A.

Keluhan Utama
- Keluhan yang menyebabkan pasien datang, atau keluhan yang membuat
keluarga membawa pasien datang ke RS.
Contoh : Mengamuk, gelisah, bicara sendiri dan aneh, tidak mau bicara,
lemas, tidak ada tenaga, sedih, nafsu makan berkurang, tidak bergairah,
cemas, takut, jantung berdebar kencang, tegang pada leher, pusing, nyeri ulu
hati, dll.
B. Riwayat Gangguan Sekarang
Berisi anamnesis terpimpin. Sumber dari alloanamnesis dan/atau autoanamnesis
bila pasien tidak disertai keluarga. Terdiri dari 3 paragraf :
- paragraf 1 tentang keluhan terkini dan seterusnya,
Contohnya : (mengamuk) Dialami sejak 1 bulan yang lalu dan semakin
memberat 1 minggu terakhir. Bila mengamuk, pasien melemparkan barang-
barang dan memukul orang yang berada didekatnya. Pasien juga sering
terlihat gelisah, susah tidur terutama malam hari, bicara dan tertawa sendiri,
selalu mau keluar rumah. Bila diajak bicara, jawabannya tidak nyambung dan
pembicaraannya aneh.
Atau : (Cemas) Dialami sejak 3 bulan yang lalu dan semakin memberat 1
bulan terakhir. Cemas dirasakan tidak setiap hari dan timbul terutama jika
pasien sedang sendiri di rumah atau mendengar hal-hal yang buruk seperti
berita kematian, pencurian, kecelakaan dan lain-lain. Bila timbul rasa
cemasnya, jantung pasien berdebar sangat kencang, keringat dingin,
gemetar, tegang pada leher bagian belakang, pusing, mual, dan nyeri ulu
hati. Pasien juga mengeluhkan susah untuk memulai dan mempertahankan
tidur terutama pada malam hari. Menurut pasien, meski mengalami keluhan
ini, pasien masih dapat menjalankan aktivitasnya meskipun tidak sama seperti
sebelum mengalami keluhan ini.

- paragraf 2 ttg awal mula sakit dan stressor awal.

Contoh : (mengamuk) Perubahan perilaku pada pasien pertama kali terjadi
sekitar 2 tahun yang lalu. Pada saat itu, suami pasien pergi meninggalkan
pasien dan anak-anaknya dan menikah lagi dengan wanita lain. Suami pasien
juga mengambil uang dan perhiasan pasien hingga tidak tersisa sama sekali.
Menurut keluarga, sejak kejadian itu pasien menjadi pendiam, sering
menangis, dan mengurung diri dalam kamar. Pasien juga pernah melakukan
upaya bunuh diri dengan meminum racun serangga tapi dapat diselamatkan.
Atau : (cemas) Menurut pasien, awal mula timbul keluhan ini setelah pasien
diancam mau dibunuh setelah bertengkar hebat dengan sepupunya.
Menurut pasien, ia dan sepupunya bersengketa dalam memperebutkan
tanah warisan orangtua pasien yang oleh sepupunya dianggap merupakan
tanah yang dibeli bersama oleh ayah pasien dan saudara-saudaranya.
- paragraf 3 ttg upaya berobat dan sudah berapa kali berobat serta obatnya.
Contoh : (mengamuk) Pasien masuk ke rumah sakit untuk yang kedua kalinya.
Pertama kali pada tahun 2011 atau 2 tahun yang lalu dan dirawat selama 1
bulan. Pada saat dirawat, pasien mendapatkan obat tiga macam yaitu
haloperidol, trihexiphenidyl, dan CPZ. Setelah keluar dari rumah sakit, pasien
tidak teratur meminum obat sehingga pasien sering kambuh. Oleh karena
tidak ada biaya, keluarga tidak membawa pasien kembali berobat ke rumah
sakit dan hanya memanggilkan dukun atau mengikat pasien di rumah.
Atau : (cemas) Keluhan ini belum pernah dirasakan sebelumnya oleh pasien.
Selama mengalami keluhan ini, pasien hanya berobat ke puskesmas dan
belum pernah berobat ke dokter ahli jiwa sebelumnya.

- Hendaya/disfungsi :
Hendaya Sosial (+/-), berdasarkan apakah ada perubahan dalam hubungan
sosial setelah mengalami gangguan.
Hendaya Pekerjaan (+/-), berdasarkan apakah ada perubahan dalam
pekerjaan atau pendidikan setelah mengalami gangguan.
Hendaya Penggunaan waktu senggang (+/-), berdasarkan apakah ada
perubahan menikmati kegiatan atau rekreaksi yang sebelumnya sering
dilakukan dan menyenangkan dan setelah mengalami gangguan tidak lagi
dilakukan dan tidak lagi dapat betul-betul dinikmati seperti berolahraga,
nonton, jalan-jalan dan rekreasi, membaca dll.

- Faktor stressor psikososial :

Sesuai dengan yang didapatkan pada paragraf 2 diatas. Contoh :
(mengamuk) Masalah Perkawinan atau dapat pula dituliskan Ditinggalkan
oleh suaminya. Atau : (cemas) Masalah hubungan Interpersonal atau dapat
pula dituliskan Ancaman pembunuhan dan sengketa tanah warisan. Atau
bila tidak didapatkan sama sekali cukup ditulis stressor psikososial tidak jelas.

