HALAMAN JUDUL

PEDOMAN PENINGKATAN
MUTU DAN KESELAMATAN
PASIEN (PMKP)
Rumah Sakit Marsudi Waluyo

i
 PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT MARSUDI WALUYO
NOMOR 501.2/RSMW/D/A.1/IV/2018

TENTANG

PEDOMAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

DI RUMAH SAKIT MARSUDI WALUYO

DIREKTUR RUMAH SAKIT MARSUDI WALUYO

Menimbang : a. Bahwa dalam rangka pemberian pelayanan yang bermutu dan aman kepada
pasien diperlukan upaya-upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
b. Bahwa agar upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien dapat terlaksana
dengan baik, diperlukan Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
sesuai dengan referensi terkini yang mengikuti perkembangan ilmu
pengetahuan dan teknologi yang dapat dipergunakan untuk mendukung
pelaksanaan program peningkatan mutu serta keselamatan pasien di Rumah
Sakit Marsudi Waluyo
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a dan b
diatas, perlu ditetapkan Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
di Rumah Sakit Marsudi Waluyo
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia No. 36 Tahun 2014 Tentang Tenaga
Kesehatan;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah
Sakit;
4. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktek
Kedokteran;
5. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
129/Menkes/SK/III/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 43 Tahun 2016
tentang Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1691/Menkes/Per
/VIII/2011 tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 11 Tahun 2017
Tentang Keselamatan Pasien;
9. Buku Petunjuk Pelaksanaan Indikator Mutu Pelayanan Rumah Sakit, WHO,
Dirjen Yanmed, Depkes RI, Tahun 2001;

MEMUTUSKAN

Menetapkan :
Kesatu : PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT MARSUDI WALUYO TENTANG PEDOMAN
PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN DI RUMAH SAKIT MARSUDI
WALUYO;
Kedua : Peraturan Direktur Rumah Sakit Waluyo Tentang Pedoman Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien di Rumah Sakit Marsudi Waluyo sebagaimana tercantum dalam
lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Direktur ini.
Ketiga : Peraturan ini berlaku sejak ditetapkan dan berlaku sampai dengan ada peraturan
yang baru.

ii
Keempat : Apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam peraturan ini, maka
akan diadakan perbaikan/pembetulan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Malang
Tanggal : 13 April 2018
Direktur RS Marsudi Waluyo

Dr. Kristiwi Hanggriyani, MARS

iii
 DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL .............................................................................................................................................. i

PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT MARSUDI WALUYO ............................................................................. ii
BAB I PENDAHULUAN ....................................................................................................................................... 1
A. LATAR BELAKANG ......................................................................................................................... 1
B. TUJUAN......................................................................................................................................... 1
C. PENGERTIAN ................................................................................................................................. 1
BAB II RUANG LINGKUP .................................................................................................................................... 3
A. PENGELOLAAN KEGIATAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN ........................... 3
B. PELAPORAN DAN ANALISA INSIDEN KESELAMATAN PASIEN ........................................................ 3
C. PENCAPAIAN DAN MEMPERTAHANKAN PERBAIKAN ................................................................... 4
D. MANAJEMEN RISIKO ..................................................................................................................... 4
BAB II KEBIJAKAN ............................................................................................................................................. 5
A. PENGORGANISASIAN .................................................................................................................... 5
B. SISTEM MANAJEMEN DATA .......................................................................................................... 5
C. PELATIHAN PMKP ......................................................................................................................... 5
D. PEMILIHAN AREA PRIORITAS ........................................................................................................ 5
E. PENGUKURAN MUTU ................................................................................................................... 5
F. EVALUASI PELAYANAN KEDOKTERAN ........................................................................................... 6
G. ANALISIS DATA.............................................................................................................................. 6
H. VALIDASI DATA ............................................................................................................................. 6
I. PELAPORAN DAN PENCATATAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN ................................................ 6
J. MANAJEMEN RISIKO ..................................................................................................................... 7
K. MONITORING DAN EVALUASI ....................................................................................................... 7
BAB IV TATA LAKSANA...................................................................................................................................... 8
A. MANAJEMEN RISIKO ................................................................................................................... 13
BAB V DOKUMENTASI .................................................................................................................................... 15
A. ALUR PENCATATAN DAN PELAPORAN DATA .............................................................................. 15
B. FEED BACK .................................................................................................................................. 15
C. MONITORING DAN EVALUASI ..................................................................................................... 15
DAFTAR REFERENSI ........................................................................................................................................ 16

iv
 BAB I
PENDAHULUAN
Upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien merupakan hal utama dalam manajemen rumah sakit
saat ini. Rumah Sakit Marsudi Waluyo juga berupaya melaksanakan peningkatan mutu dan keselamatan
pasien sesuai standar yang ditetapkan. Upaya tersebut harus sesuai dengan misi dan visi RS Marsudi
Waluyo. Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) dilaksanakan berdasarkan nilai dan motto RS
Marsudi Waluyo. PMKP ini juga bertujuan untuk melaksanakan perencanaan strategi RS Marsudi Waluyo.
Adapun visi, misi, motto dan budaya kerja RS Marsudi Waluyo adalah sebagai berikut:
1. Visi: Terwujudnya Kasih Allah melalui pelayanan kesehatan
2. Misi: Mewujudkan pelayanan kesehatan yang holistik, bermutu dan terjangkau yang mengutamakan
keselamatan pasien berdasarkan Iman, Pengharapan dan Kasih.
3. Motto: Pangandelmu Iku Kang Mitulungi Kowe
4. Budaya Kerja: SUMEH: Senyum Ulurkan Tangan Menyapa Energik Hemat

A. LATAR BELAKANG
Pengelolaan rumah sakit adalah pengelolaan yang penuh dengan risiko dan harus memenuhi mutu
pelayanan yang sesuai dengan standar yang ditetapkan. Untuk memperbaiki mutu secara keseluruhan,
pengelolaan rumah sakit perlu secara terus menerus mengurangi risiko terhadap pasien dan staf.
Risiko semacam ini dapat muncul dalam proses klinis, manajerial dan lingkungan fisik rumah sakit.
Upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien ini untuk menjawab tantangan yang terus
berkembang di masyarakat. Upaya tersebut harus dapat diukur. Pengukuran upaya itu melalui
pencapaian indikator-indikator yang ditetapkan mulai tingkat unit kerja, rumah sakit dan nasional.
Pelaksanaan peningkatan mutu dan keselamatan pasien harus mengacu ke perundang-undangan yang
ada yaitu Peraturan Menteri Kesehatan nomor 11 tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien di rumah
sakit.

B. TUJUAN
1. Tujuan Umum
Untuk meningkatkan pelayanan kesehatan melalui upaya peningkatan mutu pelayanan di RS
Marsudi Waluyo secara efektif dan efisien, agar tercapai derajat kesehatan yang optimal.
2. Tujuan Khusus
Tercapainya peningkatan mutu dan keselamatan pasien di RS Marsudi Waluyo melalui:
a. Optimasi tenaga sarana dan prasarana
b. Pemberian pelayanan sesuai dengan standar profesi dan standar pelayananan yang
dilaksanakan secara menyeluruh dan terpadu sesuai kebutuhan pasien
c. Pemanfaatan teknologi tepat guna, hasil penelitian dan pengembangan pelayanan
kesehatan.

