DELH : Dokumen Evaluasi Lingkungan Hidup

Kop Perusahaan

Nomor : ……………………………..
Lampiran : ……………………………..
Perihal : ……………………………..

Kepada Yth.
Kepala Dinas Penanaman Modal dan
Pelayanan Terpadu satu Pintu
(DPMPTSP) Kabupaten Tangerang.
Di
Tigaraksa.
Dengan Hormat,
Bersama ini Kami Sampaikan permohonan Izin Lingkungan DELH dari Kegiatan
sebagai berikut :
Nama Perusahaan : ……………………………………………..
Nama Direktur : ……………………………………………..
Nama Penanggung Jawab
DELH : ……………………………………………..
Alamat Perusahan : ……………………………………………..
Alamat Lokasi Kegiatan : ……………………………………………..
Jenis Kegiatan : ……………………………………………..

Demikian permohonan ini kami sampaikan, untuk selanjutnya dapat

dipertimbangkan dan atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Tigaraksa, ……………….. 20…...

Pemohon

___________________
Pemilik
Persyaratan DELH :
1. Surat Permohonan
2. KTP Pemohon
3. Rekomendasi dari Dinas Lingkungan Hidup dan Kebersihan Kabupaten
Tangerang
4. Izin Lingkungan dari OSS
5. Izin Prinsip/ IPR
6. Surat Tanah/ Sewa/ Kontrak
7. NIB