- Hubungan gangguan sekarang dengan riwayat penyakit fisik sebelumnya.

Apakah terdapat gangguan fisik sebelumnya seperti stroke, DM, Kanker,
trauma kepala seperti kecelakaan yang menyebabkan tidak sadar dan
didiagnosa oleh dokter berupa trauma kapitis ringan hingga berat, penyakit
infeksi berat seperti tifus berat, malaria berat, atau riwayat penyalahgunaan
NAPZA yang jelas jelas semua faktor ini ada dan tidak lama setelahnya timbul
gangguan jiwa diatas. Bila tidak ada dituliskan tidak ada riwayat penyakit fisik
serius maupun riwayat penyalahgunaan NAPZA sebelumnya yang mendasari
timbulnya gangguan ini.
C. Riwayat Gangguan Jiwa Sebelumnya

-Apakah ada riwayat gangguan jiwa sebelumnya yang bukan lanjutan dari
gangguan yang sekarang dan telah remisi sempurna, atau tidak ada riwayat
gangguan jiwa sebelumnya.

D. Riwayat Kehidupan Pribadi

1. Masa prenatal dan Perinatal (0-1 tahun)
Yang Penting disini apakah pasien lahir normal, cukup bulan, ditolong oleh
siapa, apakah anak yang diinginkan dan direncanakan atau sebaliknya.
Contoh :

“Pasien lahir di Makassar pada tahun 1980, lahir normal, cukup bulan dan
ditolong oleh bidan. Merupakan anak yang diinginkan. Atau
“Pasien lahir prematur, tidak cukup bulan. Pasien bukan merupakan anak
yang diinginkan.

2. Masa Kanak Awal (1-3 tahun)

Yang penting disini adalah apakah pasien mendapatkan ASI dari Ibunya dan
hingga usia berapa. Bagaimana tumbuh kembangnya (berjalannya,
bicaranya, apakah sesuai atau ada keterlambatan)
Contoh :
“Pasien mendapatkan ASI hingga usia 1 tahun. Pertumbuhan dan
perkembangan sama dengan anak pada umumnya.

3. Masa Kanak Pertengahan (3-11 tahun)

Yang penting disini adalah apakah pasien bersekolah dan diusia berapa mulai
SD, bagaimana prestasinya selama disekolah, apakah melanjutkan ke SMP,
bagaimana pergaulan dan kasih sayang keluarga kepadanya.
Contoh :
“Pasien Masuk SD pada usia 6 tahun, setamat SD pasien melanjutkan ke SMP
hingga tamat. Prestasi selama di sekolah biasa saja. Pasien aktif bermain dan
bergaul dengan teman sebayanya. Selepas sekolah, pasien mengaji bersama
teman-temannya di mesjid. Pasien sangat disayang oleh kedua orangtua dan
keluarga.

4. Masa Kanak Akhir dan Remaja (12-18 tahun)

Yang penting disini adalah apakah pasien melanjutkan pendidikan hingga
SMA, bagaimana pergaulan dan karakter kepribadian pasien, apakah pasien
sudah mulai menyukai lawan jenis/berpacaran.
Contoh :
 “Setamat SMP, pasien melanjutkan pendidikan ke SMA hingga tamat atau
setamat SMP, pasien tidak melanjutkan pendidikan karena tidak ada biaya.
Pasien dikenal mudah bergaul, punya banyak teman, rajin, penurut, dan
sabar. Pasien mulai berpacaran pada saat duduk dikelas 1 SMA.

5. Riwayat Masa Dewasa

a. Riwayat Pendidikan
Yang penting disini adalah apakah pasien melanjutkan pendidikan ke
jenjang yang lebih tinggi setamat SMA.
Contoh :
“Setalah tamat SMA, pasien kuliah di Universitas …., jurusan…., dengan
prestasi…dan seterusnya sampai pendidikan yang lebih tinggi lagi atau
setelah tamat SMA pasien tidak melanjutkan pendidikan ke jenjang yang
lebih tinggi karena tidak ada biaya.
b. Riwayat Pekerjaan
Yang penting disini adalah pekerjaan apa saja yang pernah dilakukan
pasien yang memberikan penghasilan untuk dia dan keluarganya.
Diurutkan dari pekerjaan yang pertama hingga terakhir.
Contoh :
“Setelah tidak melanjutkan sekolahnya, pasien bekerja di….., sebagai…..dan
seterusnya atau setelah tidak bersekolah lagi, pasien bekerja sebagai
petani membantu orangtuanya di sawah atau pasien belum bekerja.
c. Riwayat Pernikahan
Disini bercerita tentang riwayat pernikahan pasien baik satu kali atau
lebih.
Contoh :
“Pasien menikah pada tahun 2009 di usia 19 tahun dengan seorang
wanita pilihan sendiri setelah sebelumnya berpacaran selama 2 tahun
atau dijodohkan…., kawin lari….dan seterusnya. Kehidupan rumah tangga
pasien sangat/cukup/kurang harmonis. Dari pernikahannya, pasien telah
dikaruniai 3 anak. Pada tahun 2012, pasien bercerai dengan istrinya
kemudian menikah lagi dengan wanita teman kerjanya….dst. atau pasien
belum pernah menikah.
d. Riwayat kehidupan Sosial
Disini tentang pergaulan pasien di masa dewasa.
Contoh :
“Pasien aktif dalam organisasi politik di daerahnya atau pasien aktif dalam
perkumpulan majelis taklim di lingkungan rumahnya atau pasien aktif
dalam organisasi kemasyarakatan atau pasien aktif mengikuti arisan baik
dilingkungan tempat tinggalnya maupun dikantor suaminya.
 e. Riwayat Hukum
Poin ini tidak harus ada, tapi jika ada sebaiknya dituliskan.
Contoh :
“Pasien pernah terlibat dalam masalah hukum……dst
f. Riwayat Kehidupan Beragama
Contoh :
“Pasien beragama Islam, rajin dan taat dalam menjalankan ibadah dan
telah melaksanakan haji pada tahun 1980. Atau pasien beragama Islam
dan kurang taat dalam menjalankan ibadah agamanya.

