BAB I

LAPORAN KASUS

1.1.Identitas Pasien
Nama Pasien : Tn. RAB
No. Rekam Medik : 771352
Jenis Kelamin : Laki - laki
Tanggak Lahir : 3-4-1975
Umur : 41 tahun
Alamat : Jl. M. Tahir Jongaya Indah A8/4
Perawatan Bagian : Interna (Rheumatologi)
Tanggal Masuk : 9 September 2016
Tanggal Pemeriksaan : 14 September 2016

1.2.Anamnesis
 Keluhan utama: Nyeri dan kaku pada jari di kedua tangan, kedua kaki,
dan kedua bahu.

 Anamnesis terpimpin: dialami sejak beberapa tahun yang lalu dan

memberat dalam 3 hari yang lalu, secara perlahan-lahan. Awalnya
pasien merasa nyeri dan bengkak pada jari di kedua tangan, seperti
terutusuk-tusuk, tidak menjalar, diperberat dengan aktivitas, tidak
berkurang dengan istirahat, dan dirasakan terus menerus. Kemudian
pasien meminum obat (prednison tab 10 mg dan Na-diklofenak tab 25
mg) yang dibelinya sendiri, dan merasa lebih baik. Pasien merasa kaku
pada pagi hari, dan membutuhkan waktu sekitar 45 menit untuk dapat
menggerakkan jari-jarinya. Setelah jari tangan, pasien merasa nyeri dan
kadang kaku pada kedua bahu, pinggul, kedua pangkal paha, dan jari-
jari kaki pada beberapa tahun kemudian. Ada riwayat trauma pada lutut
kanan, dibawa ke dokter dan dilakukan fisioterapi. Pasien kemudian
dominan menggunakan kaki kiri. Saat ini pasien sering merasa kedua
 lututnya berbunyi saat digerakkan. Pasien aktif dan menekuni beberapa
bidang olahraga sejak usia 20 tahun-an sampai saat sebelum pasien
masuk rumah sakit. Ada riwayat sering-sering nyeri dan bengkak pada
jempol kaki kanan, kemudian meminum obat yang dibelinya sendiri
(prednison tab 10 mg dan Na-diklofenak tab 25 mg), dan merasa lebih
baik. Tidak demam, tidak batuk, tidak mual dan muntah, nafsu makan
baik, buang air besar dan buang air kecil lancar kuning. Tidak ada
riwayat gangguan yang sama di keluarga.

 Riwayat penyakit sebelumnya:

- Ada riwayat sering nyeri dan bengkak pada jari kaki.
- Ada riwayat trauma pada lutut kanan.

 Riwayat penyakit keluarga:

- tidak ada.

 Riwayat Kehidupan Sehari-hari

- Ada riwayat merokok selama 30 tahun, frekuensi 1,5 bungkus/hari.
- Ada riwayat meminum alkohol pada tahun 2007-2008.
- Pasien bekerja sebagai akuntan di perusahaan swasta di kota
Makassar.
- Pasien rutin dalam berolahraga.

 Riwayat pengobatan:
- Prednison tablet 10 mg 1x1 tab
- Na-diklofenak tab 25 mg 1x1 tab

1.3.Pemeriksaan Fisis
 Keadaan umum: Compos mentis, keadaan sakit sedang, keadaan gizi
obesitas 1

2
 Tanda vital dan antropometri
- Tekanan darah : 120/80 mmHg
- Nadi: 82 kali/menit
- Pernafasan : 18 kali/menit
- Suhu : 36,8oC
- NRS: 4/10
- BB : 80 kg
- TB : 175 cm
- IMT : 26,12 kg/m2

 Pemeriksaan fisis
- Mata : Anemis (-), ikterus (-), pupil isokor dengan diameter 2,5 mm,
udem palpebra (-)
- THT: Tonsil normal, faring normal, lidah normal, bibir normal
- Leher : JVP R+2 cmH2O, pembesaran kalenjar limfe (-), kaku
duduk(-)
- Thoraks : Simetris, suara nafas vesikular, ronchi (+) basal kedua
paru, wheezing (-)
- Jantung : BJ I/II normal reguler, murmur (-)
- Abdomen: Distended (-), meteorismus (-), peristaltik normal, asites
(-), nyeri tekan (-), hepar normal, lien normal
- Ekstremitas : hangat, udem (-)
- Status Rheumatologi :
Gait : Antalgik
Arm : Elbow joint dextra:
edema (+), tenderness (+), eritema (-), ktuor (+), nodul (-)
Elbow joint sinistra:
Edema (+), nodul (+), tenderness (-), eritema (-), ktuor (-)
PJB/RTP dextra:
Swan neck (+) 0,5 Ti II, tenderness (+), ktior (+), eritema
(-), edema (-)

3
 Leg : Ankle joint dextra:
edema (-), tenderness (+), ktuor (+), eritema (-), nodul (-)
Spine : dalam batas normal
Assesment: - Rheumatoid Arthritis
- Arthritis gout kronik bengofus (eksaserbasi akut)

1.4.Pemeriksaan Laboratorium
Tabel 1.1 Hasil Pemeriksaan Laboratorium Pasien pada Tanggal 8
September 2016
PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN UNIT
HEMATOLOGI
Hematologi Rutin
WBC 16.79 4.00 – 10.0 10^3/ui
Laju Endap Darah 35/60 < 10 Mm
RBC 4.10 4.00 – 6.00 10^6/uL
HGB 11.3 12.0 – 16.0 gr/dl
HCT 36.2 37.0 – 48.0 %
MCV 88.3 80.0 – 97.0 fL
MCH 27.6 26.5 – 33.5 Pg
MCHC 31.2 31.5 – 35.0 gr/dl
PLT 564 150 – 400 10^3/ui
RDW-SD 46.0 37.0 – 54.0 fL
RDW-CV 14.2 10.0 – 15.0
PDW 9.3 10.0 – 18.0 fL
MPV 9.3 6.50 – 11.0 fL
P-LCR 18.1 13.0 – 43.0 %
PCT 0.47 0.15 – 0.50 %
NEUT 13.21 52.0 – 75.0 10^3/ui
LYMPH 1.91 20.0 – 40/0 %
MONO 1.28 2.00 – 8.00 10^3/ui

4
 EO 0.34 1.00 – 3.00 10^3/ui
BASO 0.05 0.00 – 0.10 10^3/ui
RET 0.00 – 0.10 10^3/ui
LED I 84 (L < 10, P < 20) Mm
LED Jam II 88
Koagulasi
PT 11.1 10 – 14 Detik
INR 1.07
APTT 33.2 22.0 – 30.0 Detik
KIMIA DARAH
Glukosa
GDS 99 140 mg/dl
Fungsi Ginjal
Ureum 82 10 – 40 mg/dl
Kreatinin 1.48 L(< 1.3);P(<1.1) mg/dl
Fungsi Hati
SGOT 25 < 38 U/L
SGPT 44 < 41 U/L
Kimia lain
Asam urat 11.7 P(2.4-5.7); L(3.4- mg/dl
7.0)
Elektrolit
Natrium 140 136-145 mmol/l
Kalium 5.5 3.5-5.1 mmol/l
Klorida 102 97-111 mmol/l
Penanda Jantung
CK 17.00 L(< 190);P(<167) U/L

