Tasikmalaya, 03 Desember 2018

Yth.
Kepala Dinas Penanaman Modal dan PTSP
Di tempat

Dengan Hormat,
Saya yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : Hilmi Nurhidayat, S.Farm., Apt.

Tempat, Tgl. Lahir : Tasikmalaya, 09 Oktober 1993
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Kp Sindangkarsa, RT/RW 017/003, Desa Rajadatu, Kec. Cineam, Kab.
Tasikmalaya.
No. Telp/HP : 08112119155
Email : hilminurhidayat9@gmail.com
Pendidikan : Profesi Apoteker

Dengan ini bermaksud mengajukan permohonan untuk mendapatkan surat keterangan belum/tidak
berpraktek di wilayah kabupaten Tasikmalaya.

Sebagai kelengkapan data saya lampirkan beberapa data sebagai berikut :

1. STRA (Surat Tanda Registrasi Apoteker)

2. Foto Copy KTP
3. Foto Copy Ijazah

Atas perhatianya saya ucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

Hilmi Nurhidayat, S.Farm., Apt

 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : Hilmi Nurhidayat, S.Farm., Apt.

Tempat, Tgl. Lahir : Tasikmalaya, 09 Oktober 1993
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Kp Sindangkarsa, RT/RW 017/003, Desa Rajadatu, Kec. Cineam, Kab.
Tasikmalaya.
No. Telp/HP : 08112119155
Email : hilminurhidayat9@gmail.com
Pendidikan : Profesi Apoteker

Dengan ini menyatakan bahwa saya sampai saat ini belum berpraktek di wilayah kabupaten
Tasikmalaya.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, untuk diketahui dan dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Hormat Saya,

Hilmi Nurhidayat, S.Farm., Apt