ASUHAN KEPERAWTAN PADA TN.

N DENGAN PERITONITIS DI
RUANG DAHLIA RSUD BANYUMAS

DI SUSUN OLEH :

1. EGA MELIANA ASISKA D (1061170)

2. HANAN (1061170)
3. DEWI PURNAMA SARI (106117011)
4. RUSMIATI (106117012)

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN AL-IRSYAD AL-ISLAMIYYAH

CILACAP
TAHUN AJARAN 2019/2020
Pengumpulan Data
A. Identitas pasien
Nama : Tn. I
Umur : 53 tahun
Jenis kelamin : Laki- laki
Agama : Islam
Pendidikan : SLTP
Pekerjaan : Guru
Suku/ bangsa : Jawa/ Indonesia
Status perkawinan : Menikah
Golongan darah : -
No cm : 883785
Tgl masuk : 25/07/2019
Tgl pengkajian : 20/07/2019
Diagnosa medis : Peritonitis
Alamat : Jl. Jeruk legi 10/5
B. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny. S
Umur : 50 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Suku/ bangsa : Jawa/ Indonesia
Hubungan dengan klien : Istri
Alamat : Jl. Jeruk legi 10/5
C. Riwayat kesehatan
a. Keluhan utama:
Pasien mengatakan nyeri pada daerah operasi
P: nyeri akibat luka operasi
Q: seperti ditusuk-tusuk
R: diperut bagian atas lembikur sayatan, berbentuk vertikal
S: skal nyeri 9
T: terus menerus saat melakukan aktivitas atau hanya berbaring saja
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mengatakan sebelumnya sudah pernah di rawat di Puskesmas selama 2 hari
dengan keluhan perut sakit, pada 2 tahun yang lalu. Kedua hasilnya pasien mengatakan
pernah dirawat di RSUD Cilacap selama 6 hari dan juga sudah dilakukan operasi 1 kali di
RSUD Cilacap.
4. Riwayat Penyakit Keluhannya
Pasien mengatakan ibu, bapaknya dan saudaranya sekandung tidak memiliki riwayat
penyakit yang sama.

D. Pemeriksaan Fisik.
1. Tanggal : 30 / 07 / 2019 Jam : 19:00
HR :8 x/m
RR :24 x/m
S (oC) :37o C
TD :120 / 70

2. Tanggal : 30 / 07 / 2019 Jam :

TD : 120 / 70 MmHg
HR : 82 x/m
RR : 24 x/m
S (oC) : 36,6 oC

3. Tanggal : 01 / 07 / 2019
TD : 120 / 70 MmHg
HR : 80 x/m
RR : 22 x/m
S (oC) : 36,6 oC

E. Pemeriksaan Fisik Keterangan

a. Bentuk kepala Mempercepat, tidak ada oedem di cerebral, tidak ada pembesaran
kepala.
b. Rambut Rambut berwarna hitam keputihan, panjang 5 cm, lurus, dan
lebat.
 Tidak ada kotoran dan kutu di kepala.
c. Mata Letak mata disimetris, konjungtiva terlihat anemis, mata.
d. Telinga Letak telinga kanan dan kiri sejajar dengan garis mata tidak ada
senim, gendang telinga lebar.
e. Hidung Hidung berbentuk , tidak ada pembesaran polip, adanya rambut
hidung, adanya serum.
f. Mulut Tidak ada jamur candi, membran mukosa kering.
g. Leher Terlihat simetris, tidak ada pembesaran tiroid, tidak ada vena
turgularis dileher kanan / kiri.

F. Jantung / Tanggal 31 / 07 / 2019 Keterangan

a. inspeksi Tidak ada vena turqularis dileher kanan dan kiri
b. Palpasi IC pada spialum intercostal V di sebelah medial linea
midklauikularis sinistra
c. Perkusi Kanan atas: SPC II linea para sinistra.
Kanan bawah: SPC IV linea parasternalis deftra.
Kiri atas: SPC II linea para sternalis sinistra.
Kiri bawah: SPC IV linea media clavitaris sinistra.
d. Auskultasi Terdengar bunyi DUP lup di jantung bagian lupn (si) tertutupnya
katup trikuspielalis. Lup (s2) tertutupnya katup semilunar.

G. Paru Paru / Tanggal 31 / 07 / 2019 / Keterangan

a. Inspeksi Tidak ada reaksi dinding dada, tidak ada pernafasan cuping
hidung, bentuk dada simetris
b. Perkusi ICS > 4. Terdengar sonora ICS 8 > Terdengar
ICS > 5. Terdengar redup
ICS > 7. Sonora
c. Palpasi Tidak ada kelainan, tidak adanya pleura efusion dan
pneumothoras.
d. Auskultasi Tidak adanya bunyi vonkhi di bagian paru paru kanan dan kiri.
Terdengar aliran udara pada bronkitis.