5
Tabel 1.2 Hasil Pemeriksaan Laboratorium Pasien pada Tanggal 13
September 2016
PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN UNIT
HEMATOLOGI
Hematologi Rutin
WBC 6.8 4.00 – 10.0 10^3/ui
RBC 3.86 4.00 – 6.00 10^6/uL
HGB 10.9 12.0 – 16.0 gr/dl
HCT 33.0 37.0 – 48.0 %
MCV 86 80.0 – 97.0 fL
MCH 28.4 26.5 – 33.5 Pg
MCHC 33.2 31.5 – 35.0 gr/dl
PLT 407 150 – 400 10^3/ui
PDW 11.5 10.0 – 18.0 fL
NEUT 59.1 0.00 – 99.9 %
LYMPH 27.9 0.00 – 99.9 %
MONO 7.5 0.00 – 99.9 %
EO 4.3 0.00 – 99.9 %
BASO 1.2 0.00 – 99.9 %
Koagulasi
PT 10 – 14 Detik
INR
APTT 22.0 – 30.0 Detik
KIMIA DARAH
Elektrolit
Natrium 141 136-145 mmol/l
Kalium 4.4 3.5-5.1 mmol/l
Klorida 105 97-111 mmol/l
IMUNOSEROLOGI
Penanda Hepatitis

6
 HBs Ag (ICT) Non Reactive Non Reactive
Anti HCV (ICT) Non Reactive Non Reactive

1.5.Pemeriksaan Radiologi
1.5.1. Foto Manus Bilateral

Gambar 1.1 Foto Manus Dextra Posisi AP dan Obliq diambil Pada
13 September 2016 pukul 09:47:39 wita

Gambar 1.2 Foto Manus Sinistra Posisi AP dan Obliq diambil Pada
13 September 2016 pukul 09:47:39 wita

Hasil pemeriksaan :
- Alignment manus bilateral berubah

7
 - Tampak sublukasi pada phalanx proximal digiti I dan digiti V
manus bilateral yang memberikan gambaran swan neck
- Mineralisasi tulang berkurang
- Tampak penyempitan celah sendi DIP, PIP manus sinistra dan
MCP manus dextra
- Jaringan lunak sekitar kesan baik

Kesan :
- Sesuai gambaran arthritis rheumatoid
- Osteoporosis

Terapi : Diet rendah purin, kompres dingin (daerah sendi kecil dan
siku), pasang infus, injeksi obat.

1.5.2. Foto Pedis Bilateral

Gambar 1.3 Foto PedisDextra Posisi AP dan Obliq diambil Pada 13

September 2016 pukul 09:50:26 wita

8
 Gambar 1.4 Foto PedisSinistra Posisi AP dan Obliq diambil Pada
13 September 2016 pukul 09:50:26 wita

Hasil pemeriksaan :
- Alignment pedis bilateral berubah
- Tampak sublukasi pada phalanx proximal digiti II pedis bilateral,
danphalanx proximal digiti IV pedis sinistra yang memberi
gambaran swan neck
- Osteofit pada aspek anteroposterior os calcaneus bilateral
- Mineralisasi tulang berkurang
- Celah sendi yang tervisualisasi baik
- Jaringan lunak sekitar kesan baik

Kesan :
- Sesuai gambaran rheumatoid arthritis
- Fascitis plantaris pedis bilateral
- Osteoporosis

Terapi : Diet rendah purin, kompres dingin (daerah sendi kecil dan siku),
pasang infus, injeksi obat.

9
1.6.Diagnosis
Rheumatoid Arthritis

1.7.Penatalaksanaan
1.7.1. Terapi Farmakologi
Recolfar 0,5 mg 3x1
1.7.2. Terapi Non Farmakologi
a. Edukasi: memberikan penjelasan kepada penderita mengenai
penyakitnya serta cara mencegah agar tidak bertambah parah
b. Terapi fisik dan rehabilitasi: melatih pasien dengan olahraga
ringan seperti berenang dan naik sepeda agar persendiannya
tetap dapat dipakai, tidak melakukan aktivitas berat, serta
kompres dingin (daerah sendi kecil dan siku).
c. Penurunan berat badan dan diet: penderita disarankan untuk
menurunkan berat badan hingga mendekati berat badan ideal
dan diet rendah purin.

1.8.Resume Klinis
Seorang laki-laki, 41 tahun masuk rumah sakit dengan keluhan Nyeri
dan kaku pada jari di kedua tangan, kedua kaki, dan kedua bahu. Keluhan
ini dialami sejak beberapa tahun yang lalu dan memberat dalam 3 hari
yang lalu, secara perlahan-lahan. Awalnya pasien merasa nyeri dan
bengkak pada jari di kedua tangan, seperti terutusuk-tusuk, tidak menjalar,
diperberat dengan aktivitas, tidak berkurang dengan istirahat, dan
dirasakan terus menerus. Kemudian pasien meminum obat (prednison tab
10 mg dan Na-diklofenak tab 25 mg) yang dibelinya sendiri, dan merasa
lebih baik. Pasien merasa kaku pada pagi hari, dan membutuhkan waktu
sekitar 45 menit untuk dapat menggerakkan jari-jarinya. Setelah jari
tangan, pasien merasa nyeri dan kadang kaku pada kedua bahu, pinggul,
kedua pangkal paha, dan jari-jari kaki pada beberapa tahun kemudian. Ada
riwayat trauma pada lutut kanan, dibawa ke dokter dan dilakukan