E. Riwayat Kehidupan Keluarga

Disini menceritakan tentang kehidupan keluarga pasien saat pasien masih kanak-
kanak. Dan juga riwayat keluarga menderita gangguan jiwa.
Contoh :
“Pasien merupakan anak sulung dari 7 orang bersaudara ( ♂, ♀,♂,♂,♀,♂,♀). Ayah
pasien bekerja sebagai Polisi sedangan Ibunya hanya sebagai Ibu rumah tangga.
Pasien dan saudara-saudaranya di didik dengan disiplin dan keras oleh ayahnya.
Pasien sering dipukul jika tidak menuruti kehendak ayahnya. Ibunya sangat
memanjakan pasien dan tidak pernah memarahi apalagi memukul pasien dan
saudara-saudaranya. Ayahnya terkenal berwatak keras, ringan tangan dan sering
memukul Ibu pasien, dimana kejadian tersebut sering dilihat oleh pasien. Pada
saat pasien berusia 17 tahun, ayahnya menikah lagi dengan wanita
simpanannya. Hal ini menyebabkan pasien kecewa dan marah sehingga pasien
pergi dari rumah…dst.

Tidak ada riwayat keluarga menderita gangguan yang sama ataupun gangguan
jiwa lainnya. Atau terdapat riwayat gangguan jiwa yang sama pada paman
pasien yaitu adik dari Ibunya.

F. Situasi Kehidupan Sekarang

Disini bercerita tentang situasi terkini pasien sebelum masuk rumah sakit.
Contoh :
“saat ini pasien tinggal bersama kedua orangtuanya setelah bercerai dengan
suaminya. Tinggal di rumah kontrakan orangtuanya bersama anaknya.

G. Persepsi pasien tentang diri dan kehidupannya

Disini dituliskan bagaimana pandangan pasien terhadap keadaan dirinya dan
kehidupannya setelah mengalami gangguan ini. jadi harus ditanyakan pada
pasien dan apa yang dikatakan pasien dituliskan disini. Untuk pasien psikotik
akan susah mengungkapkan pandangannya dengan benar selama insight atau
tilikannya masih buruk.
Contoh :
“Pasien merasakan kehidupannya hancur, tidak berguna, putus asa, dan ingin
mati saja atau pasien sadar dirinya sakit dan ingin segera sembuh dari penyakit
yang dialaminya agar dapat bekerja kembali atau (khusus utk psikotik) pasien
tidak merasa dirinya sakit.

Autoanamnesis (tanggal) wawancara psikiatrik pada pasien.

Gambaran umum pasien pada awal wawancara, contoh : tampak seorang laki-
laki, wajah sesuai umur, memakai baju kaos lengan pendek warna putih dan
celana panjang jeans warna biru, perawakan tinggi kurus, terlihat tatto dilengan
kiri, penampilan dan perawatan diri kurang.

Catatan : sebelum memulai wawancara, dianjurkan untuk membaca

alloanamnesis dari keluarga/orang terdekat pasien. Dan bila dirasa keterangan
alloanamnesis masih kurang cobalah untuk menghubungi kembali nomor
telepon keluarga yang memberikan keterangan dalam alloanamnesis maupun
keluarga lainnya.

Awali wawancara dengan mengucapkan salam dan memperkenalkan diri anda

dengan menyebut nama anda dengan jelas.
Kemudian tanyakan nama pasien, asal daerah pasien, apakah pasien mengetahui
dengan pasti saat ini sedang berada dimana, sudah berapa lama pasien berada
di RS, dan siapa yang membawa pasien ke RS.hal ini untuk memberikan rasa
nyaman pada pasien sekaligus untuk menilai daya ingat dan orientasi pasien.