H. Ekstremitas / Tanggal 31 / 07 / 2019 Keterangan

Ekstremitas Atas
Kanan Kiri
Tgl Kesemutan Edema Baal Nyeri Kesemutan Edema Baal Nyeri
31/07/19 - - - + - - - +
Ket: (-) tidak ada (+) ada.

Sistem Integumen Tanggal 3 / 07 / 2019 Keterangan

Warna Kulit Turgor Mahkota Bibir Capiter Retill Kelainan
Homogen >2 detik Kering >2 detik -
A. POLA PENGKAJIAN FUNGSIONAL GORDON
1. PERSEPSI DAN PEMELIHARAAN KESEHATAN.
Pasien mengatakan jika ada salah satu keluarganya yang sakit segera dibawa ke
pelayanan kesehatan terdekat karena kesehatan adalah salah satu hayl yang penting.

2. POLA NUTRISI DAN METABOLIK

Subyektif: Pasien mengatakan sebelum sakit pasien minum juga banyak sekitar 6-7 gelas
sehari setelah masuk RS. Makan sedikit dengan porsi makan cair, minum
hanya menghabiskan 110 cc / setengah gelas.
Obyektif: Pasien terlihat pucat, mahkota bibir kuning, konjungtiva terlihat anemir. Pasien
tampak lemas dan semua aktivitas dibantu oleh ibunya.

3. POLA ELIMINASI
Sebelum dirawat : Pasien mengatakan BAB 1 hari 2 kali dan BAK bisa 3-4 kali perhari.
Setelah dirawat : Pasien mengatakan setelah masuk dan setelah dilakukan operasi BAB
keluar sedikit tapi cair.

4. POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN.

Sebelum : Pasien mengatakan aktifitas sehari hari adalah mengajar di Sekolah, dari
makan, minum, mandi dan lain lain dilakukan sendiri.
Setelah masuk RS : Pasien mengatakan semua aktifitasnya dibantu oleh istrinya karena
tidak bisa melakukan sendiri

5. POLA TIDUR DAN ISTIRAHAT

Sebelum masuk RS : Pasien menyatakan tidur maksimal 6-7 jam sehari.
Setelah masuk RS : Pasien menyatakan tidur di RS hanya 2-3 jam saja karena beliau
merasakan nyeri di perut dan rasa tidak nyaman.

6. POLA PERSEPTUAL
Halusinasi : Keluarga pasien mengatakan tidak mengalami

7. POLA PERSEPSI DIRI

Konsep diri
Citra tubuh : Pasien mengatakan sangat meneliti dirinya
Identitas diri : Pasien mampu mengenali dirinya
Peran diri : Pasien dikeluarganya sebagai kepala keluarga
Ideal diri : Pasien mengatakan ingin cepat sembuh dan pulang kerumah
Harga diri : Pasien merasa di sayangi pada saat di RS oleh keluarganya

8. POLA SEKSUALITAS DAN REPRODUKSI

Sebelum masuk RS : Pasien mengatakan seksualitas besarnya 2 kali dalam 1 minggu,
pasien juga mengatakan tidak ingin menambah anak lagi.
9. POLA PERAN HUBUNGAN
Keluarga : Keluarga pasien mengatakan hubungan baik-baik saja.
Masyarakat : Keluarga pasien mengatakan pasien senang bersosialisasi dan giat dalam
mengikuti organisasi.

10. POLA MANAJEMAN KOPING – STRESS

Masalah : Jika ada masalah pasien mengatakan diselesaikan dengan cara musyawarah dan
baik-baik.

11. SISTEM NILAI DAN KEYAKINAN

Nilai dan keyakinan : pasien mengatakan sholat adalah mendekatkan diri kepada Allah
SWT agar diberi kesembuhan pasien juga mengatakan agama yang
diyakini adalah islam.
Kegiatan ibadah : pasien tetap melakukan sholat 5 waktu dengan berbaring / posisi ½
duduk untuk melaksanakan kewajibannya.