10
fisioterapi. Pasien kemudian dominan menggunakan kaki kiri. Saat ini
pasien sering merasa kedua lututnya berbunyi saat digerakkan. Pasien aktif
dan menekuni beberapa bidang olahraga sejak usia 20 tahun-an sampai
saat sebelum pasien masuk rumah sakit. Ada riwayat sering-sering nyeri
dan bengkak pada jempol kaki kanan, kemudian meminum obat yang
dibelinya sendiri (prednison tab 10 mg dan Na-diklofenak tab 25 mg), dan
merasa lebih baik. Tidak demam, tidak batuk, tidak mual dan muntah,
nafsu makan baik, buang air besar dan buang air kecil lancar kuning.
Tidak ada riwayat gangguan yang sama di keluarga. Pasien memiliki
riwayat merokok selama 30 tahun, frekuensi 1,5 bungkus/hari. Riwayat
meminum alkohol pada tahun 2007-2008. Pasien bekerja sebagai akuntan
di perusahaan swasta di kota Makassar. Pasien rutin dalam berolahraga.
Keadaan umum compos mentis, keadaan sakit sedang, keadaan gizi
obesitas 1. Pada pemerksaan fisik didapatkan nyeri tekan pada kedua siku.
Pemeriksaan laboratorium menunjukkan WBC 16.790 sel/mm³. Pada
pemeriksaan radiologi x-ray manus dan pedis tampak gambaran swan
neck dan kesan sesuai gambaran rheumatoid arthritis. Dari anamnesis,
pemeriksaan fisis, dan laboratorium serta X-ray manus dan pedis maka
pasien ini sesuai dengan diagnosis Rheumatoid Arthritis. Selama dirawat
diberi infus RL 20 tpm, diet rendah purin, kompres dingin, dan recolfar 0,5
mg 3x1, dan paracetamol 1000 mg 3x1.

11
 BAB II
DISKUSI

2.1.Pendahuluan
Arthritis atau biasa disebut rematik adalah penyakit yang menyerang
persendian dan struktur disekitarnya.Rematik merupakan salah satu
penyebab nyeri sendi, khususnya sendi-sendi kecil di daerah pergelangan
tangan dan jari-jari. Keluhan kaku, nyeri dan bengkak akibat penyakit

rematik dapat berlangsung terus-menems dan semakin lama semakin berat

tetapi ada kalanyanya berlangsung selama beberapa hari dan kemudian
sembuh dengan pengobatan. Namun demikian, kebanyakan penyakit
rematik berlangsung kronis, yaitu sembuh dan kambuh kembali secara
berulang- ulang sehingga menyebabkan kerusakan sendi secara menetap.

Keluhan kaku dan nyeri sendi pada penyakit rematik ada kalanya disertai
oleh perasaan mudah lelah. 1

Metotrexat merupakan anchor drug untuk terapi AR dimana memberikan

hasil kesintasan yang lebih baik dibandingkan dengan Disease Modifying
Arthritis Reumatoid Drugs (DMARD) lain. Tetapi diagnosis dini sering
menghadapai kendala karena pada masa dini sering belum didapatkan
gambaran karakteristik yang baru akan berkembang sejalan dengan waktu
dimana sering sudah terlambat untuk memulai pengobatan yang adekuat.
Diagnosis AR saat ini mengacu pada kriteria diagnosis menurut ACR/
EULAR tahun 2010. 2

2.2.Definisi
Arthritis atau biasa disebut rematik adalah penyakit yang menyerang
persendian dan struktur di sekitarnya. Rematik merupakan penyakit yang
dikarakteristikkan oleh inflamasi (kemerahan, bengkak, dan gejala-gejala
seperti nyeri) dan hilangnya fungsi salah satu atau lebih jaringan ikat

12
 ataupun jaringan pendukung tubuh. Penyakit ini menyebabkan inflamasi,
kekakuan, pembengkakan, dan rasa sakit pada sendi, otot, tendon, ligamen,
dan tulang. Beberapa penyakit reumatik juga dapat melibatkan organ
internal1

2.3.Epidemiologi
Prevalensi dan insiden penyakit ini bervariasi antara populasi satu dengan
lainya, di Amerika Serikat dan beberapa daerah di Eropa prevalensi AR
sekitar 1% pada kaukasia dewasa; Perancis sekitar 0,3%, Inggris dan
Finlandia sekitar 0,8% dan Amerika Serikat 1,1% sedangkan di Cina
sekitar 0,28%. Jepang sekitar 1,7% dan India 0,75%. Insiden di Amerika
dan Eropa Utara mencapai 20-50/100000 dan Eropa Selatan hanya 9-
24/100000.. Di Poliklinik Reumatologi RSUPN Cipto Mangunkusumo
Jakarta, pada tahun 2000 kasus baru Artritis Reumatoid merupakan 4,1%
dari seluruh kasus baru. Di poliklinik reumatologi RS Hasan Sadikin
2
didapatkan 9% dari seluruh kasus reumatik baru pada tahun 2000-2002.
Penyakit rematik yang paling banyak ditemukan pada golongan usia
lanjunt di lndonesia adaiah osteoarkitis (OA) i50-60)%. Yang kedua

adalah kelompok rematik luar sendi (gangguan pada komponen penuniang

sendi, peradangan peaggunaan berlebihan, dan sebagainya). Yang ketiga
adalah asam urat (gout) sekitar 6%. Sementarapenyakitrematoid arnitis
(RA) di Indonesia hanya0,1 (1 di antara 1000-5000 orang), sedangkan di

negara-negara Barat sekitar.1

13
2.4.Anatomi

Gambar 2.1 Anatomi Sendi Jari-Jari Tangan.

Gambar 2.2 Anatomi Sendi Lutut.

14
 Gambar 2.3 Anatomi Sendi Jari-Jari Kaki.
2.4.1. Artikulasio
Sebuah persendian, atau artikulasio, adalah tempat dimana dua atau
lebih tulang berada secara bersama-sama. Kita biasanya berpikir bahwa
persendian dapat bergerak, tetapi tidak semua kasus dapat terjadi
pergerakan. Beberapa persendian dapat bergerak, dan yang ;ainnya tidak

15
menunjukkan suatu pergerakan. Sebuah struktur pada persendian yang
secara langsung berhubungan dengan pergerakan tersebut. Artikulasio
fibrosus memiliki pergerakan yang minimal dibandingkan artikulasio yang
mengandung air dan memiliki permukaan sendi yang halus.5
Persendian biasanya diberkan nama berdasarkan tulang dan porsi
tulang yang melibatkan sendi tersebut, seperti artikulasio temporo
mandibular antara tulang temporal dan mandibula. Beberapa persendian
secara sederhana berupa nama latin, seperti kubitil (cubital, cubit, siku)
untuk sendi siku.5
Tiga jenis persendian yang diklasifikasina berdasarkan struktur
pembentuknya antara lain fibrosus, kartilagenosus, dan sinovial. Skema
klasifikasi persendian ini dikategorikan berdasarkan jenis jaringan
pengikat yang mengikat tulang secara bersama dan apakah ada atau tidak
cairan yang mengisi kapsul persendian.5
2.4.1.1. Artikulasio fibrous
Artikulasio fibrosus terdiri dari dua tulang yang dihubungan
dengan jaringan ikat fibrous, tidak memiliki ruang sendi, dan
memiliki sedikit ataupun tidak ada pergerakan. Jenis persendian ini
kemudian diklasifikasikan sebagai sutura, sindesmosis, dan
gomposis, berdasarkan struktur penyusunnya.5 (Tabel 2.1)

