeksi : Perut datar
- Palpasi : Supel, nyeri tekan epigastrium (-), hepatomegali (-)
- Perkusi : timpani
- Auskultasi : bising usus (+) normal
Ekstremitas : akral hangat, edema (-), CRT < 2 detik
Status lokalis :
- Tonsil T2-T2, hiperemis (+/+), permukaan mukosa tidak rata/granular (+/+), kripta
melebar (+/+), detritus (-/-), perlengketan (-/-)
 - Pharing : dinding pharing merah muda, hiperemis (-), granular (-); arkus pharing simetris,
hiperemis (-).
Diagnosis : Tonsilitis kronis eksaserbasi akut, common cold
Penatalaksanaan
- Farmakologi
1. Amoxicillin 500mg 3x1
2. Paracetamol 500 mg 3x1
3. Ambroxol 30 mg 3x1
4. Cetirizin 10 mg 1x1
- Non farmakologi
1. Diit sehat menu seimbang
2. Banyak makan sayur dan buah
3. Istirahat cukup
4. Hindari makanan berminyak dan minuman dingin.