C. PENGERTIAN
1. PMKP adalah singkatan dari Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien. PMKP merupakan upaya
meningkatkan mutu secara keseluruhan dengan terus menerus untuk mengurangi risiko terhadap
pasien dan staf baik dalam proses klinis maupun lingkungan fisik.
2. Upaya peningkatan mutu adalah upaya terus menerus yang berkesinambungan untuk mencapai
mutu yang tinggi. Mutu adalah sesuatu yang bersifat persepsi dan dipahami berbeda oleh orang
yang berbeda namun berimplikasi pada superioritas sesuatu hal.
3. Keselamatan pasien adalah suatu sistem dimana rumah sakit membuat asuhan pasien lebih aman
yang diwujudkan dalam kegiatan asesmen risiko, identifikasi dan pengolahan hal yang
berhubungan dengan risiko pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari
insiden dan tindak lanjutnya serta implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko.
4. Clinical Pathway adalah suatu konsep perencanaan pelayanan terpadu yang merangkum setiap
langkah yang diberikan kepada pasien berdasarkan standar pelayanan medis dan asuhan
keperawatan yang berbasis bukti dengan hasil yang terukur dan dalam jangkauan waktu tertentu
selama di rumah sakit (Firmanda. D, 2008).
5. Panduan Praktik Klinis (PPK) atau Clinical Practice Guidelines merupakan pernyataan (acuan,
statement) yang sistematis yang membantu para praktisi dan pasien memilih asuhan yang tepat
untuk suatu kondisi klinis tertentu.

1
6. Indikator Area Klinis adalah suatu variable yang digunakan untuk menilai perubahan dalam bidang
klinis.
7. Indikator Area Manajemen adalah suatu variabel yang digunakan untuk menilai perubahan dalam
bidang manajemen.
8. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien adalah suatu variable yang digunakan untuk menilai
perubahan dalam keselamatan pasien.
9. Insiden Keselamatan Pasien adalah suatu situasi atau kondisi yang dapat mengakibatkan atau
berpotensi mengakibatkan harm (cedera, penyakit, cacat, kematian, dll) yang tidak seharusnya
terjadi
10. Kejadian Sentinel adalah insiden yang mengakibatkan kematian atau cidera yang serius kepada
pasien.
11. Kejadian Nyaris Cidera (selanjutnya disebut KNC) adalah terjadinya insiden yang belum sampai
terpapar ke pasien sehingga pasien tidak cidera.
12. Kondisi Potensial Cidera (selanjutnya disebut KPC) adalah kondisi atau situasi yang sangat
berpotensi untuk menimbulkan cidera, tetapi belum terjadi insiden.
13. Kejadian Tidak Cidera (selanjutnya disebut KTC) adalah suatu insiden yang sudah terpapar ke
pasien tetapi tidak menimbulkan cidera, dapat terjadi karena keberuntungan atau peringanan.
14. Kejadian Tidak Diharapkan (selanjutnya disebut KTD) adalah suatu insiden yang menyebabkan
cidera yang serius, biasanya dipakai untuk kejadian yang sangat tidak diharapkan.
15. Root Cause Analysis (selanjutnya disebut RCA) adalah suatu proses terstruktur yang menggunakan
metode analitik ynag memungkinkan kita untuk bertanya “bagaimana” dan “mengapa” dengan
cara yang obyektif untuk mengungkap faktor kausal yang menyebabkan insiden keselamatan
pasien dan kemudian menjadi proses pembelajaran untuk mencegah insiden serupa terjadi lagi
tanpa menerapkan sikap menyalahkan.
16. Failure Mode and Effects Analysis (selanjutnya disebut FMEA) adalah proses proaktif dalam
memperbaiki kinerja dengan mengidentifikasi dan mencegah potensi kegagalan sebelum terjadi,
dimana kesalahan dapat diprediksi dan diantisipasi sehingga dampak buruk akibat kesalahan itu
dapat dihilangkan atau diminimalisir demi keselamatan pasien.
17. Manajemen Risiko adalah suatu pendekatan proaktif berupa kegiatan klinis dan administratif yang
dilakukan untuk mengidentifikasi, mengevaluasi dan menyusun prioritas dalam menangani risiko
cidera terhadap pasien, staf rumah sakit dan pengunjung, serta risiko kerugian terhadap institusi
rumah sakit itu sendiri.
18. Profesional Pemberi Asuhan (PPA) adalah staf klinis professional yang langsung memberikan
asuhan kepada pasien, misalnya staf medis, keperawatan, farmasi, gizi dan lain-lain yang memiliki
kompentensi dan kewenangan.

2
 BAB II
RUANG LINGKUP
Mutu pelayanan rumah sakit merupakan derajat kesempurnaan pelayanan rumah sakit untuk memenuhi
kebutuhan masyarakat konsumen akan pelayanan kesehatan yang sesuai dengan standar profesi dan
standar pelayanan dengan menggunakan potensi sumber daya yang tersedia di rumah sakit secara wajar,
efisien dan efekti serta diberikan secara aman dan memuaskan sesuai dengan norma, etika, hukum dan
sosio-budaya dengan memperhatikan keterbatasan dan kemampuan rumah sakit dan konsumen. Adapun
fokus area kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien meliputi:
A. Pengelolaan kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien
B. Pemilihan, pengumpulan, analisa dan validasi data indikator mutu
C. Pelaporan dan analisa insiden keselamatan pasien
D. Pencapaian dan mempertahankan perbaikan
E. Manajemen risiko

A. PENGELOLAAN KEGIATAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

Pengelolaan kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien dilaksanakaan oleh Tim Peningkatan
Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) sesuai dengan peraturan perundang-undangan. Peningkatan
mutu dan keselamatan pasien merupakan proses kegiatan yang berkesinambungan (never ending
process). Disamping itu, kegiatan PMKP harus dilaksanakan di setiap unit kerja sehingga memerlukan
koordinasi antar unit dan juga antar kepala unit termasuk juga komite medis dan komite keperawatan,
sehingga kegiatan PMKP tetap sesuai dengan program PMKP yang harus disetujui oleh pemilik. Tim
PMKP mempunyai tugas sebagai berikut:
1. Sebagai motor penggerak penyusunan program rumah sakit.
2. Melakukan monitoring dan memandu penerapan program PMKP di unit kerja.
3. Membantu dan melakukan koordinasi dengan pimpinan unit pelayannan dalam memilih prioritas
perbaikan, pengukuran mutu dan menindaklanjuti hasil capaian indikator.
4. Melakukan koordinasi dan pengorganisasian pemilihan prioritas program di tingkat unit kerja
serta menggabungkan menjadi prioritas rumah sakit secara keseluruhan. Prioritas program rumah
sakit ini harus terkoordinasi dengan baik dalam pelaksanaanya.
5. Menentukan profil indikator mutu, metode analisis dan validasi data dari data indikator mutu
yang dikumpulkan dari seluruh unit kerja di rumah sakit.
6. Menyusun formulir untuk mengumpulkan data, menentukan jenis data, serta bagaimana alur data
dan pelaporan dilaksanakan.
7. Menjalin komunikasi yang baik dengan semua pihak terkait serta menyampaikan masalah terkait
pelaksanaan program PMKP.
8. Terlibat secara penuh dalam kegiatan pendidikan dan pelatihan PMKP.
9. Bertanggungjawab untuk mengkomunikasikan masalah-masalah mutu secara rutin kepada semua
staf.
10. Menyusun regulasi terkait dengan pengawasan dan penerapan program PMKP.