16
 Tabel 2.1. Persendian Fibrous dan Kartilagenous

2.4.1.1.1 Sutura
Sutura adalah artikulasio fibrous antara tulang kepala. Jenis
jaringan pengikat fibrousnya adalah jaringan pengikat padat kolagen
yang reguler. (dense regular collagenous connective tissue). Tulang
merupakan struktur yang seringkali saling mengunci, yang akan
menambah stabilitas pada persendian. Pada bayi baru lahir, proses
osifikasi pada sepanjang batas tulang tulang kepala masih tidak
sempurna. Sejumlah daerah membranous yang tidak mengalami proses
osifikasi antara beberapa tulang disebut fontanela. Membran yang tidak
mengalami proses osifikasi tersebut membuat tulang kepala menjadi
fleksibel selama proses kelahiran dan mendukung pertumbihan pada
kepala setelah kelahiran. Fontanela biasanya mengalami proses osifikasi
pada usia 2 tahun.5

17
 Ujung tulang dalam sutura merupakan kelanjutan dari
pertumbuhan tulang intramembranous, dan banyak sutura akan
mengalami proses osifikasi. Sebagai contoh, osifikasi pada sutura antara
os frontal terjadi secara segera setelah kelahiran sehingga kadang
membentuk satu os frontal pada tulang kepala dewasa.5

2.4.1.1.2 Sindesmosis
Sindesmosis merupakan artikulasio fibrous yang terpisahkan
sedikit lebih jauh dibandingkan sutura dan dihubungkan dengan ligamen.
Beberapa pergerakan mungkin dapat terjadi pada sindesmosis karna
fleksibilitas dari ligamen, seperti sindesmosis radioulnarr, yang mengikat
os radius dan os ulna secara bersama.5

2.4.1.1.3 Gimposis
Gimposis terdiri dari pasak yang berada pada soket yang
diikat oleh jaringan ikat fibrous. Persendian antara gigi-geligi dan alveoli
mandibula dan maksila adalah gimposis. Kumpulan jaringan ikat antara
gigi-geligi dan soketnya disebut sebagai ligamen peridontal.5

2.4.1.2. Artikulasio kartilagenosus

Artikulasio kartilagenous menyatukan dua tulang oleh
jaringan kartilago hyaline dan fibrikartilago.
2.4.1.2.1 Sinkrosis
Sinkonrosis teridiri dari dua tulang yang dihubungkan oleh
kartilago hialin yang dapat menunjukkan sedikit ataupun tidak memeiliki
pergerakan. Persendian antara ilieum, ischium, dan pubis sebelum tulang-
tulang tersebut menyatu secara bersama merupakan contoh persendian
sinkonrosis. Plat epifisis pada tulang yang sementara mengalami
pertumbuhan merupakan sinkondrosis. Kebanyakan sinkondosis hanya
sementara, karena tulang akan berganti menjadi bentuk sinostosis. Pada

18
lain pihak, beberapa, sinkondrosis akan menetap seumur hidup. Sebagai
contoh sinkondrosis pada sendi strenum dan os kosta yang pertama
awalnya merupakan kartilago. Sedangakan kemudian akan berubah
menjadi persendian sinovial.5

2.4.1.2.2 Simfisis
Simfisis terdiri dari fibrokartilago yang menyatukan dua buah
tulang. Simfisis termasuk hubungan antara manubrium dan corpus
sternum, simfisis pubis, dan diskus intervertembralis.5

2.4.1.3. Artikulasio sinovial

Artikulasio sinovial merupakan persendian yang dapat
bergerak secara bebas yang terdiri dari cairan sinovial pada cavum
sinovial yang mengelilingi persendian tersebut. Kebanyakan
persendian yang menyatukan tulang-tulang anggota badan
merupakan persendian sinovial yang besar, yang mana kebanyak
persendian yang menyatukan tulang-tulang aksial bukan merupakan
articulatio snovial. Bentuk ini merefleksikan tingginya mobilisasi
pada tulang anggota gerak tubuh, dibadndingkan tulang aksial.5

Permukaan tulang pada artikulasio ini dilindungi oleh

lapisan tipis dari kartilago hialin yang disebut kartilago artikullar,
yang menyediakan permukaan yang halus ketika tulang bertemu.
Pada beberapa artikulasio sinovial. Pada beberapa artikulasio
sinovial, plat datar merupakan fibrokartilago, yang disebut diskus
artikular, yang berlokasi diantara tulang-tulang kartilago. Diskus
artikular mengabsorbsi dan dan mendistribusikan tekanan antara
kartilago artikular ketika tulang mengalami pergerakan. Sebagai
contoh persendian dengandiskus artikular adalah temporo
mandibular, sternoklavikular, dan akromioklavikular. Meniskus
merupakan bantalan yang berbentuk bulan sabityang ditemukan pada

19
persendiaan seperti pada lutut dan pergelangan tangan. Meniskus
seperti diskus artikular dengan lubang pada tengahnya.5 (Gambar2.4)

Kapsul artikulasio akan mengelilingi ujung dari tulang yang

membentuk artikulasio sinovial, membentuk kavitas artikulasio.
Kapsul akan mendukung untuk mempertahankan tulang secara
bersama-sama ketika terjadi pergerakan. Kapsul persendian terdiri
dari dua lapisan, kapsul fibrous pada bagian luar dan membran
sinovial pada bagian dalam. Kapsul fibrous terdiri dari jaringan ikat
ireguler dan akan melanjutkan dengan lapisan periosteum yang akan
melindungi tulang yang terlibat pada persendian. Bagian kapsul
fibrous akan mengalami penebalan dan fiber kolagen secara umum
akan menyusun dan membentuk ligamen. Sebagai tambahan,
ligamen dan tendon akan beradadiluar dari kapsul fibrous, oleh
karena itu akan meningkatkan pergerakan dan kestabilan persendian
ketika terjadi pergerakan terbatas pada arah tertentu.5

Membran sinovial akan melekat pada kavitas artikulasio,

kecuali pada kartilago artikular dan diskus artikular. Membran
tersebut sangat tipis dan lembut yang terdiri dari sel jaringan ikat
yang termodifikasi. Membran sinovial menghasilkan cairan sinovial,
yang terdiri dari serum (cairan darah) yang terfiltrasi dan disekresi
dari sel sinovial. Cairan sinovial menutupi dan meminyaki kartilago
artikular, yang mencegah pergesekan dan kerusakan selama
pergerakan. Cairan ini tercampur dengan asam hialuronat
(polisakarida), lubrisin (proteoglikan), dan surface-active
phospolipid (SAPL).5

