PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TANJUNG BINGKUNG
JLN. LINTAS SUMATERA KM.6 TANJUNG BINGKUNG TELP. (0755)23207

FORMULIR RUJUKAN INTERNAL

Kepada Yth.

Poli/Unit :…………………

Mohon dilakukan pemeriksaan lebih lanjut kepada:

Nama :…………………………………… Jenis kelamin: P / L

Umur :…………………………………………………………….

Alamat :…………………………………………………………….

Keterangan Klinik/Diagnosis :…………………………………………………………….

….…………………………………………………………………………………………
Terapi Yang Telah Diberikan :…………………………………………………………….

….…………………………………………………………………………………………

Permintaan Rujukan :…………………………………………………………….

….…………………………………………………………………………………………

….…………………………………………………………………………………………

Demikianlah surat rujukan ini, atas bantuannya di ucapkan terimakasih

Tanjung Bingkung,…………………………

Poli pengirim

( )

FORMULIR UMPAN BALIK

Kepada Yth………………………..

Berikut disampaikan:

Nama :…………………………………………………………….

Tgl Lahir/Umur :…………………………………………………………….

Alamat :…………………………………………………………….
Poli yang mengirim :……………………………………………………………

Hasil Pemeriksaan :…………………………………………………………….

….…………………………………………………………………………………………

Saran/Tindak Lanju dianjurkan :…………………………….……………………………

….…………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………

Tanjung Bingkung,………………

Poli penerima

( )