Catatan : setelah dua atau tiga pertanyaan, anda dapat menanyakan kembali
apakah pasien mengingat nama anda saat memperkenalkan diri tadi untuk
menilai daya ingat segera pasien.
Contoh awal wawancara :

DM : Assalamualaikum/selamat pagi pak, perkenalkan saya dokter x, dokter yang

bertugas disini. Nama bapak siapa ?
DM : Asal daerah bapak dari mana ? (orientasi tempat)
DM : Bapak tahu sekarang berada dimana ? (orientasi tempat)
DM : Bapak masih ingat nama saya siapa ? (orientasi orang, daya ingat segera)
DM : Sudah berapa hari bapak dirawat disini ? (orientasi waktu)
DM : Siapa yang membawa bapak kesini ? (orientasi orang dan daya ingat jangka
pendek)
Catatan : Pada pasien usia 50 tahun atau lebih dapat pula ditanyakan beberapa
pertanyaan untuk menguji kognitif seperti : Bapak tahu hari ini hari apa, saat ini
pagi, siang, sore atau malam. Hari ini tanggal berapa, bulan apa, tahun berapa.
Siapa presiden Indonesia ke 2, presiden saat ini. berapa orang anak dan cucu
bapak. Pertanyaan-pertanyaan ini untuk menilai orientasi dan daya ingat jangka
panjang.
Setelah dirasa cukup, mulailah wawancara utama dengan menanyakan alasan
pasien datang atau dibawa ke RS. Contoh :

DM : kalau boleh tahu, kenapa bapak dibawa kesini oleh keluarga atau keluhan
apa yang membuat bapak/ibu datang berobat.

Bila pasien menolak mengemukakan alasan atau menjawab saya tidak tahu,
anda dapat memberikan pertanyaan konfirmasi seperti :
DM : Pak, menurut keterangan keluarga, bapak dibawa kesini karena mengamuk,
bisa bapak ceriterakan tentang hal itu ?

Catatan : Hindari pertanyaan yang sifatnya menuduh seperti : katanya bapak

mengamuk, kenapa bapak mengamuk. Pertanyaan seperti ini akan
menyebabkan pasien tidak kooperatif. Gunakanlah pertanyaan yang sifatnya
tidak menuduh seperti : menurut keluarga, bapak mengamuk dan marah-marah,
tentunya ada sesuatu yang menyebabkan bapak marah, bisa bapak ceriterakan
apa yang membuat bapak mengamuk dan marah ?

Bila pada saat wawancara, terdapat kata-kata/jawaban pasien yang mengarah

ke simptom/gejala seperti halusinasi atau waham, jangan memberikan
pertanyaan lain tapi upayakan untuk mengeksplorasi halusinasi dan waham
pasien.
Contoh :
DM : menurut keluarga, bapak mengamuk dan marah-marah, tentunya ada
sesuatu yang menyebabkan bapak marah, bisa bapak ceriterakan apa yang
membuat bapak mengamuk dan marah ?
P : marahka iya dok, ka mauka dibunuh sama itu orang semua
DM : Yang bapak maksudkan orang yang mau membunuh bapak itu siapa ?
P : itu semua…keluargaku, iparku…tetanggaku.
DM : Apa yang membuat bapak yakin bahwa orang-orang itu mau membunuh
bapak ?
P : na bawaka kesini toh…tentu mauka na bunuh.
DM : Apa lagi yang mereka lakukan terhadap bapak, sehingga bapak yakin
mereka mau membunuh bapak ?
P : Na racunika, itu dimakananku na taro racun..diminumanku juga..semua
rasanya lain, tidak seperti biasa.
DM : Apa bapak melihat mereka menaruh racun dalam makanan atau minuman
bapak ?
P : tentu dia toh.,siapa lagi…ka diaji memasak, pasti dia yang taro
DM : Siapa itu pak ?
P : Iparku toh
DM : Menurut bapak, apa alasan ipar atau keluarga bapak yang lain mau
membunuh bapak ?
P : mau na ambil hartaku, ka banyak hartaku..satu gunung
DM : O begitu, bagaimana bapak bisa punya harta yang banyak begitu ?
P : Kan saya orang paling kaya, sayakan Nabi Sulaiman…banyak hartaku, emas,
uang…banyak
DM : Bapak Nabi Sulaiman ? setahu saya pak, Nabi Sulaiman itu sudah lama sekali
meninggal, bagaimana bapak bisa yakin bahwa bapak adalah Nabi Sulaiman ?
P : banyak hartaku…bisaka bicara sama malaikat Jibril ?
DM : Bagaimana bapak bisa bicara dengan Malaikat Jibril ?
P : Bicara saja langsung..seperti kita begini
DM : Apa bapak bisa melihat Malaikat Jibril ?
P : Suaranya saja…kalau dilihat tidak bisa..ka besarki, tidak cukup ini langit
DM : Jadi suaranya saja, sejak kapan bapak mulai mendengar suara Malaikat
Jibril?
P : lamami…waktukuji dulu masih dikampung
DM : Kapan terakhir bapak mendengar suaranya ?
P : Kemarin, bicaraka lagi sama dia
DM : Apa yang dia katakan kepada bapak ?
P : Na bilang hai Sulaiman..jaga baik-baik hartamu..bagikan untuk orang miskin.

Catatan : Pada prinsipnya suatu waham baru dikatakan ada jika terlebih dahulu
di berikan fakta kenyataan yang sebenarnya tapi pasien tetap yakin akan hal itu.
Dan halusinasi dikatakan betul ada jika pasien dapat menjelaskan kapan mulai
munculnya, frekwensi munculnya, kapan terakhir muncul, ada berapa suara
yang didengar, dan isi dari halusinasi itu.