20
 Gambar 2.4. Struktur Artikulasio Sinovial

Artikulasio sinovial diklasifikasikan berdasarkan bentuk

dari permukaan tulang yang membentuk sendi tersebut. Terdapat 6
tipe artikulasio sinovial yaitu sendi luncur, putar, engsel, peluru,
elipsoid, dan sendi pelana. Pergerakan pada sendi sinovial dapat
dideskripsikan sebagai pergerakan yang uniaksial, biaksial, atau
multiaksial.5

Pada regio manus dan pedis, artikulasio yang paling

dominan adalah artikulasio sinovial tipe engsel dan tipe pelana yang
mendukung pergerakan terhadap uniaksial dan biaksial. Sendi pelana
(saddle joints) terdiri dari dua permukaan tulang beerbentuk sadel
pada sudut yang tepat terhadap stu dengan yang lainnya sehingga
dapat menyokong permukaan artikulasi satu dengan yang lainnya.
Sendi pelana merupakan sendi dengan biaksial. Artikulasio
metacarpal merupakan persendian antara karpal (os trapezium) dan
metacarpal. Sendi engsel (hinge joints) terdiri dari tulang dengan

21
 prosesus yang berbentuk silinder yang dapat berotasi dalam
lingkaran yang tersusun dari tulang dan ligamen. Sendi ini
merupakan sendi uniaksial dengan pergerakan yang terbatasi oleh
ligamen.5

2.5.Etiologi

Etiologi RA belum diketahui dengan pasti. Namun, kejadiannya

dikorelasikan dengan interaksi yang kompleks antara faktor genetik dan
lingkungan3

a. Genetik, berupa hubungan dengan gen HLA-DRB1 dan faktor ini

memiliki angka kepekaan dan ekspresi penyakit sebesar 60%.3
b. Hormon Sex, perubahan profil hormon berupa stimulasi dari Placental
Corticotraonin Releasing Hormone yang mensekresi
dehidropiandrosteron (DHEA), yang merupakan substrat penting
dalam sintesis estrogen plasenta. Dan stimulasi esterogen dan
progesteron pada respon imun humoral (TH2) dan menghambat respon
imun selular (TH1). Pada RA respon TH1 lebih dominan sehingga
estrogen dan progesteron mempunyai efek yang berlawanan terhadap
perkembangan penyakit ini.3
c. Faktor Infeksi, beberapa agen infeksi diduga bisa menginfeksi sel
induk semang (host) dan merubah reaktivitas atau respon sel T
sehingga muncul timbulnya penyakit RA3
d. Heat Shock Protein (HSP), merupakan protein yang diproduksi sebagai
respon terhadap stres. Protein ini mengandung untaian (sequence)
asam amino homolog. Diduga terjadi fenomena kemiripan molekul
dimana antibodi dan sel T mengenali epitop HSP pada agen infeksi
dan sel Host. Sehingga bisa menyebabkan terjadinya reaksi silang
Limfosit dengan sel Host sehingga mencetuskan reaksi imunologis.3
e. Faktor Lingkungan, salah satu contohnya adalah merokok.3

22
2.6.Patofisiologi
Penyebab artritis rheumatoid masih belum diketahui walaupun
banyak hal mengenai patogenesisnya telah terungkap. Penyakit ini tidak
dapat ditunjukkan memiliki hubungan pasti dengan genetic. Terdapat
kaitan dengan penanda genetic seperti HLA-Dw4.
Destruksi jaringan sendi terjadi melalui dua cara. Pertama adalah
destruksi pencernaan oleg produksi protease, kolagenase, dan enzim-enzim
hidrolitik lainnya. Enzim-enzim ini memecah kartilago, ligament, tendon,
dan tulang pada sendi, serta dilepaskan bersama-sama dengan radikal
oksigen dan metabolit asam arakidonat oleh leukosit polimorfonuklear
dalam cairan synovial. Proses ini diduga adalah bagian dari respons
autoimun tehadap antigen yang diproduksi secara local.
Destruksi jaringan juga terjadi melalui kerja panus rheumatoid.
Panus merupakan jaringan granulasi vascular yang terbentuk dari
sinovium yang meradang dan kemudian meluas ke sendi. Di sepanjang
pinggir panus terjadi destruksi kolagen dan preteoglikan melalui produksi
enzim oleh sel di dalam panus tersebut.4

2.7.Diagnosis
2.7.1. Gambaran Klinik
Ada beberapa gambaran klinis yang lazim ditemukan pada seorang
dengan atritis rheumatoid. Gambaran klinis ini tidak harus timbul
sekaligus pada saat yang bersamaan oleh karena penyakit ini memiliki
gambaran klinis yang sangat bervariasi.4

a. Gejala-gejala konstitusional, misalnya lelah, anoreksia, berat badan

menurun dan demam. Terkadang kelelahan dapat demikian hebatnya.4
b. Poliatritis simetris terutama pada sendi perifer termasuk sendi-sendi
ditangan, namun biasanya tidak melibatkan sendi-sendi interfalang
distal. Hamper semua sendi di artrodial dapat diserang.4

23
 c. Kekuan di pagi hari selama lebih dari 1 jam: dapat bersifat generalisata
tetapi terutama menyerang sendi-sendi. Kekakuan ini berbeda dengan
kekakuan sendi pada OA, yang biasanya hanya berlangsung selama
beberapa menit.4
d. Nodul-nodul reumatoid merupakan massa subkutan yang ditemukan
pada sekitar sepertiga orang dewasa pasien atritis reumatoid. Lokasi
tersering adalah bursa olecranon (Sendi siku) atau sepanjang permukaan
ekstensor dari lengan. Adapun nodula-nodula ini merupakan suatu
tanda penyakit yang aktif dan lebih berat.4
e. Manifestasi ektra-artikular: artritis reumatoid juga dapat menyerang
organ-organ diluar sendi. Jantung (pericarditis), paru-paru (pleuritic),
mata dan pembuluh darah dapat rusak.4

2.7.2. Kriteria Diagnosis

Saat ini diagnosis AR di Indonesia mengacu pada kriteria diagnosis
menurut American College of Rheumatology/European League Against
Rheumatism 2010, yaitu :

Tabel 2.2. Kriteria Diagnosis menurut American College of

Rheumatology 2010

Skor
Sendi yang terkena  1 sendi besar (bahu, siku, panggul, lutut, mata 0
kaki)
 2-10 sendi besar 1
 1-3 sendi kecil (MCP,PIP,ibu jari, MTP, 2
pergelangan tangan)
 4-10 sendi kecil 3

 >10 sendi kecil 5

Serologi  RF negatif dan ACPA negatif 0

24
  RF positif rendah atau antibodi anti-CCP positif 2
rendah (≤ 3 kali ULN)
 RF positif tinggi atau antibodi anti-CCP positif 3
tinggi (> 3 kali ULN)
Reaksi akut  CRP normal dan ESR normal 0
 CRP abnormal dan ESR abnormal 1
Durasi gejala < 6 minggu 0
≥6 minggu 1