B. PELAPORAN DAN ANALISA INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

Pelaporan insiden keselamatan pasien adalah suatu sistem untuk mendokumentasikan laporan insiden
keselamatan pasien, analisis dan solusi untuk pembelajaran. Sistem pelaporan diharapkan dapat
mendorong individu di dalam rumah sakit untuk peduli akan bahaya atau potensi bahaya yang dapat
terjadi pada pasien. Pelaporan penting digunakan untuk memonitor upaya pencegahan terjadinya
kesalahan (error) sehingga dapat mendorong dilakukan investigasi. Sistem pelaporan insiden meliputi:
1. Kebijakan
2. Alur pelaporan
3. Formulir pelaporan
4. Prosedur pelaporan
5. Insiden yang harus dilaporkan yaitu kejadian yang sudah terjadi, potensial terjadi ataupun yang
nyaris terjadi
6. Siapa saja yang membuat laporan
7. Batas waktu pelaporan
Selain laporan internal, rumah sakit wajib melaporkan ke Komite Nasional Keselamatan Pasien sesuai
peraturan perundang-undangan dan dijamin keamanannya, bersifat rahasia, anonim (tanpa identitas),
tidak mudah diakses oleh yang tidak berhak.

3
 Mengenai pelaporan dana analisa insiden keselamatan pasien tercantum secara lebih lengkap dalam
panduan pelaporan insiden keselamatan pasien.

C. PENCAPAIAN DAN MEMPERTAHANKAN PERBAIKAN

Informasi dari analisis data yang digunakan untuk mengidentifikasi potensi perbaikan atau untuk
mengurangi atau mencegah kejadian yang merugikan. Rumah sakit merencanakan perbaikan,
kemudian dilakukan uji coba perubahan dengan mengumpulkan data lagi selama masa uji yang
ditentukan dan dilakukan re-evaluasi untuk membuktikan bahwa perubahan adalah benar
menghasilkan perbaikan. Perubahan yang efektif dimasukkan dalam standar prosedur operasional,
prosedur operasi dan dalam setiap pendidikan staf yang diperlukan. Perbaikan-perbaikan yang dicapai
dan dipertahankan oleh rumah sakit didokumentasikan sebagai bagian dari manajemen peningkatan
mutu dan keselamatan pasien.
Ketika rumah sakit mendeteksi atau mencurigai adanya perubahan yang tidak diinginkan atau tidak
sesuai dengan harapan, rumah sakit memulai analisis mendalam untuk menentukan perbaikan paling
baik fokus di area mana. Secara khusus, analisis mendalam dimulai jika tingkat, pola, atau trend yang
tidak diinginkan bervariasi secara signifikan dari:
1. Apa yang diharapkan
2. Apa yang ada di rumah sakit
3. Standar-standar yang diakui

D. MANAJEMEN RISIKO
Program manajemen risiko berkelanjutan digunakan untuk melakukan identifikasi dan mengurangi
cidera dan mengurangi risiko lain terhadap keselamatan pasien dan staf.
Komponen-komponen penting dalam program manajemen risiko meliputi:
1. Identifikasi risiko
2. Prioritas risiko
3. Pelaporan risiko
4. Manajemen risiko
5. Investigasi Kejadian yang Tidak Diharapkan (KTD)
6. Manajemen terkait tuntutan (klaim)

Dalam menerapkan manajemen risiko rumah sakit perlu memperhatikan proses-proses berisiko yang
dapat terjadi pada pasien yang antara lain meliputi:
1. Manajemen pengobatan
2. Risiko jatuh
3. Pengendalian infeksi
4. Gizi
5. Risiko peralatan

Dalam menyusun daftar risiko, rumah sakit memperhatikan ruang lingkup manajemen risiko rumah
sakit yang meliputi namun tidak terbatas pada:
1. Pasien
2. Staf medis
3. Tenaga kesehatan dan tenaga lainnya yang bekerja di rumah sakit
4. Fasilitas rumah sakit
5. Lingkungan rumah sakit
6. Bisnis rumah sakit

Elemen penting dari manajemen risiko adalah analisis risiko, misalnya proses untuk mengevaluasi
near-miss (KNC) dan proses berisiko tinggi lainnya dimana gagalnya proses tersebut dapat
menyebabkan terjadinya kejadian sentinel. Metode yang dapat menyediakan analisis proaktif
semacam itu terhadap proses kritis dan berisiko tinggi adalah Failure Mode Effect Analysis/FMEA
(Analisis efek modus kegagalan).

4
 BAB II
KEBIJAKAN
A. PENGORGANISASIAN
1. Direktur rumah sakit membentuk Tim PMKP untuk mengelola kegiatan sesuai dengan peraturan
perundang-undangan sesuai dengan uraian tugas.
2. Direktur rumah sakit menetapkan penanggung jawab data di tiap-tiap unit kerja.
3. Individu di dalam Tim PMKP dan penanggungjawab data telah dilatih serta kompeten.

B. SISTEM MANAJEMEN DATA

1. Rumah sakit mempunyai referensi yang dipergunakan untuk meningkatkan mutu asuhan klinis
dan proses kegiatan manajemen lebih baik.
2. Komite medis dan komite keperawatan mempunyai referensi peningkatan mutu asuhan klinis
terkini.
3. Rumah sakit mempunyai regulasi sistem manajemen data program PMKP yang terintegrasi.
4. Rumah sakit menyediakan teknologi, fasilitas dan dukungan lain untuk menerapkan sistem
manajemen data di rumah sakit sesuai dengan sumber daya yang ada di rumah sakit.
5. Rumah sakit melakukan pengumpulan data dan informasi untuk mendukung asuhan pasien,
manajemen rumah sakit, pengkajian praktik profesional, serta program mutu dan keselamatan
pasien secara menyeluruh
6. Kumpulan data dan informasi disampaikan kepada badan di luar rumah sakit sesuai dengan
peraturan dan perundangan-undangan.
7. Rumah sakit berkontribusi terhadap database eksternal dengan menjamin keamanan dan
kerahasiaan.

C. PELATIHAN PMKP
1. Rumah sakit mempunyai program pelatihan PMKP yang diberikan oleh narasumber yang
kompeten.
2. Pimpinan di rumah sakit termasuk komite medis dan komite keperawatan telah mengikuti
pelatihan PMKP.
3. Semua individu yang terlibat dalam pengumpulan, analisis, dan validasi data telah mengikuti
pelatihan PMKP, khususnya tentang sistem manajemen data.
4. Staf di semua unit kerja termasuk staf klinis dilatih sesuai dengan pekerjaan mereka sehari-hari.

D. PEMILIHAN AREA PRIORITAS

1. Tim PMKP memfasilitasi pemilihan prioritas pengukuran pelayanan klinis yang akan dievaluasi.
2. Tim PMKP melakukan koordinasi dan integrasi kegiatan pengukuran mutu di unit pelayanan serta
pelaporannya.
3. Tim PMKP melaksanakan supervisi terhadap progres pengumpulan data sesuai dengan yang
direncanakan.
4. Direktur rumah sakit berkoordinasi dengan para kepala bidang/divisi dalam memilih dan
menetapkan prioritas pengukuran mutu pelayanan klinis yang akan dievaluasi.
5. Berdasar atas prioritas tersebut ditetapkan pengukuran mutu menggunakan indikator area klinis.
6. Berdasar atas prioritas tersebut ditetapkan pengukuran mutu menggunakan indikator area
manajemen.
7. Berdasar atas prioritas tersebut ditetapkan pengukuran mutu menggunakan indikator sasaran
keselamatan pasien.