Setelah mendapatkan simptom/gejala, anda dapat melanjutkan wawancara

untuk menilai fungsi intelektual lainnya.
Contoh :
DM : Bapak tahu, siapa Gubernur Sulawesi Selatan ?, atau siapa penemu bola
lampu, atau siapa presiden RI ke 4, atau di propinsi apa terletak tugu monas
(untuk menilai taraf pendidikan dan kecerdasan pasien sesuai dengan tingkat
pendidikannya, ingat pertanyaan diatas harus disesuaikan dengan tingkat
pendidikan pasien)
DM : Bisa bapak sebutkan sebanyak-banyaknya kata benda yang berawalan
huruf S ? (untuk menilai atensi dan konsentrasi pasien)
DM : Coba bapak hitung 100 – 7 berapa, 93 – 7 berapa… dst (untuk menilai
pikiran abstrak) atau dapat pula berupa pertanyaan peribahasa seperti apa arti
peribahasa air beriak tanda tak dalam/tong kosong nyaring bunyinya atau apa
persamaan timbangan dan meteran.
DM : Apa pendapat bapak bila ada seseorang yang berteriak-teriak dan
melempar rumah orang lain pada tengah malam ? (Norma sosial)
DM : bagaimana sikap bapak jika bapak belanja roti dengan uang 20 ribu rupiah
dan pemilik warung mengembalikan uang bapak sebanyak 45 ribu rupiah ? (Uji
daya nilai)

Pada pasien nonpsikotik wawancara dengan menggunakan pertanyaan terbuka

dan sistematis.
Contoh :

DM : Keluhan apa yang Ibu rasakan sehingga Ibu datang ke sini ?

DM : Yang Ibu maksud dengan susah tidur seperti apa ? bisa lebih dijelaskan ?
DM : sudah berapa lama keluhan ini Ibu rasakan ?
DM : Apakah sebelumnya Ibu pernah merasakan hal yang sama ?
DM : Selain keluhan itu, apa lagi yang Ibu rasakan tidak biasa akhir-akhir ini ?
DM : Selain itu ? masih ada keluhan lain yang Ibu rasakan ? misalnya rasa tidak
enak pada tubuh Ibu ?
DM : Rasa cemas yang Ibu maksud seperti apa ?
DM : Seberapa sering rasa cemas itu Ibu rasakan ?
DM : Apa sepanjang hari ?
DM : Apa saja yang memicu timbulnya rasa cemas itu ?
DM : Apa dengan berpikir bahwa akan terjadi hal yang buruk dapat memicu
timbulnya cemas itu ?
DM : Apa Ibu pernah sampai harus dibawa ke rumah sakit karena keluhan ini ?
DM : Bagaimana dengan pekerjaan dan aktifitas Ibu yang lain ?
DM : Bagaimana dengan nafsu makan ? apa akhir-akhir ini terganggu ?
DM : Berapa kilogram turunnya berat badan Ibu ?
DM : Apa rasa lemas yang Ibu rasakan sama baik pagi, siang atau malam hari ?
DM : Apa Ibu pernah merasakan dan mengalami suatu pengalaman yang luar
biasa akhir-akhir ini ? misalnya Ibu merasakan pendengaran Ibu menjadi lebih
tajam ?
DM : Seingat Ibu, ada peristiwa apa yang Ibu alami sebelum munculnya keluhan-
keluhan itu ?
DM : Apakah ada sesuatu hal yang menjadi beban pikiran Ibu akhir-akhir ini ?
 Catatan : Pada wawancara, kalimat pewawancara memakai bahasa Indonesia
yang baku, tidak boleh menggunakan kata atau istilah bahasa daerah.
Sedangkan kata dan kalimat yang diucapkan pasien ditulis apa adanya termasuk
juga nyanyian, kata-kata tak berbentuk dll.

Pemeriksaan Status Mental

A. Deskripsi Umum
1. Penampilan :deskripsikan apa yang anda amati. Kurang lebih sama dengan
deskripsi pada awal wawancara.
2. Kesadaran : berubah atau baik. Yang dimaksud dengan kesadaran berubah
adalah kesadaran seseorang terhadap realitas sekelilingnya, dimana ego
seseorang dengan realitas sekelilingnya masih baik, belum ada batas/tabir
(ego boundaries) antara ego dengan realitas sekelilingnya, misalnya : terus
berbicara dan tertawa sendiri meskipun ada orang lain disekitarnya, tidak
mengenakan atau menanggalkan busana di depan umum, hingga berupa
halusinasi dan atau waham, yang mana semua ini merupakan tanda-tanda
psikotik.
3. Perilaku dan aktivitas psikomotorik : amati dan tuliskan perilaku dan aktifitas
pasien selama wawancara. Aktivitas psikomotorik adalah gerakan motorik
yang didasari keadaan psikologis. Misalnya : selama wawancara pasien duduk
dengan tenang, atau gelisah, berjalan mondar-mandir, cemas, atau tegang,
lemas dan menunuduk, stupor, stereotipi, autistik dll.
4. Pembicaraan : Apakah pembicaraan pasien spontan/kurang spontan. Apakah
produktifitas verbalnya cukup/kurang/membanjir. Bagaimana intonasi suara
pasien apakah biasa/kecil dan datar/kadang keras. Misalnya : spontan,
produktifitas cukup, intonasi biasa.
5. Sikap terhadap pemeriksa : Apakah selama wawancara pasien sangat
kooperatif/kooperatif/cukup kooperatif/kurang kooperatif.