Disamping itu, pasien dengan gambaran AR. Pasien dengan

penyakit yang lama termasuk yang penyakit tidak aktif (dengan atau tanpa
pengobatan) yang kembali dan mungkin kriterianya dapat terpenuhi seiring
berjalannya waktu. Terkenanya sendi adalah adanya bengkak atau nyeri
sendi pada pemeriksaan yang dapat didukung oleh adanya bukti sinovitis
secara pencitraan. Sendi DIP, CMC I, dan MTP I tidak termasuk dalam
kriteria. Penggolongan kategori yang tertinggi yang dapat dimungkinkan.
Sendi besar adalah bahu, siku, lutut, pangkal paha dan pergelangan
kaki.Sendi kecil adalah MCP, PIP, MTP II-V, IP ibu jari dan pergelangan

tangan.
 Hasil laboratorium negatif adalah nilai yang kurang atau sama

dengan batas atas ambang batas normal; positif rendah adalah nilai yang
lebih tinggi dari batas atas normal tapi sama atau kurang dari 3 kali nilai
tersebut; positif tinggi adalah nilai yang lebih tinggi dari 3 kali batas atas.
Jika RF hanya diketahui positif atau negatif, maka positif harus dianggap

sebagai positif rendah
 Lamanya sakit adalah keluhan pasien tentang

lamanya keluhan atau tanda sinovitis (nyeri, bengkak atau nyeri pada
perabaan).6

2.7.3. Pemeriksaan Radiologi

25
 Secara umum pada penyakit rheumatoid arthritis, pemeriksaan
radiologi yang digunakan adalah pemeriksaan standar radiologi yaitu foto
x-ray, pada dua posisi (antero-posterior dan obliq), Magnetic Resonance
Imaging (MRI) dan ultrasonografi.6
Gambaran umum yang bisa dilihat pada foto x-ray rheumatoid
arthritis adalah osteopeni periartikular, soft tissue swelling,subchondral
erosions, celah sendi menghilang (symmetric joint space loss) paling
sering pada pergelangan tangan dan tangan (MCPs dan PIPs) dan pada
kaki (MTPs). Pada kaki, aspek lateral dari MTP 5 paling sering terkena
pertama kali tetapi sendi MTP lainnya dapat terkena secara bersamaan.6
Erosi tulang yang khas pada rheumatoid arthritis adalah erosi
marginal. Erosi marginal yang terjadi pada sendi interphalangeal
proksimal lebih besar dibanding pada sendi interphalangeal distal.
Deformitas swan-neck merupakan hiperekstensi sendi interphalangeal
proximal dan fleksi sendi interphalangeal distal. Sinovitis pada sendi
interphalangeal proksimal, hiperekstensi tendon extrensor, deformitas pada
artikulasio metacarpophalangeal dan kolaps carpal merupakan faktor-
faktor yang dapat berkontribusi. Penyebab utama pada deformitas ini
adalah sinovitis pada pelindung tendon fleksor yang membatasi fleksi
sendi interphalangeal.6
Pada keadaan normal, terjadi mekanisme keseimbangan tendon dan
ligament dalam membatasi gerakan untuk mencegah terjadinya deformitas
jari-jari. Tetapi pada keadaan rheumatoid arthritis, keseimbangan ini
membahayakan artikulasio, ligament dan tendon. Sendi interphalangeal
proksimal disertai hiperekstensi sendi interphalangeal distal dapat
membentuk deformitas boutonnière.7

26
Gambar 2.5.Abnormalitas pada sendi interphalangeal proksimal;
perubahan dini. Perubahan gambaran radiologi termasuk soft tissue
swelling, penyempitan celah sendi (joint space arrowing) dan erosi
marginal (yang ditunjuk anak panah)2

Gambar 2.6. Rheumatoid Arthritis. Foto (a) posteroanterior dan (b)

oblique menunjukan penyempitan celah sendi, erosi tulang dan osteopenia
pada sendi metacarpophalangeal, distal radioulnar, radiocarpal dan
midcarpal. Subluksasi pada sendi interphalangeal proksimal3

27
Gambar 2.7.Rheumatoid arthritis. (a) foto posteroanterior kaki kanan dan foto
oblique kaki kiri menunjukkan penyempitan celah sendi dan erosi tulang pada
kedua sendi metatarsophalangeal dan beberapa sendi interphalangeal.3

Gambar 2.8.Deformitas boutonnière dan swan-neck pada jari tangan.

Deforrmitas swan-neck tipikal pada jari III dan IV (open arrows) dan
deformitas boutonnière pada jari II (closed arrow) tanda khas pada
rheumatoid arthritis.2

28
 2.7.4. Pemeriksaan Laboratorium
Beberapa hasil uji laboratorium dipakai membantu menegakkan
diagnosis atritis reumatoid. Sekitar 85% pasien atritis reumatoid
mempunyai antibody dalam serumnya yang dikenal dengan reumatoid
faktor. Autoantibodi ini adalah suatu faktor anti-gama globulin,
immunoglobulin (IgM), yang bereaksi terhadap perubahan igG. Faktor
reumatoid adalah suatu indikator diagnosis yang membantu.
Laju Endap Darah (LED) eritrosit adalah suatu indeks peradangan
yang bersifat tidak spesifik. Pasien dengan atritis reumatoid nilainya dapat
tinggi (100 mm/jam atau lebih tinggi). Atritis reumatoid dapat
menyebabkan anemia normositik normokrom melalui pengaruhnya pada
sumsum tulang . Cairan synovial normal bersifat jernih, berwarna kuning
muda dengan hitung sel leukosit (WBC) kurang dari 200/mm3. Pada
Atritis reumatoid cairan synovial meningkat mencapai 15.000-20.000 /
mm3.9

2.8.Penatalaksanaan
Penatalaksanaan rheumatoid artritis haruslah bersifat multifokal dan
individual. Tujuan dari penatalaksanaan adalah untuk mengontrol inflamasi
sendi, mencegah atau mengatasi faktor risiko, meminimalisir efek samping
serta mengedukasi pasien dalam mengatasi penyakitnya. Evaluasi pola
bekerja dan aktivitas sehari-hari membantu untuk menghilangkan segala
kegiatan yang meningkatkan tegangan berat badan pada sendi yang sakit.9
2.8.1. Terapi Non Farmakologi
a. Latihan
Rheumatoid artritis dapat mengurangi aktivitas fisik karena sakit
atau disfungsi sendi. Sebuah studi baru-baru ini telah
mengidentifikasi bahwa peningkatan latihan aerobik (intensitas
sedang sampai tinggi, 3 kali seminggu selama 30 sampai 60
menit) dan memperkuat latihan (latihan ketahanan sedang sampai
berat 2 sampai 3 kali seminggu) akan menghasilkan hasil yang