B. PENGKAJIAN SISTEM PERSARAFAN

a. Tingkat kesadaran : baik, compormedis
b. GCS : 14
E :4
V :5
M :5

C. SISTEM IMUNITA
Alergi : tidak ada alergi makan dan minum
Antibiotik : Cefotaxm
WBC : 7,500/ml ------ 4400-11300

D. HASIL PEMERIKSAAN PENGUNJUNG DIAGNOSTIK

Tgl : 16 Juli 2019 No. RM : 0088 3785
Nama: Tn. I Alamat: Jeruk legi 1/5
PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL
Hermatologi
Darah lengkap
Hemoglobin 14,1 gldl L 13,6 – 17,5
Hematokent 43,2 % L 40 – 52
Eritosit 5,05 juta/ul L 4,5 – 6,5
 Leukosit 7,500 ul 4400 – 11.300
Trombosit 335,000 / ul 150.000 – 450.000
MCU 85,5 fl 80 – 100
MCH 27,9 fg 26 – 34
MCHC 32,6 % 32 - 36
Basotil 1% 0–1
Eosi notil 0% 1–6
Batang 0% 3–5
Segmen 88 % 40 – 70
Limfosit 6% 30 – 45
Monosit 5% 2 – 10
Golongan darah 0+
Resurt
AST (SGOT) 24 u/l 37oC 17 – 59
ALT (SGPT) 21 u/l 37oC 21 – 72
Ureum 55,0 mg/dl 15 – 50
Kreatimin 1,28 mg/dl 0,8 – 1,5
GDS 76 mg/dl <140

E. TERAPI MEDIS
1. Infus Rl (20 Tpm / VI)
2. Inj. Meropenem 3x1 gr (IV) 06.00 / 16.00 23.00
3. Inj. Keterolax 3x30 gr (IV) 06.00 / 16.00 / 23.00
4. inj Mersibion 1x500 mg (drpd) 16.00

Aalisa Data
Data Fokus Problem Ekologi
DS : Pasien mengatakan nyeri pada Nyeri akut Agen cedera fisik
daerah operasi.
P: nyeri akibat luka operasi
Q: seperti ditusuk tusuk
R: diperut
S: skal nyeri 9
T: terus menerus saat melakukan
aktivitas/ berbaring sakit
DO: pasien tampak meringis kesakitan
lemas dan menahan nyeri
DS: pasien mengatakan dibagian operasi Resiko infeksi Prosedur pembedahan
kadang-kadang keluar cairan sperti
nanah dan pasien mengatakan lukanya
biasanya rembes

DO: luka tamppak memerah, panjang

luka ± 18 cm, luka tampak basah
TD: 120/70 mnhg
HR: 88 xlm
S: 37, 0 OC
RR: 24 xlm
A. Diagnosa Keperawatan:
1. Nyeri akut berhubungan dengan cedera fisik
2. Resiko infeksi berhubungan dengan prosedur pembedahan

INTERVERENSI KEPERAWATAN
DX Kep NOC NIC
Nyeri akut b.d Setelah dilakukan tindakan NIC: manajemen nyeri
agens cedera fisik keperawatan selama 1x24 jam 1.1 observasi TTV.
diharapkan nyeri berkurang 1.2 konfi tingkat ketidaknyamanan
NOC: kontrol nyeri secara komperhensif durasi,
No Indikator IR ER frekuensi, dan faktor
1 Mengenali kapan 4 2 presikulasi
nyeri terjadi 1.3 kontrol faktor lingkungan yang
2 Menggunakan 4 2 mempengaruhi nyeri seperti:
tindakan suhu, ruangan, pencahayaan,
pengurangan kebisingan
nyeri tanpa 1.4 ajarkan teknik nonfarkologi
analgesik tubuh mengatasi nyeri
3 Menggunakan 4 2 1.5 kolaborasikan dengan dokter
 analgesic yang dalam pemberian analgesik
direkomendasikan untuk meredakan nyeri
Keterangan:
1. Tidak pernah menunjukan
2. Jarang menunjukan
3. Kadang- kadang
menunjukan
4. Sering menunjukan
5. Secara konsisten
menunjukan
Resiko infeksi b.d Setelah dilakukan tindakan NIC: kontrol infeksi
proses pembedahan keperawatan selama 1x24 jam 1.6 bersihkan lingkungan dengan
resiko infeksi teratasi baik setelah digunakan untuk
NOC: kontrol resiko pasien
No Indikator IR ER 1.7 mengganti peralatan dan
1 Mengidentifikasi 3 2 lakukan perawatan luka 1x
factor resiko sehari untuk mencegah infeksi
2 Monitor 3 2 1.8 pastikan teknik perawatan luka
perubahan status tetap untuk mencegah infeksi
kesehatan 1.9 memberikan terapi sesuai yang
3 Monitor factor 3 2 diresepkan dokter
resiko individu
4 Modifikasi gaya 3 2
hidup untuk
mengurangi
factor infeksi
Keterangan:
1. tidak pernah menunjukan
2. jarang menunjukan
3. kadang- kadang
menunjukan
4. sering menunjukan
5. secara konsisten
menunjukan
EVALUASI
No Tgl/ Jam DX Kep Implementasi Evaluasi Simatif Evaluasi Formatif Ttd
1. 30/07/2019 Nyeri akut b.d agens 1. observasi TTV melakukan S: - S: pasien mengatakan setelah
08.30 WIB cedera fisik vital sign meliputi TD, HR, O: pasien tampak kesakitan diberikan teknik rileksasi skala
RR,S TD: 120/70 mnltg nyeri berkurang jadi 6
HR: 88 xlm O: pasien tampak melakukannya
RR: 24 xlm sendiri kadang dibantu oleh
N: 37,0 0C keluarganya TD: 120/70
Terlihat cemas dan sikap N: 85 xlm
melindungi daerah op S: 37,0 0c
RR: 23 xlm
2. mengajarkan teknik S: -
relaksasi untuk mengurangi O: pasien terlihat mengikuti A:
nyeri teknik yang diberikan oleh No Indikator IR ER
perawat untuk mengurangi 1 Mengenal kapan 4 2
rasa nyeri nyeri terjadi
2 Menggunakan 4 2
3. memberikan obat S: - tindakan
analgesik, keterolic 3x30 O: pasien terlihat tenang pengurangan
gr, untuk mengurangi rasa setelah diberikan nyeri tanpa
nyeri dan peradangan inj.keterolac analgesik
 3 Menggunakan 4 2
analgesik yang
direkomendasikan