B. Keadaan Afektif
1. Mood : adalah suasana perasaan seseorang yang pervasif
(mendalam/melekat) dan menetap dalam waktu beberapa hari hingga
beberapa minggu. Bersifat subyektif (dirasakan oleh pasien), tidak dapat
diamati, sehingga harus ditanyakan kepada pasien. Contoh : bagaimana
perasaan bapak dalam beberapa hari ini. Jawaban pasien kemudian
dituliskan bisa berupa sedih (hipotimik), gembira (hipertimik), normal
(eutimik), depresi (tertekan), cemas, euforik, marah, labil, dan iritabel.
2. Afek : ekspresi emosi dari suasana perasaan yang tergambarkan dalam
bentuk ekspresi wajah, pembicaraan (intonasi suara), dan bahasa tubuh,
bersifat sementara, berubah-ubah, obyektif, dapat sesuai atau tidak sesuai
dengan mood. Jadi dapat dinilai langsung saat wawancara. Dapat berupa
 gambaran kedalaman emosi seperti afek normal, terbatas(restriktif), tumpul
(blunted), atau mendatar (flattening). Dapat pula dituliskan berupa gambaran
afek yang marah, depresi, cemas, euforik, ketakutan.
3. Keserasian : serasi atau tidak serasi (inapropriate). Yang dimaksud dengan
keserasian disini adalah keserasian antara mood dan ekspresi afektif yang
dilihat atau keserasian antara ekspresi afektif dengan topik pembicaraan
pasien dalam wawancara (isi pikir). Contoh afek yang serasi (apropriate) ialah
ekspresi pasien ketakutan atau marah ketika membicarakan waham kejaran
atau ekspresi pasien sedih ketika membicarakan situasi yang tidak
mengenakkan seperti ditinggal suami atau berpisah dengan anak, dan tidak
serasi (inapropriate) ketika pasien menceritakan keinginan untuk membunuh
dengan ekspresi afektif yang datar.
4. Empati : dapat dirabarasakan atau tidak dapat dirabarasakan. Yang dimaksud
dapat dirabarasakan adalah situasi emosional yang dibicarakan pasien dapat
menyentuh nurani anda, misalnya pasien membicarakan tentang
penderitaan pasien akibat tekanan ekonomi dan anda dapat merasakan
penderitaan yang dialami pasien. Sedangkan yang tidak dapat dirabarasakan
misalnya pasien berbicara bahwa dirinya adalah Nabi untuk seluruh dunia
(waham kebesaran) atau pasien menceriterakan bahwa dirinya akan dibunuh
oleh sekelompok mahluk asing (waham kejaran) meski dengan ekspresi sedih
sekalipun tapi anda tidak dapat merasakan kesedihannya itu.

