PEMERINTAH KOTA YOGYAKARTA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS UMBULHARJO II
Jl. Hibrida No. 194 Miliran, Muja-Muju Yogyakarta KodePos : 55165 Telp. (0274)554793
EMAIL :puskuh2@jogjakota.go.id
HOT LINE SMS : 08122780001 HOT LINE EMAIL : upik@jogjakota.go.id
WEBSITE :www.jogjakota.go.id

CHECKLIST PEMANTAUAN TERPADU PPI (LIMBAH, ALAT TAJAM, 5R, Dekontaminasi Alat)
Unit :
Bulan :
Tahun :

No Indikator Tidak (0) Ya (1) Jumlah Skor Keterangan

1 Limbah
 Sampah dipisahkan sesuai
jenis di tempat sampah
 Sampah tercampur di
tempat sampah
2 Pengelolaan Alat Tajam
 Wadah tahan tusukan
 Isi wadah kurang dari ¾
penuh
 Tidak ada bagian tajam
yang keluar
 Jarum tidak disarungkan
 Penyarungan satu tangan
3 Pelaksanaan 5 R
Ringkas
Semua barang
terinventarisir
 Perlengkapan pribadi tidak
di area kerja
 Semua barang yang tidak
berguna sudah
disingkirkan
Rapi
 Semua barang diletakkan
pada wadah yang sesuai
 Semua dokumen berlabel
sehingga mudah dikenali
 Penempatan barang dan
dokumen baik
Resik
Area kerja bersih, bebas
debu dan bau
Sarana kebersihan lengkap
minimal tersedia sapu dan
kemoceng
Tersedia tempat sampah
domestik dan dilapisi
pembungkus
Rawat
 Peralatan di area kerja
berfungsi dengan baik
Telah melakukan
pemeliharaan alat yang ada di
ruang kerja
Rajin
 Semua pegawai di ruang
kerja menggunakan atribut
kerja berupa seragam dan ID
Card
4 Dekontaminasi Alat
 Mencuci peralatan setelah
digunakan
 Alat direndam dalam
Larutan chlorin 0,5 % selama
10 menit
 Alat disterilkan sesuai SOP
yang berlaku
 Alat steril disimpat dalam
wadah kering dan bersih

( )