P: interverensi belum teratasi

lanjutkan interverensi
2. 30/07/2019 Resiko infeksi b.d 1. melakukan perawatan luka S: - S: pasien mengatakan luka sudah
09.00 WIB prosedur pembedahan dan ganti balutan luka O: pasien terlihat senang tampak kering, kulit diarea perut
setiap 1x sehari untuk setelah dilakukan perawatan tidak terasa panas
mencegah infeksi luka O: pasien terlihat tenang dan
TD: 120/70 nyaman setelah dilakukan
RR: 24 xlm perawatan luka.
N: 88 xlm A:
S: 37,0 0c No Indikator IR ER
Luka tidak kemerahan dan 1 Mengidentifikasi 3 2
tidak adanya tanda-tanda factor resiko
infeksi 2 Monitor 3 2
perubahan status
2. memberikan obat S:- kesehatan
antibiotik, merepenem 3x1, O: pasien terlihat tenang 3 Monitor factor 3 2
meronidasom 3x1 resiko individu
 4 Modifikasi gaya
hidup untuk
mengurangi
faktor infeksi

P: interverensi belum teratasi

lanjutkan interverensi
EVALUASI
No Tgl/ jam DX Kep Implementasi Evaluasi Simatif Evaluasi Formatif Ttd

1. 31/07/2019 Nyeri akut b.d agens 1. observasi TTV melakukan S: - S: pasien mengatakan rasanya
10.00 cedera fisik vital sign meliputi TD, O: pasien tampak tenang dan sudah tenang dan nyaman
HR, RR, S sudah sedikit terlihat nyeri walaupun kadang luka masih nyeri
berkurang O: pasien terlihat sudah tidak cemas
TD: 120/70 mahg A:
S: 36,6 0c No Indikator IR ER
N: 82 xlm 1 Mengenal kapan 2 2
RR: 22 xlm nyeri terjadi
2 Menggunakan 2 2
tindakan
2. mengajarkan teknik S: - pengurangan
relaksasi untuk mengurangi O: pasien terlihat sudah nyeri tanpa
nyeri melakukan teknik relaksasi analgesik
sendiri untuk mengurangi 3 Menggunakan 2 2
skala nyeri analgesik yang
direkomendasikan
3. memberikan obat S: -
analgesik, keterolag 3x30 O: pasien terlihat tenang P: interverensi teratasi
 gr, untuk mengurangi rasa
nyeri dan peradangan
2. 31/07/2019 Resiko infeksi b.d 1. melakukan perawatan luka S: - S: pasien mengatakan luka sudah
10.30 prosedur pembedahan dan ganti balutan luka O: pasien terlihat senang tidak membesar lagi
setiap 1x sehari untuk setelah dilakukan perawatan O: pasien terlihat sudah semangat
mencegah infeksi luka, luka sudah kering kulit lagi dari yang sebelumnya rasa
tidak kemerahan, tanda- nyeri skal di angka 4
tanda infeksi sudah tidak ada A:
No Indikator IR ER
2. memberikan obat S: - 1 Mengidentifikasi 2 2
antibiotik meropenem 3x1, O: pasien terlihat senang factor resiko
metrodinasom 2 Monitor 2 2
perubahan status
kesehatan
3 Monitor factor 2 2
resiko individu
4 Modifikasi gaya 2 2
hidup untuk
mengurangi
faktor infeksi
P: interverensi teratasi