C. Fungsi Intelektual (Kognitif)

1. Taraf Pendidikan, pengetahuan umum dan kecerdasan : sesuai tingkat
pendidikan atau tidak sesuai tingkat pendidikan. Tergambar dalam
wawancara (lihat contoh).
2. Daya Konsentrasi : Baik/cukup/kurang/mudah beralih (tidak fokus).
Tergambar dalam wawancara (lihat contoh).
3. Orientasi (waktu, tempat, dan orang) : Baik/cukup/kurang. Tergambar dalam
wawancara (lihat contoh).
4. Daya Ingat (segera, jangka pendek, jangka panjang) : Baik/cukup/kurang.
Tergambar dalam wawancara (lihat contoh).
5. Pikiran Abstrak : Baik/cukup/kurang. Proses berpikir dimana seseorang
mampu menjelaskan dengan detail, merencanakan, memahami
sesuatu/konsep tanpa harus melihat obyek atau kemampuan pikir
menyimpulkan dalam bentuk yang sederhana dari berbagai macam informasi
yang diterima. Tergambar dalam wawancara (lihat contoh).
6. Bakat Kreatif : Ada (sebutkan)/tidak ada. Kemampuan/kebisaan yang
merupakan bakat alami pasien atau kemampuan yang lebih menonjol dari
orang lain yang digunakan untuk menghidupi dirinya dan keluarganya
(bernilai ekonomi).
 7. Kemampuan menolong diri sendiri : Baik/cukup/kurang. Kemampuan
menolong diri sendiri dapat dinilai dengan bagaimana pasien memahami diri
dan situasi yang dihadapinya dan upaya mengatasi situasi tersebut. Baik
misalnya pasien sadar bahwa dirinya mengalami gangguan dan berinisiatif
untuk mencari pertolongan dengan datang ke rumah sakit. Kurang misalnya
pasien tidak menyadari bahwa dirinya mengalami gangguan dan harus
dibawa secara paksa oleh keluarga atau orang lain ke rumah sakit atau
seseorang yang depresi berat dengan beberapakali upaya bunuh diri.
D. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi : Halusinasi auditorik/visual dll (+), sebutkan…../tidak ada
Halusinasi adalah gangguan persepsi dimana seseorang mempersepsikan
melalui panca inderanya sesuatu obyek yang sebenarnya tidak ada. Contoh :
Halusinasi auditorik (+), pasien mendengar suara-suara beberapa orang yang
dipersepsikan sebagai suara malaikat yang diutus Tuhan untuk
menghukumnya.
2. Ilusi : Ilusi (+), sebutkan…../tidak ada
Ilusi adalah gangguan persepsi dimana seseorang mempersepsikan melalui
panca inderanya sesuatu obyek dengan tidak tepat. Misalnya nasi dipiring
diliha ulat/belatung.
3. Depersonalisasi : Depersonalisasi (+), sebutkan…../tidak ada
Depersonalisasi adalah gangguan persepsi dimana seseorang
mempersepsikan dengan panca inderanya bahwa telah terjadi perubahan
pada seluruh tubuhnya atau pada bagian tertentu tubuhnya. Misalnya,
merasakan tangan menjadi sebatang dahan pohon.
4. Derealisasi : Derealisasi (+), sebutkan……/tidak ada
Derealisasi adalah gangguan persepsi dimana seseorang mempersepsikan
dengan panca inderanya bahwa telah terjadi perubahan pada lingkungan
sekitarnya. Misalnya, seseorang yang sedang berada dalam ruangan tetapi
merasakan sedang berada dalam taman surga.
E. Proses Berpikir
1. Arus Pikiran
a. Produktifitas : cukup/kurang (miskin ide)/membanjir/flight of ideas. Dinilai
dengan melihat pembicaraan dalam wawancara.
b. Kontinuitas: relevan/irelevan, koheren/ asosiasi longgar/
inkoheren/blocking/sirkumstansial/tangensial.
c. Hendaya berbahasa : word salad/clang association/neologisme/tidak ada.
2. Isi Pikiran
a. Preokupasi : (+), sebutkan……/tidak ada.
Preokupasi adalah kata-kata yang selalu disebutkan pasien berulangkali
meskipun tidak ditanyakan tentang hal itu. Preokupasi diambil dari kata
preoccupied yang artinya menduduki, mendiami, menjajah. Jadi kata-kata
 tersebut sangat melekat di isi pikir pasien sehingga selalu muncul dalam
bentuk verbal. Biasanya merupakan simbolisme dari sesuatu yang sangat
diinginkan atau sangat traumatik. Misalnya, seorang wanita yang pernah
mendapatkan kekerasan seksual selalu menyebut kata “ular jahat” atau
“biadab” sebagai simbolisasi dari peristiwa tersebut.
b. Gangguan isi pikir : waham kebesaran/erotomania/somatik/kejaran/
cemburu/curiga/nihilistik (+), sebutkan…..atau ideas of reference (+),
sebutkan…… Contoh : Waham kebesaran (+), pasien menyakini bahwa
dirinya adalah Nabi yang diutus oleh Tuhan untuk memberantas korupsi.
F. Pengendalian Impuls : Baik/terganggu
Contoh pengendalian impuls terganggu misalnya : memukul atau melempar
orang karena merasa orang tersebut menghina atau membicarakan tentang
dirinya, buka baju didepan umum (psikotik/skizofrenia) atau selalu melakukan
sesuatu secara berulang-ulang/ritualistik seperti mencuci tangan berulangkali
untuk membersihkan dosa (Obsesif Kompulsif).
G. Daya Nilai
1. Norma Sosial : baik/terganggu. Dinilai pada wawancara (lihat contoh).
2. Uji daya nilai : baik/terganggu. Dinilai pada wawancara (lihat contoh).
3. Penilaian realitas : baik/terganggu. Dinilai pada wawancara dengan adanya
waham dan atau halusinasi, dan dari alloanamnesis seperti buka baju
ditempat umum dll.
H. Tilikan (insight) : Tilikan 1 sampai 6. Sesuai yang didapatkan pada pasien apakah
merasa dirinya mengalami gangguan atau tidak (lihat PPDGJ).
I. Taraf dapat dipercaya : dapat dipercaya.

Pemeriksaan Diagnostik Lebih Lanjut

Pemeriksaan Fisik : sesuai hasil pemeriksaan anda.
Pemeriksaan Neurologik : sesuai hasil pemeriksaan anda.

Ikhtisar Penemuan Bermakna

Dua paragraf.
Paragraf 1. Tentang gejala-gejala subyektif yang ditemukan yang mendukung diagnosis
gangguan jiwa yaitu adanya gejala klinis yang bermakna, distres/penderitaan, dan
disabiliti/hendaya dalam fungsi. Contoh : seorang pria, 25 tahun, masuk rumah sakit
Dadi untuk yang kedua kalinya dengan keluhan mengamuk yang dialami sejak 2 bulan
yang lalu. Pasien juga sering terlihat bicara dan tertawa sendiri, gelisah dan susah tidur
terutama pada malam hari. Karena mengalami keadaan ini maka pasien sudah tidak
dapat mengurus diri dan tidak lagi bekerja seperti sebelumnya.
Paragraf 2. Tentang tanda-tanda yang didapatkan pada pemeriksaan status mental
yang bermakna untuk diagnosis maupun diagnosis banding. Contoh : pada
pemeriksaan status mental didapatkan adanya kesadaran berubah, psikomotor yang
gelisah, afek tumpul, keserasian tidak serasi, empati tidak dapat dirabarasakan,
kemampuan meolong diri sendiri kurang. Didapatkan pula gangguan persepsi berupa
halusinasi auditorik dan gangguan isi pikir berupa waham kebesaran dan waham
kejaran. Pengendalian impuls, norma sosial, uji daya nilai, dan penilaian realitas
terganggu.