E. PENGUKURAN MUTU
1. Rumah sakit mempunyai regulasi pengukuran mutu dan cara pemilihan indikator mutu di unit
kerja
2. Setiap unit kerja dan pelayanan telah memilih dan menetapkan indikator mutu unit
3. Setiap indikator mutu telah dilengkapi profil indikator
4. Setiap unit kerja melaksanakan proses pengumpulan data dan pelaporan.
5. Pengukuran mutu prioritas tersebut dilakukan menggunakan indikator-indikator mutu sebagai
berikut:
a. Indikator mutu area klinis (IAK) yaitu indikator mutu yang bersumber dari area pelayanan;

5
 b. Indikator mutu area manajemen (IAM) yaitu indikator mutu yang bersumber dari area
manajemen;
c. Indikator mutu Sasaran Keselamatan Pasien yaitu indikator mutu yang mengukur kepatuhan
staf dalam penerapan sasaran keselamatan pasien dan budaya keselamatan
6. Pimpinan unit kerja melakukan supervisi terhadap proses pengumpulan data dan pelaporan serta
melakukan perbaikan mutu berdasar atas hasil capaian indikator mutu.
7. Setiap indikator yang ditetapkan dilengkapi dengan profil indikator.
8. Rumah sakit menetapkan evaluasi pelayanan kedokteran dengan melakukan evaluasi panduan
praktek klinis, alur klinis, atau protokol diprioritas pengukuran mutu rumah sakit.
9. Hasil evaluasi dapat menunjukkan pengurangan variasi pada 5 (lima) panduan praktik klinis, alur
klinis atau protokol diprioritas pengukuran mutu rumah sakit.

F. EVALUASI PELAYANAN KEDOKTERAN

1. Rumah sakit menetapkan evaluasi pelayanan kedokteran
2. Evaluasi pelayanan kedokteran sebagaimana dimaksud dalam pasal ayat (1) ditetapkan oleh Ketua
Kelompok Staf Medis paling sedikit 5 (lima) prioritas sebagai panduan standarisasi proses asuhan
klinis yang dimonitor oleh Komite Medis.
3. 5 (lima) evaluasi pelayanan kedokteran sebagaimana dimaksud dalam pasal ayat (2) dapat berupa
panduan praktik klinis, alur klinis (clinical pathway), dan/atau protokol klinis, dan/atau prosedur,
dan/atau standing order.
4. Hasil evaluasi dapat menunjukkan pengurangan variasi pada 5 (lima) panduan praktek klinis, alur
klinis atau protokol di prioritas pengukuran mutu rumah sakit.
5. Rumah sakit melalui Komite Medis melaksanakan audit medis dalam rangka monitoring dan
evaluasi penerapan panduan praktek klinis, clinical pathway atau protokol klinis

G. ANALISIS DATA
1. Rumah sakit mempunyai regulasi analisis data
2. Rumah sakit melakukan pengumpulan data, analisis, dan menyediakan informasi yang berguna
untuk mengidentifikasi kebutuhan perbaikan.
3. Analisis data telah dilakukan menggunakan metode dan teknik statistik yang sesuai dengan
kebutuhan.
4. Analisis data dilakukan dengan melakukan perbandingan dari waktu ke waktu di dalam rumah
sakit, dengan melakukan perbandingan database eksternal dari rumah sakit sejenis atau data
nasional/internasional, dan melakukan perbandingan dengan standar serta praktek terbaik
berdasar atas referensi terkini.
5. Pelaksana analisis data, yaitu staf Tim PMKP dan penanggung jawab data di unit pelayanan/kerja
sudah mempunyai pengalaman, pengetahuan, dan keterampilan yang tepat sehingga dapat
berpartisipasi dalam proses tersebut dengan baik.
6. Hasil analisis data telah disampaikan kepada Direktur, para kepala bidang/divisi, dan kepala unit
untuk ditindaklanjuti.
7. Tim PMKP atau bentuk organisasi lainnya telah mengumpulkan dan menganalisis data program
PMKP prioritas.
8. Direktur rumah sakit menindaklanjuti hasil analisis data.

H. VALIDASI DATA
1. Rumah sakit mempunyai regulasi validasi data.
2. Rumah sakit melakukan validasi data pada pengukuran mutu area klinis yang baru dan bila terjadi
perubahan sesuai dengan regulasi.
3. Rumah sakit melakukan validasi data yang akan dipublikasikan di web site atau media lainnya
termasuk kerahasiaan pasien dan keakuratan sesuai dengan regulasi.
4. Rumah sakit melakukan perbaikan berdasarkan hasil validasi data.

I. PELAPORAN DAN PENCATATAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

1. Ketentuan Pelaporan Insiden:
a. Apabila terjadi suatu insiden (KPC/KNC/KTC/KTD) di rumah sakit, wajib segera ditindaklanjuti
yaitu dicegah atau ditangani untuk mengurangi dampak atau akibat yang tidak diharapkan.
b. Setelah ditindaklanjuti, segera membuat laporan insidennya dengan mengisi Formulir
Laporan Insiden pada akhir jam kerja atau shift kepada atasan langsung, paling lambat 2 x 24
jam.
6
 2. Rumah sakit wajib membuat laporan ke Komite Nasional Keselamatan Pasien (KNKP) sesuai
peraturan perundang-undangan dan dijamin keamanannya, bersifat rahasia, anonim (tanpa
identitas, tidak mudah diakses oleh yang tidak berhak).
3. Rumah sakit menetapkan jenis kejadian sentinel meliputi:
a. Kematian yang tidak terduga, termasuk dan tidak terbatas hanya:
 Kematian yang tidak berhubungan dengan perjalanan penyakit pasien atau kondisi
pasien (contoh: kematian setelah infeksi pasca operasi atau emboli paru)
 Kematian bayi aterm
 Bunuh diri
b. Kehilangan permanen fungsi yang tidak terkait penyakit pasien atau kondisi pasien
c. Operasi salah tempat, salah prosedur, salah pasien
d. Terjangkit penyakit kronik atau penyakit fatal akibat transfusi darah atau produk darah atau
transplantasi organ atau jaringan
e. Penculikan anak termasuk bayi atau anak termasuk bayi dikirim ke rumah bukan rumah
orang tuanya
f. Perkosaan, kekejaman di tempat kerja seperti penyerangan (berakibat kematian atau
kehilangan fungsi secara permanen) atau pembunuhan (yang disengaja) atas pasien, anggota
staf, dokter, mahasiswa kedokteran, siswa latihan, pengunjung atau vendor/pihak ketiga
ketika berada dalam lingkungan rumah sakit.
4. Rumah sakit melakukan analisis data Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) dan mengambil langkah
tindak lanjutnya. Analisis dilakukan pada hal berikut ini:
a. Semua kejadian reaksi transfusi yang sudah dikonfirmasi
b. Semua kejadian serius akibat efek samping obat, yang sesuai dan sebagaimana yang
didefinisikan oleh rumah sakit
c. Semua kesalahan pengobatan yang signifikan
d. Semua perbedaan besar antara diagnosis praoperasi dan diagnosis pasca operasi
e. Efek samping atau pola efek samping selama sedasi moderat atau mendalam dan pemakaian
anestesi
f. Kejadian-kejadian lain:
 Infeksi yang berkaitan dengan pelayanan kesehatan atau wabah penyakit menular
sebagaimana yang didefinisikan oleh rumah sakit

J. MANAJEMEN RISIKO
1. Rumah sakit mempunyai program manajemen risiko
2. Rumah sakit mempunyai daftar risiko di tingkat rumah sakit
3. Rumah sakit membuat strategi untuk mengurangi risiko yang ada
4. Rumah sakit melakukan analisis efek modus kegagalan/FMEA setahun sekali pada proses berisiko
tinggi yang diprioritaskan.
5. Rumah sakit melaksanakan tindak lanjut hasil analisis modus dampak kegagalan (FMEA).

