KARTU PERMINTAAN OBAT (OBAT) & KARTU PERMINTAAN ALKES (KPA)

LOGO RS

NO. RM : DPJP:
NAMA : ALERGI:
TGL. LAHIR: DIAGNOSA AWAL:
JENIS KELAMIN: DIAGNOSA AKHIR:
TINGGI & BB: …..(cm)/…..(kg) PENANGGUNG: TUNAI/PBI/NPBI/JKD/ASURANSI,…..
UMUR: APJP:
TGL, JAM MRS: BANGSAL:
JUMLAH PERMINTAAN PARAF DOKTER
NO. NAMA OBAT & ALKES JML ATURAN PAKAI RUTE KET JAM PEMBERIAN TGL: TGL:
P S M P S M

NO. TELAAH RESEP
1 Kejelasan Tulisan
2 Benar Pasien
3 Benar Nama Obat
4 Kontraindikasi
5 Duplikasi
6 Riwayat Alergi
7 Interaksi obat
8 Polifarmasi > 7 Obat
9 Antibiotik > 2 obat
10 Umur/BB/TB
Ø Keterangan waktu pemberian per Oral:
(1x1) = 06-07 / 18-19
(2x1) = 06-07, dan 18-19
(3x1) = 06-07, 14-15, dan 22-23
P/X KETERANGAN REKOM NO. VERIFIKASI RESEP P/X KETERANGAN
1 BENAR PASIEN
2 BENAR OBAT
3 BENAR DOSIS
4 BENAR WAKTU PEMBERIAN
5 BENAR CARA PEMBERIAN
6 BENAR DOKUMENTASI
7 BENAR PEMBERIAN INFORMASI
PARAF PETUGAS TELAAH RESEP
PARAF PETUGAS FARMASI
PARAF PERAWAT RUANGAN
Ø Keterangan waktu pemberian per Injeksi/Inhalasi/Topikal:
(4x1) = 06-07, 12-13, 18-19, dan 24-01 (1x1) = 05-06 / 17-18 (3x1) = 05-06, 13-14, dan 21-22
(5x1) = 06-07, 10-11, 14-15, 18-19, dan 22-23 (2x1) = 05-06, dan 17-18 (4x1) = 05-06, 11-12, 17-18, dan 23-24