29
 lebih baik bagi pasien dengan rheumatoid artritis. Namun pada
penderita usia tua, perlu adanya modifikasi tergantung faktor
risiko yang dimiliki.6,9

b. Diet
Peran diet masih kontroversial tetapi bukti terbaru menunjukkan
bahwa beberapa modifikasi diet dapat mengurangi aktivitas
penyakit. Yang menarik adalah penelitian kecil menunjukkan
bahwa diet mediterania (konsumsi banyak buah-buahan, sayuran,
sereal, kacang-kacangan, daging merah kecil, lebih banyak ikan,
minyak zaitun, asupan anggur) dapat mengurangi aktivitas
penyakit pada pasien rheumatoid artritis. 6,9

c. Edukasi
Pasien dengan rheumatoid artritis sering kali tidak mengetahui
perjalanan penyakitnya sehingga reaksinya lebih berat ketika
mengetahui penyakitnya sudah parah dibanding yang mengetahui
penyakitnya. Oleh sebab itu, edukasi diberikan untuk
meningkatkan pengetahuan pasien akan penyakitnya.6,9

2.8.2. Terapi Farmakologi

a. Obat Antirematik Pemodifikasi Penyakit (Disease-Modifying
Anti Rheumatic Drugs (DMARDS))
Pengobatan dengan DMARDs sebaiknya dimulai selama 3
bulan pertama sejak diagnosis rheumatoid arthritis ditegakkan.
Kombinasi dengan NSAID dan atau kortikosteroid dapat
diberikan untuk mengurangi gejala. Pengobatan dengan
DMARDs sejak dini dapat mengurangi mortalitas. DMARDs
yang paling sering digunakan adalah metotreksat,
hidroksiklorokuin, sulfasalazin dan leflunomid.6,9

30
 Metotreksat
Metotreksat saat ini dianggap sebagai DMARD pilihan pertama
untuk mengobati rheumatoid arthritis dan digunakan sekitar
60% pasien. Efek samping yang sering terjadi adalah mual dan
ulkus mukosa.6,9

 Hidroksiklorokuin
Hidroksiklorokuin digunakan terutama dalam malaria dan pada
penyakit rematik. Mekanisme efek anti-inflamasi obat-obat ini
pada penyakit rematik masih belum jelas. Meskipun toksisitas
okular dapat terjadi pada dosis yang lebih besar dari 6,4
mg/kg/hari, toksisitas ini jarang terjadi pada dosis yang lebih
rendah.6,9

 Sulfasalazin
Sulfasalazin efektif dalam menangani rheumatoid arthritis,
terapi tunggal pada keadaan ringan dan dikombinasi dengan
metotreksat dan hidroksiklorokuin pada keadaan berat.
Sulfasalazin dapat menyebabkan mual, oleh sebab itu dosisnya
ditingkatkan secara bertahap dari 500 mg sampai 2 gram
perhari dalam 1 minggu. Komplikasi lainnya adalah ruam,
neutropeni dan gangguan fungsi hati. Oleh sebab itu disarankan
untuk melakukan pemeriksaan darah sebelum menerima
pengobatan.6,9

 Leflunomid
Leflunomid menghambat limfosit dan efektif untuk rheumatoid
arthritis, baik sebagai terapi tunggal atau dikombinasi dengan
metotreksat. Leflunomid memiliki waktu paruh panjang, untuk
itu pemberian loading dose (100 mg selama 3 hari) sebelum
dosis harian (20 mg) direkomendasikan. Komplikasi yang

31
 sering adalah gastrointestinal (paling sering diare), ruam,
kerontokan rambut meningkat dan gangguan fungsi hati.6,9

b. Obat Anti Inflamasi Non Steroid (OAINS)

Obat Anti Inflamasi Non Steroid (OAINS) efektif untuk
penyakit inflamasi sendi termasuk rheumatoid arthritis dalam
meredakan gejala. OAINS kurang baik digunakan pada penderita
lanjut usia sebab memiliki efek samping gastrointestinal dan
ginjal. Penghambat siklo-oksigenasi-2 (celecoxib, meloxicam)
dapat menurunkan efek gastrointestinal tetapi ginjal dan efek
lainnya tidak berkurang.6,9

2.8.3. Operasi
Bagi penderita dengan RA yang mengalami gagal pengobatan
(dalam mencegah dan memperlambat kerusakan sendi), maka
operasi merupakan tindakan yang efektif. Operasi yang dapat
dilakukan antara lain arthroscopic debridement, joint debridement,
dan artroplasti. Walaupun tindakan operatif dapat menghilangkan
nyeri pada sendi RA, tetapi kadang-kadang fungsi sendi tersebut
tidak dapat diperbaiki secara adekuat, sehingga terapi fisik pre dan
pasca operatif harus dipersiapkan dengan baik.9

2.9.Diagnosis Diferensial
2.9.1. Osteoarthritis (OA)
Osteoarthritis merupakan penyakit degeneratif pada sendi, yang
menyebabkan terjadinya degenerasi pada seluruh komponen sendi
terutamanya pada kartilago sendi sehingga dapat menyebabkan penurunan
motilitas pada sendi yang terpengaruh. Pada osteoarthritis terjadi
perubahan-perubahan metabolisme tulang rawan sendi. Perubahan tersebut
berupa peningkatan aktivitas enzim-enzim yang merusak makromolekul
matriks tulang rawan sendi, disertai penurunan sintesis proteoglikan dan

32
kolagen. Hal ini meyebabkan penurunan kadar proteoglikan, perubahan
sifat-sifat kolagen dan berkurangnya kadar air tulang rawan sendi.11
Pada proses degenerasi dari kartilago artikular menghasilkan suatu
substansi atau zat yang dapat menimbulkan suatu reaksi inflamasi yang
merangsang makrofag untuk menghasilkan IL-1 yang akan meningkatkan
enzim proteolitik untuk degradasi matriks ekstraseluler.12

2.9.2. Gambaran Radiologi Osteoarthritis (OA)

Secara umumnya, bagi penyakit osteoarthritis, pemeriksaan
radiologi yang digunakan adalah pemeriksaan standar radiologi yaitu foto
x-ray, pada dua posisi. Gambaran umum yang bisa dilihat pada foto x-ray
osteoarthritis adalah formasi osteofit, subchondral sclerosis, subchondral
cyst, degenerasi permukaan sendi dan penyempitan celah sendi (joint
space narrowing). Pembentukan tulang baru (osteofit) dianggap suatu
usaha untuk memperbaiki dan membentuk kembali persendian
(remodelling). Dengan menambah luas permukaan sendi yang dapat
menerima beban, osteofit diharapkan dapat memperbaiki perubahan-
perubahan awal tulang rawan sendi pada osteoarthritis. Kemudisn tulang
subkondral merespon dengan meningkatkan selularitas dan invasi
vaskular, akibatnya tulang menjadi tebal dan padat (eburnasi). Pada
akhirnya kartilago sendi menjadi aus, rusak dan menimbulkan gejala-
gejala osteoarthritis seperti nyeri sendi, kaku dan deformitas.13,14