K. MONITORING DAN EVALUASI

1. Rumah sakit membuat rencana perbaikan terhadap mutu dan keselamatan berdasar atas hasil
capaian mutu.
2. Rumah sakit melakukan uji coba rencana perbaikan terhadap mutu dan keselamatan pasien.
3. Rumah sakit menerapkan/melaksanakan rencana perbaikan terhadap mutu dan keselamatan
pasien.
4. Tersedia data yang menunjukkan bahwa perbaikan bersifat efektif dan berkesinambungan.
5. Keberhasilan didokumentasikan dan dijadikan laporan PMKP.

7
 BAB IV
TATA LAKSANA
Rumah sakit memprioritaskan proses di rumah sakit yang akan diukur, program PMKP yang akan diterapkan
dan bagaimana mengukur keberhasilan dalam upaya di seluruh rumah sakit. Karena adanya keterbatasan
staf dan sumber daya, tidak semua proses di rumah sakit dapat diukur dan diperbaiki pada saat yang
bersamaan. Oleh karena itu, tanggung jawab utama Direktur rumah sakit adalah secara kolaboratif
menetapkan prioritas pengukuran dan perbaikan di seluruh area rumah sakit. Prioritas ini meliputi upaya
pengukuran dan perbaikan yang mempengaruhi atau mencerminkan kegiatan yang terdapat di berbagai
unit pelayanan dalam rangka kendali mutu, dan pengembangan core bisnis dalam rangka kendali biaya.
Direktur rumah sakit bersama dengan staf pimpinan dan tim PMKP merancang upaya peningkatan mutu
dan keselamatan pasien rumah sakit dengan memperhatikan:
1. Misi rumah sakit
2. Data-data permasalahan, yaitu: komplain pasien, capaian indikator mutu yang masih rendah dan
kejadian yang tidak diharapakan
3. Adanya sistem dan proses yang memperlihatkan variasi penerapan dan hasil yang paling banyak
4. Dampak dari perbaikan
5. Dampak pada perbaikan sistem, sehingga efek dari perbaikan terjadi di seluruh area rumah sakit

Berdasarkan hasil tersebut, Direktur rumah sakit membuat program peningkatan mutu pelayanan prioritas
dengan mengembangkan standarisasi proses dan hasil asuhan klinis pelayanan prioritas serta
mengembangkan pengukuran mutu klinis, manajerial dan penerapan sasaran keselamatan pasien sebagai
berikut:
a. Kegiatan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien didasarkan pada referensi ilmiah terkini.
Kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien memerlukan regulasi yang didasarkan pada
referensi ilmiah terkini. Karena ilmu pengetahuan terus berkembang, maka rumah sakit menyediakan
referensi sesuai dengan perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi yang dapat dipergunakan
untuk mendukung pelaksanaan program PMKP. Referensi dapat berupa literatur ilmiah terkait asuhan
pasien, manajemen, international clinical guidelines, pedoman nasional praktek kedokteran, pedoman
praktek klinik, temuan penelitian, metodologi penelitian, internet, perpustakaan, sumber pencarian
online, dan peraturan perundang-undangan.

b. Pendidikan dan pelatihan

Staf yang berada di unit kerja maupun yang di tim PMKP memerlukan peningkatan pengetahuan dan
ketrampilan. Pelatihan staf dilaksanakan sesuai dengan peran serta dalam pelaksanaan program
PMKP, pelatihan tersebut antara lain:
1) Pelatihan eksternal tentang konsep dan prinsip PMKP yang diikuti oleh Direktur dan Ketua Tim
PMKP
2) Pelatihan internal tentang konsep dan prinsip PMKP yang diikuti oleh Kepala Bidang/Kepala Unit,
Komite Medis, Komite Keperawatan, Tim PMKP
3) Pelatihan internal tentang manajemen data yang diikuti oleh penanggungjawab/pengumpul data
4) Pelatihan internal tentang standar pelayanan berfokus pada pasien yang diikuti oleh staf klinis

c. Manajemen Data
Adapun ruang lingkup sistem manajemen data adalah sebagai berikut:
1) Pengumpulan dan pelaporan
2) Analisa data indikator
3) Validasi
4) Feedback
5) Publikasi

Pengukuran fungsi klinis dan fungsi manajemen di rumah sakit akan menghasilkan akumulasi data dan
informasi. Untuk memahami prioritas pengukuran dan perbaikan, maka rumah sakit mempunyai sistem
manajemen data yang didukung dengan teknologi informasi dari mulai pengumpulan, pelaporan, analisa,
validasi dan publikasi data untuk internal rumah sakit dan eksternal rumah sakit.
Pemilihan indikator di unit pelayanan klinis dan manajemen dipilih berdasarkan prioritasnya. Jika prioritas
indikator yang dipilih pelayanan sama dengan beberapa unit pelayanan, maka diperlukan koordinasi dan
integrasi dalam pengumpulan data. Integrasi semua sistem ukuran akan memberikan kesempatan adanya

8
penyelesaian dan perbaikan terintegrasi. Tim PMKP terlibat dalam pemilihan pengukuran prioritas rumah
sakit dan melakukan koordinasi dan integrasi pengukuran mutu di unit pelayanan serta supervisi dalam
proses pengumpulan data. Setiap tahun rumah sakit memilih focus perbaikan, proses dan hasil praktek
klinis dan manajemen yang mengacu pada misi rumah sakit, kebutuhan pasien dan jenis pelayanan.
Pemilihan didasarkan pada proses yang berimplikasi risiko tinggi, diberikan dalam volume besar atau
cenderung menimbulkan masalah.
Direktur rumah sakit bersama-sama dengan pelayanan dan manajemen memilih dan menetapkan
pengukuran mutu pelayanan klinis yang prioritas untuk dilakukan evaluasi. Pengukuran mutu prioritas
dilakukan dengan menggunakan indikator-indikator mutu sebagai berikut:
1. Indikator mutu Area Klinik (IAK)
2. Indikator mutu Area Manajemen (IAM)
3. Indikator mutu Sasaran Keselamatan Pasien (ISKP)

Setiap indikator dibuat profil indikatornyayang meliputi aspek sebagai berikut:

1. Judul indikator
2. Definisi operasional
3. Tujuan
4. Dimensi mutu
5. Alasan pemilihan
6. Numerator
7. Denumerator
8. Formula
9. Metodologi pengumpulan data
10. Frekuensi pengumpulan data
11. Metodologi analisa
12. Sumber data
13. Tipe indikator
14. Penanggungjawab data
15. Publikasi data
16. Periode analisa
17. Standar
18. Format pencatatan