Evaluasi Multiaksial
- Aksis I. didapatkan adanya gejala klinis yang bermakna berupa perilaku
mengamuk. Bicara dan tertawa sendiri, gelisah dan susah tidur yang mana
gejala-gejala ini menyebabkan timbulnya distress dan disabiliti sehingga
dapat disimpulkan mengalami Gangguan Jiwa.
Didapatkan adanya hendaya berat dalam menilai realitas berupa waham dan
halusinasi sehingga digolongkan dalam Gangguan Jiwa Psikotik.
Pada pemeriksaan status internus dan neurologis tidak ditemukan kelainan
sehingga penyebab organik dapat disingkirkan sehingga diagnosa diarahkan
ke Gangguan Jiwa Psikotik Non Organik.
Pada pemeriksaan status mental didapatkan adanya afek yang menumpul,
asosiasi longgar, halusinasi auditorik, dan waham kebesaran serta waham
kejaran yang telah berlangsung lebih dari 1 bulan, sehingga berdasarkan
PPDGJ III telah memenuhi kriteria diagnosis gangguan Skizofrenia (F20). Dan
oleh karena pada pasien ini halusinasi dan waham kebesaran dan waham
kejaran sangat menonjol maka diagnosis lebih diarahkan pada gangguan
Skizofrenia Tipe Paranoid (F20.0).
- Aksis II : Tentang kepribadian/karakter pasien premorbid (sebelum
gangguan). Apakah telah memenuhi salah satu jenis gangguan kepribadian
pada F60 PPDGJ atau tidak berupa gangguan tapi memiliki ciri-ciri
kepribadian sesuai F60. Bila tidak ada yang memenuhi disebutkan saja ciri
kepribadian/karakter pasien dan diarahkan ke ciri kepribadian tidak khas.
Contoh : pasien dikenal orang yang ramah, mudah bergaul, penurut, dan
cukup terbuka sehingga diarahkan kepada ciri kepribadian tidak khas.
- Aksis III : tentang diagnosis penyakit fisik/kondisi medis umum yang dapat
berhubungan atau tidak berhubungan dengan aksis I. misalnya Hipertensi,
DM tipe II, dll. Bila tidak ada dituliskan tidak ada diagnosis.
- Aksis IV : tentang stressor psikososial. Boleh lebih dari satu. Contoh : masalah
dalam hubungan interpersonal, Masalah ekonomi, Masalah Pendidikan,
masalah dalam Primary Support Group. Atau dapat disebutkan langsung
seperti Kematian suami, masalah penyakit, masalah utang piutang, dll.
- Aksis V : GAF Scale saat ini dan satu tahun terakhir. Lihat PPDGJ

Daftar Problem
Biologik : …….
Psikologik : ……..
Sosiologik : ……….
Prognosis
Bonam/Dubia ad bonam, ad malam/Malam

Pembahasan/Tinjauan Pustaka
4 paragraf.
Paragraf 1. Teori ringkas mengenai diagnosis gangguan.
Paragraf 2. Alasan berdasarkan tinjauan pustaka/sumber bacaan mengapa anda
mendiagnosis pasien dengan diagnosis tersebut dihubungkan dengan tanda dan
gejala yang anda dapatkan.
Paragraf 3. Alasan anda memberikan terapi baik farmakoterapi maupun psikoterapi
yang anda pilih untuk pasien ditinjau dari kepustakaan/sumber bacaan.
Paragraf 4. Prognosis pasien berdasarkan faktor pendukung dan faktor penghambat
prognosis. Contoh; faktor pendukung adalah : 1. Onset penyakit yang akut, 2.
Dukungan keluarga yang baik, 3. Riwayat premorbid (tingkat pendidikan/pekerjaan)
baik, 4. Kepatuhan minum obat/keinginan pasien yang besar untuk berobat dan
sembuh, 5. Gejala-gejala yang menonjol adalah gejala positif (khusus skizofrenia), 6.
Tidak ada kelainan organik, 7. Stressor psikososial yang jelas. sedangkan faktor
penghambat prognosis adalah : 1. Perjalanan penyakit yang kronik, 2. Onset usia muda
atau tua, 3. Riwayat premorbid yang kurang baik, 4. Tidak patuh dalam pengobatan, 5.
Gejala yang menonjol adalah gejala negatif (khusus skizofrenia), 6. Ada kelainan
organik, 7. Stressor psikososial tidak jelas, 8. Stressor psikososial masih berlangsung, 9.
Dukungan keluarga yang kurang baik, 10. Riwayat perilaku agresi.

Rencana terapi
Psikofarmaka : untuk psikotik obat tunggal, sedangkan nonpsikotik dapat lebih dari
satu.
Psikoterapi : Suportif/terapi perilaku/Cognitive-behavioral therapy (CBT)
Sosioterapi : pada lingkungan dan keluarga.

Follow Up
Follow Up penyakit pada pasien dan perencanaan lanjutan.

By ; drE. Department Psychiatry, Faculty of Medicine, Hasanuddin University.