33
 Gambar 2.9.Gambaran radiologi
Osteoarthritis

2.9.3. Pemeriksaan Radiologi Lanjutan

MRI biasa digunakan dan menunjukkan karakteristik rheumatoid
arthritis yang sama pada gambaran radiologi konvesional tetapi ini tidak
selalu digunakan pada kebanyakan pasien mengingat harga yang cukup
mahal dan ketersediaannya di lapangan masih terbatas. MRI unggul dalam
mendeteksi sinovitis, efusi cairan sendi, serta perubahan dini pada tulang
dan sum-sum tulang. Adanya udem pada sum-sum tulang dinilai sebagai
gejala awal penyakit inflamasi sendi. MRI juga sama dengan X-ray dapat
melihat erosi pada tulang. Kemudian USG, termasuk color Doppler,
mempunyai kemampuan yang lebih baik dalam menilai erosi dibandingkan
X-ray. USG juga dapat mendeteksi sinovitis, termasuk peningkatan
vaskularitas sendi dimana hal ini mengindikasikan terjadinya inflamasi.
Tetapi efektifitas penggunaan USG ini bergantung pada pengalaman
sonografer. Keuntungan dari USG sendiri yaitu alat mudah dipindahkan,
harganya lebih murah dibanding MRI dan radiasinya rendah.

34
2.9.4. Gout Arthritis

Gout merupakan istilah yang dipakai untuk sekelompok gangguan

metabolik. Gout dapat bersifat primer maupun sekunder. Gout primer
merupakan akibat langsung pembentukan asam urat tubuh yang berlebihan
atau akibat penurunan ekskresi asam urat. Gout sekunder disebabkan
karena pembentukan asam urat yang berlebihan atau ekskresi asam urat
yang berkuran akibat proses penyakit lain atau pemakaian obat-obat
tertentu9

Gambaran klinis :14

- Pada keadaan normal kadar urat serum pada laki-laki mulai meningkat
setelah puberitas. Pada perempuan kadar urat tidak meningkat sampai
setelah menopause karena estrogen meningkatkan ekskresi asam urat
melalui ginjal. Gout jarang ditemukan pada perempuan, sekitar 95%
adalah laki-laki
- Penyakit ini paling sering mengenai sendi di pangkal ibu jari kaki dan
menyebabkan suatu keadaan yang disebut podagra; tetapi penyakit ini
juga sering menyerang pergelangan kaki, lutut, pergelangan tangan dan
siku.Kristal dapat terbentuk di sendi-sendi perifer tersebut karena
persendian tersebut lebih dingin daripada persendian di pusat tubuh
dan urat cenderung membeku pada suhu dingin.

Gambaran radiologi :12

- Efusi sendi dengan periartikular swelling
- Adanya gambaran punched – out appearance
- Adanya Tophus akibat penumpukan sodium urat pada tulang,
jaringan ikat, dan sekitar sendi
- Terjadi perubahan tulang yang proliferative

35
 Gambar 2.10.Gout pada manus, dimana terlihat jaringan ikat yang
swelling dengan erosi yang terlihat jelas. Terjadi secara asimetris12

Gambar 2.11.Gout mengenai sendi metatarsal phalangeal I, terlihat

soft tissue swelling dengan erosi yang meluas12

Differential diagnosis radiologis untuk osteoarthritis mencakup rheumatoid

arthritis, psoriatic arthritis, calcium pyrophosphate deposition disease, ankylosing
spondylitis dan diffuse idiopathic skeletal hyperostosis. 13

36
 DAFTAR PUSTAKA

1. Perhimpunan Reumatologi Indonesia. 2014. Rekomendasi Perhimpunan

Reumatologi Indonesia Untuk Diagnosis dan Pengelolaan Artritis
Reumatoid. Jakarta: PRI.

2. Nainggolan, O. 2009. Prevalensi dan Determinan Penyakit Rematik di

Indonesia.Jakarta: Puslitbang Biomedis dan Farmasi Badan Penelitian dan
Pengembangan Kesehatan, Departemen Kesehatan RI.

3. Suarjana, I.N. 2009. Artritis Reumatoid dalam Sudoyo, A.W., dkk: Buku Ajar
Ilmu Penyakit Dalam, Edisi V, hal 2495-2508. Jakarta: EGC.

4. Carter, A.M. 2015. Artritis Reumatoid dalam Price, A.S: Patofisiologi Konsep
Klinis Proses – Proses Penyakit, Edisi 6, Volume 2, hal 1385-1391.Jakarta:
EGC.

5. Tate, P. 2008. Anatomy and Physiology. Philadelphia: Saunders Elsevier.

6. Sherwood, L. (2007). Human Physiology: From Cells To Systems. 6th ed.

Singapore: Cengange Learning. Terjemahan Brahm, U. P., 2012.
FisiologiManusia: Dari Sel Ke Sistem. Jakarta: EGC.

7. Kasper, Fauci, Hauser, Longo, Jameson, Loscalzo. Harrison’s Principal of

Internal Medicine. Edisi ke-19. United States: McGraw-Hill; 2015: 2136-
2149

8. Resnick D, Kransdorf MJ. Bone and Joint Imaging. Edisi ke-5. Pennsylvania:
Elsevier; 2005: Chapter 16

9. Jacobson, JA. 2008. Girish G, Jiang Y, Resnick D. Radiographic Evaluation of

Arthritis: Inflammatory Condition. Kanada: RSNA: 248:2;2008:378-389

10. McColl GJ. Treatment of Rheumatoid Arthritis in the Elderly. Melbourne:

Journal of Pharmacy Practise and Research: 35:2;2005:151-154

11. Dorland's. Dorland's Illustrated Medical Dictionary. 2012. 17

12. Examination Survey 1991–1994. JRheumatol. 33(11):2271–2279. 6

37
13. Sumaryono, Wijaya LK. Struktur Sendi, Otot, Saraf, dan Endotel Vaskuler,
Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. V ed: Interna Publishing; 2010. 11

14. Petersson. F.I, Radiographic osteoarthritis of the knee classified by the

Ahlbäck and Kellgren & Lawrence systems for the tibiofemoral joint in
people aged 35–54 years with chronic knee pain. Annals of the Rheumatic
diseases 1997.

15. Felson DT. Clinical practice. Osteoarthritis of the knee. N Engl J Med. 2006
Feb23;354(8):841-8.

38