Setiap unit kerja di rumah sakit memilih dan menetapkan mutu yang dipergunakan untuk mengukur mutu
unit kerja. Indikator mutu di unit pelayanan/kerja dipergunakan untuk menilai mutu unit pelayanan/kerja,
Tim PMKP melakukan koordinasi dan mengorganisir pemilihan indikator mutu di unit kerja sehingga
indikator yang dipilih tersebut valid, reliable, sensitive dan spesifik. Pengukuran mutu juga memperhatikan
enam dimensi mutu yaitu dari WHO yaitu effective, efficient, accessible, acceptable, equitable and safe.
Pimpinan unit kerja terlibat langsung dalam pemilihan dan penetapan yang ingin diukur di unit kerja.
Indikator mutu unit kerja dapat menggunakan mutu yang tercantum dalam standar pelayanan minimal.
Indikator mutu unit pelayanan dapat meliputi Indikator area klinis (IAK), Indikator area manajemen (IAM)
dan Indikator area sasaran keselamatan pasien (ISKP). Dan indikator di unit kerja non pelayanan, minimal
meliputi indikator area manajemen (IAM).
Dalam memilih indikator mutu, kepala unit kerja dan unit pelayanan harus memperhatikan hal sebagai
berikut:
1. Prioritas pengukuran mutu pelayanan klinis di rumah sakit, indikator mutu yang dipergunakan untuk
mengukur mutu diprioritas pengukuran rumah sakit, sumber data pasti dari unit dan menjadi indikator
mutu unit
2. Fokus mengukur hal-hal yang ingin diperbaiki
3. Melakukan koordinasi dengan komite medis, bila evaluasi penerapan panduan praktek klinis dan
evaluasi kinerja dokter menggunakan indikator mutu

Pengumpulan data merupakan kegiatan program PMKP untuk mendukung asuhan pasien dan manajemen
rumah sakit lebih baik. Berdasarkan hal tersebut rumah sakit mempunyai regulasi yaitu:
1. Sistem manajemen data yang meliputi pengumpulan, pelaporan, analisis, feedback dan publikasi data
2. Menetapakan data-data yang akan dibandingkan dengan rumah sakit lain atau menggunakan database
eksternal
3. Menjamin keamanan dan kerahasiaan data dalam berkontribusi dengan database eksternal

9
Mengacu pada prioritas pengukuran mutu pelayanan klinis yang dievaluasi maka diperlukan standarisasi
proses asuhan klinis pada prioritas pengukuran mutu rumah sakit. Maka kelompok staf medis bersama
dengan komite medis memilih dan menetapkan 5 (lima) panduan praktek klinis, clinical pathway dan/atau
protokol klinis dan atau prosedur dan atau standing order yang digunakan untuk mengukur mutu prioritas
rumah sakit dengan mengacu pada panduan praktek klinis dan clinical pathway yang sudah ditetapkan oleh
kelompok staf medis di unit pelayanan. Dengan tujuan sebagai berikut:
1. Melakukan standarisasi proses asuhan klinis
2. Mengurangi risiko dalam proses asuhan klinis
3. Memanfaatkan sumber daya yang tersedia dengan efisien dalam memberikan asuhan klinis tepat
waktu dan efektif
4. Memanfaatkan indikator prioritas sebagai indikator dalam penilaian kepatuhan penerapan clinical
pathway di area yang akan diperbaiki di tingkat rumah sakit
5. Secara konsisten menggunakan praktek berbasis bukti (evidence based practices) dalam memberikan
asuhan bermutu tinggi
6. Penerapan panduan praktek klinis dan clinical pathway dipilih oleh masing-masing kelompok staf
medis adalah di unit pelayanan, dimana Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP) memberikan
asuhan
7. Mengacu pada prioritas pengukuran mutu pelayanan klinis yang akan dievaluasi maka selain
ditetapkan indikator mutu, juga diperlukan standarisasi proses asuhan klinis pada prioritas pengukuran
mutu di rumah sakit .

Evaluasi dilakukan melalui audit medis untuk menilai efektivitas penerapan panduan praktek klinis dana
clinical pathway sehingga dapat dibuktikan bahwa penggunaan panduan praktek klinis dan clinical pathway
telah mengurangi adanya variasi dari proses dan hasil.

Analisa data adalah salah satu program PMKP untuk mendukung asuhan pasien dan manajemen rumah
sakit. Untuk mencapai kesimpulan dan membuat keputusan, data harus digabungkan, dianalisa dan diubah
menjadi informasi yang berguna. Hasil analisa data dilaporkan kepada para pimpinan rumah sakit yang
bertanggungjawab akan proses atau hasil yang diukur dan yang mampu menindaklanjuti. Dengan demikian,
data menyediakan masukan berkesinambungan yang membantu individu tersebut mengambil keputusan
dan terus menerus memperbaiki proses klinis dan manajerial. Oleh karena itu rumah sakit menyusun
regulasi analisa data yang meliputi:
1. Penggunaan statistik dalam melakukan analisa data
2. Analisa yang harus dilakukan yaitu:
a. Membandingkan data di rumah sakit dari waktu ke waktu
b. Membandingkan dengan rumah sakit lain, bila mungkin yang sejenis
c. Membandingkan dengan standar-standar
d. Membandingkan dengan praktek-praktek yang diinginkan dalam literatur digolongkan dalam
praktek terbaik atau panduan praktek klinik

Program mutu dan keselamatan pasien mencakup analisa atas dampak prioritas perbaikan yang didukung
oleh pimpinan. Analisa ini memberikan informasi yang berguna atas perbaikan mana yang berdampak
terhadap efisiensi dan biaya. Direktur rumah sakit mengukur keberhasilan program PMKP prioritas melalui:
1. Pengukuran capaian-capaian indikator area klinik dan area manajemen
2. Pengukuran kepatuhan penerapan sasaran keselamatan pasien
3. Pengukuran kepatuhan pelaksanaan panduan praktek klinik dan clinical pathway sehingga mengurangi
variasi dalam pemberian pelayanan
4. Pengukuran penggunaan sumber daya termasuk biaya yang dipergunakan untuk perbaikan di program
prioritas rumah sakit

Salah satu kegiatan PMKP adalah melaksanakan validasi data, validasi data adalah alat penting untuk
memahami mutu dari data dan untuk menetapkan tingkat kepercayaan para pengambil keputusan
terhadap data itu sendiri. Validasi data menjadi salah satu langkah dalam proses menetapkan prioritas
penilaian, memilih apa yang harus dinilai, memilih dan mengetes indikator, mengumpulkan data, validasi
data dan menggunakan data untuk peningkatan. Proses validasi data secara internal dilakukan karena
program mutu dianggap valid jika data yang dikumpulkan sudah sesuai, benar dan bermanfaat.

Pengendalian adalah keseluruhan fungsi atau kegiatan yang harus dilakukan untuk menjamin tercapainya
sasaran perusahaan dalam hal kualitas produk dan jasa pelayanan yang diproduksi. Pengendalian kualitas
10
pelayanan pada dasarnya adalah pengendalian kualitas kerja dan proses kegiatan untuk menciptakan
kepuasan pelanggan (quality of customer’s satisfaction) yang dilakukan oleh setiap orang dari setiap bagian
di RS Marsudi Waluyo.

