Nama : Ny.

Mardiana
Umur : 64 tahun
Alamat : Jl. M. Boya
Jenis kelamin : perempuan
TB : 154 cm
BB : 54 kg
RM : 1301659722
Tanggal : 25 november 2019.

ANAMNESIS
Keluhan Utama: Nyeri pada lutut kanan dan kiri
Riwayat penyakit sekarang : pasien datang ke poli lansia Puskesma Tembilahan Kota dengan
keluhan nyeri pada lutut kanan dan kiri. Keluhan sudah dirasakan sejak 1 tahun yang lalu dan
semakin memberat sejak 1 bulan terakhir. Nyeri dirasakan seperti rasa tertusuk-tusuk dan hilang
timbul. Nyeri tidak menjalar kebagian lain. Lutut tidak disertai bengkak atau kemerahan.
Keluhan dirasakan ketika pasien berjalan, terutama saat melakukan aktivitas seperti naik turun
tangga, namun berkurang dengan istirahat. Pasien juga merasa ada bunyi pada kedua lututnya
bila sedang berjalan. Pasien juga mengeluhkan kaku pada lututnya terutama saat pagi hari
sehingga untuk mengurangi kakunya, pasien harus menggerak-gerakkan lututnya terlebih dahulu
setelah bangun tidur. Riwayat trauma atau jatuh sebelumnya tidak ada, keluhan demam tidak
ada. Pasien juga mengeluhkan nyeri uluhati sejak 3 hari yang lalu, mual (+), muntah (-), perut
terasa kembung (+).
Riwayat penyakit dahulu:
- Pasien tidak pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya.
- Riwayat trauma disangkal
- Riwayat hipertensi disangkal,
- diabetes mellitus disangkal.
Riwayat penyakit keluarga:
- tidak ada anggota kelurga yang mengalami keluhan seperti pasien.
Riwayat pengobatan : Pasien belum ada berobat sebelumnya.
Pemeriksaan Umum
Kesadaran : komposmentis
Keadaan umum: tampak sakit sedang
TD : 120/80 mmhg
HR: 85 x/menit
RR: 22 x/menit
Suhu : 36,1⁰C
Pemeriksaan fisik
Kepala
- Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil bulat, isokor, diameter 3mm.
- Mulut : Tonsil T1-T1, tidak hiperemis
- Leher : pembesaran kelenjar getah bening (-)
- Hidung : sekret (-)
- Telinga : sekret (-)
Paru
- Inspeksi : bentuk thoraks normal, gerakan dada kanan=kiri
- Palpasi : fremitus kiri dan kanan sama
- Perkusi : sonor pada kedua lapang paru
- Auskultasi : vesikuler (+/+), wheezing (-/-), rhonki (-/-)
Jantung : iktus kordis tidak terlihat, suara jantung normal, bising (-)
Abdomen :
- Inspeksi : Perut datar
- Palpasi : Supel, nyeri tekan epigastrium (+), hepatomegali (-)
- Perkusi : timpani
- Auskultasi : bising usus (+) normal
Ekstremitas : akral hangat, edema (-), CRT < 2 detik
Status lokalis :
Ektremitas inferior regio artikulasio genu dextra et sinistra
Look : perubahan gaya berjalan /tampak pincang (-), edema (-), hiperemis (-)
Fell : hangat (-), penebalan dan penonjolan tulang (-), nyeri lokal (+).
Move : dapat menggerakkan kedua lutut baik fleksi dan ekstensi tidak full ROM, tanpa rasa nyeri
kecuali pada saat akhir gerakan fleksi terasa nyeri, krepitasi (-)
Diagnosis : Osteoarthritis genu dextra et sinistra + syndrome dyspepsia.
Penatalaksanaan
Non farmakologi:
- Menganjurkan pasien untuk membatasi aktivitas yang membebani sendi lutut, misalnya:
naik turun tangga dan berjalan dengan jarak yang jauh.
- Posisi kaki lebih banyak diluruskan saat duduk (jangan ditekuk)
- Mengganti toilet jongkok dengan toilet duduk.
- Kompres dengan es pada lutut,
- Menganjurkan pasien untuk mengatur asupan makanan sesuai dengan jenis, jumlah dan
jadwal yang benar untuk menuju berat badan ideal.
- Edukasi tentang pemilihan olahraga yang tidak memberikan beban pada sendi lutut
seperti berenang dan bersepeda.
- Menghindari makanan yang pedas dan asam.
Farmakologi:
- Paracetamol 500 mg 3x1
- Antasida doen 3x1
- B. complek 2x1