Konsep P-D-S-A merupakan panduan bagi rumah sakit untuk proses perbaikan kualitas (quality
improvement) secara terus menerus tanpa berhenti tetapi meningkat ke keadaaan yang lebih baik dan
dijalankan di seluruh bagian organisasi, seperti tampak pada gambar 2.

Dalam gambar 2 tersebut, pengidentifikasian masalah yang akan dipecahkan dan pencarian sebab-
sebabnya serta penetuan tindakan koreksinya, harus selalu didasarkan pada fakta. Hal ini dimaksudkan
untuk menghindarkan adanya unsur subyektivitas dan pengambilan keputusan yang terlalu cepat serta
keputusan yang bersifat emosional. Selain itu, untuk memudahkan identifikasi masalah yang akan
dipecahkan dan sebagai patokan perbaikan selanjutnya rumah sakit harus menetapkan standar pelayanan.

Gambar.2 Siklus dan Proses Peningkatan PDSA

Hubungan pengendalian kualitas pelayanan dengan peningkatan perbaikan berdasarkan siklus P-D-S-A
(Relationship between Control and Improvement under P-D-S-A Cycle) diperlihatkan dalam gambar 3
Pengendalian kualitas berdasarkan siklus P-D-S-A hanya dapat berfungsi jika sistem informasi berjalan
dengan baik dan siklus tersebut dapat dijabarkan dalam enam langkah seperti diperlihatkan dalam gambar
4.

Do Action
Plan Study

Follow-up
Corrective
Action

Improvement

Gambar.3 Relationship Between Control and Improvement Under P-D-S-A

Cycle

11
 (1) Plan
Action Menentukan
n (6) Tujuan dan
Mengambil sasaran Menetapkan
tindakan Metode untuk
yang tepat (2) Mencapai tujuan

Menyelenggarakan
(5) Pendidikan dan
Memeriksa akibat latihan
Study (4)
pelaksanaan (3)
Melaksanakan
pekerjaan Do

Gambar. 4 Siklus PDSA

Keenam langkah P-D-S-A yang terdapat dalam gambar 4 di atas dapat dijelaskan sebagai berikut:
a. Langkah 1. Menentukan tujuan dan sasaran → Plan
Tujuan dan sasaran yang akan dicapai didasarkan pada kebijakan yang ditetapkan. Penetapan sasaran
tersebut ditentukan oleh Kepala Unit/Koordinator Unit/Seksi Kerja Tim. Penetapan sasaran didasarkan
pada data pendukung dan analisa informasi.
Sasaran ditetapkan secara konkrit dalam bentuk angka, harus pula diungkapkan dengan maksud
tertentu dan disebarkan kepada semua karyawan. Semakin rendah tingkat karyawan yang hendak
dicapai oleh penyebaran kebijakan dan tujuan, semakin rinci informasi.

b. Langkah 2. Menentukan metode untuk mencapai tujuan → Plan

Penetapan tujuan dan sasaran dengan tepat belum tentu akan berhasil dicapai tanpa disertai metode
yang tepat untuk mencapainya. Metode yang ditetapkan harus rasional, berlaku untuk semua
karyawan dan tidak menyulitkan karyawan untuk menggunakannya. Oleh karena itu dalam
menetapkan metode yang akan digunakan perlu pula diikuti dengan penetapan standar kerja yang
dapat diterima dan dimengerti oleh semua karyawan.

c. Langkah 3. Menyelenggarakan pendidikan dan latihan → Do

Metode untuk mencapai tujuan yang dibuat dalam bentuk standar kerja. Agar dapat dipahami oleh
petugas terkait, dilakukan program pelatihan para karyawan untuk memahami standar kerja dan
program yang ditetapkan.

d. Langkah 4. Melaksanakan pekerjaan → Do

Dalam pelaksanaan pekerjaan, selalu terkait dengan kondisi yang dihadapi dan standar kerja mungkin
tidak dapat mengikuti kondisi yang selalu dapat berubah. Oleh karena itu, keterampilan dan
pengalaman para karyawan dapat dijadikan modal dasar untuk mengatasi masalah yang timbul dalam
pelaksanaan pekerjaan karena ketidaksempurnaan standar kerja yang telah ditetapkan.

e. Langkah 5. Memeriksa akibat pelaksanaan → Study

Manajer atau atasan perlu memeriksa apakah pekerjaan dilaksanakan dengan baik atau tidak. Jika
segala sesuatu telah sesuai dengan tujuan yang telah ditetapkan dan mengikuti standar kerja, tidak
berarti pemeriksaan dapat diabaikan. Hal yang harus disampaikan kepada karyawan adalah atas dasar
apa pemeriksaan itu dilakukan. Agar dapat dibedakan manakah penyimpangan dan manakah yang
bukan penyimpangan, maka kebijakan dasar, tujuan, metode (standar kerja) dan pendidikan harus
dipahami dengan jelas baik oleh karyawan maupun oleh manajer. Untuk mengetahui penyimpangan,
dapat dilihat dari akibat yang timbul dari pelaksanaan pekerjaan dan setelah itu dapat dilihat dari
penyebabnya.

f. Langkah 6. Mengambil tindakan yang tepat → Action

Pemeriksaan melalui akibat yang ditimbulkan bertujuan untuk menemukan penyimpangan. Jika
penyimpangan telah ditemukan, maka penyebab timbulnya penyimpangan harus ditemukan untuk
mengambil tindakan yang tepat agar tidak terulang lagi penyimpangan. Menyingkirkan faktor-faktor
penyebab yang telah mengakibatkan penyimpangan merupakan konsepsi yang penting dalam
pengendalian kualitas pelayanan.
12
Konsep PDSA dengan keenam langkah tersebut merupakan sistem yang efektif untuk meningkatkan
kualitas pelayanan. Untuk mencapai kualitas pelayanan yang akan dicapai diperlukan partisipasi semua
karyawan, semua bagian dan semua proses. Partisipasi semua karyawan dalam pengendalian kualitas
pelayanan diperlukan kesungguhan (sincerety), yaitu sikap yang menolak adanya tujuan yang semata-mata
hanya berguna bagi diri sendiri atau menolak cara berfikir dan berbuat yang semata-mata bersifat
pragmatis. Dalam sikap kesungguhan tersebut yang dipentingkan bukan hanya sasaran yang akan dicapai,
melainkan juga cara bertindak seseorang untuk mencapai sasaran tersebut.

Partisipasi semua pihak dalam pengendalian kualitas pelayanan mencakup semua jenis kelompok karyawan
yang secara bersama-sama merasa bertanggung jawab atas kualitas pelayanan dalam kelompoknya.
Partisipasi semua proses dalam pengendalian kualitas pelayanan dimaksudkan adalah pengendalian tidak
hanya terhadap outcome, tetapi terhadap hasil setiap proses. Proses pelayanan akan menghasilkan suatu
pelayanan berkualitas tinggi, hanya mungkin dapat dicapai jika terdapat pengendalian kualitas dalam setiap
tahapan dari proses. Dimana dalam setiap tahapan proses dapat dijamin adanya keterpaduan, kerjasama
yang baik antara kelompok karyawan dengan manajemen, sebagai tanggung jawab bersama untuk
menghasilkan kualitas hasil kerja dari kelompok, sebagai mata rantai dari suatu proses.

A. MANAJEMEN RISIKO

Langkah manajemen risiko seperti yang digambarkan dibawah ini:

Komunikasi Tegakkan Konteks Monitor

dan Konsultasi dan
Review
Identifikasi Resiko

Analisa Risiko

Evaluasi
Risiko

Kelola Risiko

Gambar 5. Diagram Manajemen Risiko

Alat-alat manajemen risiko yang digunakan di RS Marsudi Waluyo antara lain:

1. Non statistical tools: untuk mengembangkan ide, mengelompokkan, memprioritaskan dan
memberikan arah dalam pengambilan keputusan. Alat-alat tersebut meliputi Fish bone, bagan alir,
RCA, FMEA
2. Statistical tools seperti Run Chart, lembar periksa (check sheet)
a. Root Causes Analysis (RCA)
Langkah-langkah melakukan RCA:
1) Investigasi kejadian
2) Rekonstruksi kejadian
3) Analisis sebab: mengidentifikasi penyebab masalah
4) Menyusun rencana tindakan
5) Melaporkan proses analisis dan temuan

b. FMEA (Failure Mode and Cause Analysis)

Elemen penting dari manajemen risiko adalah analisis risiko, misalnya proses untuk mengevaluasi
Kejadian Nyaris Cidera (KNC) dan proses berisiko tinggi lainnya dimana gagalnya proses tersebut
13
dapat menyebabkan terjadinya kejadian sentinel. Metode yang dapat menyediakan analisis
proaktif semacam itu terhadap proses kritis dan berisiko tinggi adalah Failure Mode Effect
Analysis/FMEA (Analisis efek modus kegagalan).
Suatu alat mutu untuk mengkaji suatu prosedur secara rinci dan mengenali model-model adanya
kegagalan/kesalahan pada suatu prosedur, melakukan penilaian terhadap tiap model
kesalahan/kegagalan dan mencari solusi dengan melakukan perubahan desain/prosedur.
Delapan tahap FMEA:
1) Memilih proses yang berisiko tinggi dan membentuk tim
2) Membuat diagram proses atau alur proses dengan flow chart yang rinci
3) Untuk setiap kemungkinan kegagalan (failure mode), identifikasi efek yang mungkin terjadi ke
pasien (the effect)
4) Menetapkan kemungkinan tingkat keparahan dari efek tersebut ke pasien (RPN)
5) Melakukan root cause analysis dari failure mode
6) Desain ulang proses
7) Analisa dan ujicobakan proses yang baru
8) Terapkan dan awasi proses yang sudah didesain ulang tadi

Tabel 1 Risk Priority Numbers (RPN)

S O D
Severity (Keparahan) Occurence (Keseringan) Detectable (Terdeteksi)
1. Minor 1. Hampir tidak pernah terjadi 1. Selalu terdeteksi
2. Moderate 2. Jarang 2. Sangat mungkin terdeteksi
3. Minor Injury 3. Kadang-kadang 3. Mungkin terdeteksi
4. Mayor Injury 4. Sering 4. Kemungkinan kecil terdeteksi
5. Terminal 5. Sangat sering dan pasti 5. Tidak mungkin terdeteksi
injury/death

Pelaksanaan:
RS memastikan bahwa seluruh staf yang terkait mampu melakukan analisis akar masalah untuk
belajar bagaimana dan mengapa masalah tersebut terjadi untuk kemudian menyusun rencana
tindak lanjutnya.
a. Analisis akar masalah (RCA) dilakukan untuk melakukan identifikasi apabila ditemukan
permasalahan dalam pemenuhan indikator mutu dan manajerial serta pengelolaan insiden.
b. Proses mengurangi risiko dilakukan paling sedikit satu kali dalam setahun dan dibuat
dokumentasinya, dengan menggunakan FMEA (Failure Mode and Effect Analysis). Proses
yang dipilih adalah proses dengan risiko tinggi.

Hal- hal untuk menuju budaya keselamatan:

1. Staf rumah sakit mengetahui bahwa kegiatan operasional rumah sakit berisiko tinggi dan
bertekad untuk melaksanakan tugas dengan konsisten serta aman
2. Regulasi serta lingkungan kerja mendorong staf tidak takut mendapat hukuman, bila
membuat laporan tentang kejadian yang tidak diharapkan dan kejadian nyaris cedera
3. Mendorong kolaboratis antar staf klinis dengan pimpinan untuk mencari penyelesaian yang
aman.

14
 BAB V
DOKUMENTASI

A. ALUR PENCATATAN DAN PELAPORAN DATA

1. Indikator mutu
a. Pencatatan data dari unit kerja dilakukan melalui sensus harian dengan menggunakan
aplikasi SISMADAK
b. Alur laporan data indikator mutu dari unit kerja ke Tim PMKP melalui sub tim mutu,
dilanjutkan dari Tim PMKP dilaporkan kepada Direktur setiap 1 bulan sekali melalui
pertemuan rapat bulanan, dilanjutkan dari Direktur kepada Dewan Pengawas setiap 3 bulan
yang meliputi capaian dan analisis dari indikator area klinis, indikator area manajemen,
sasaran keselamatan pasien, capaian implementasi panduan praktek klinik, alur klinik dan
penerapan sasaran keselamatan pasien.
2. Insiden Keselamatan Pasien
Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP) dari unit kerja kepada Tim PMKP melalui sub tim
keselamatan pasien, dilanjutkan dari TIM PMKP kepada Direktur 1 bulan sekali dilanjutkan dari
Direktur kepada Dewan Pengawas setiap 6 bulan sekali yang meliputi: jumlah dan jenis kejadian
tidak diharapkan/insiden keselamatan pasien serta analisis akar masalahnya, apakah pasien dan
keluarga telah mendapatkan informasi tentang kejadian tersebut, tindakan yang telah diambil
untuk meningkatkan keselamatan sebagai respons terhadap kejadian tersebut, apakah tindakan
perbaikan tersebut dipertahankan. Dilanjutkan dari Direktur kepada Dewan Pengawas setiap 6
bulan sekali.
Khusus kejadian sentinel setiap saat wajib segera dilaporkan.
Selanjutnya Direktur rumah sakit wajib melaporkan kejadian kepada pemilik dan representasi
pemilik paling lambat 2 x 24 jam setelah kejadian dan melaporkan ulang hasil analisis akar
masalah setelah 45 hari

B. FEED BACK
1. Feed back data hasil analisa indikator mutu dari Tim PMKP dilaporkan kepada Direktur,
dilanjutkan feed back dari Direktur ke unit kerja melalui pertemuan rapat bulanan.
2. Feed back laporan insiden keselamatan pasien dari Direktur ke unit kerja melalui pertemuan rapat
bulanan.

C. MONITORING DAN EVALUASI

1. Seluruh jajaran manajemen RS Marsudi Waluyo secara berkala melakukan monitoring dan
evaluasi program keselamatan pasien yang dilaksanakan oleh Tim Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien RS Marsudi Waluyo dalam rapat koordinasi staf pimpinan setiap bulan.
2. Tim PMKP RS Marsudi Waluyo secara berkala (paling lama 3 tahun) melakukan evaluasi pedoman,
kebijakan dan prosedur keselamatan pasien yang dipergunakan di RS Marsudi Waluyo.
3. Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RS Marsudi Waluyo melaporkan kegiatannya
setiap 3 bulan kepada Direktur
4. Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RS Marsudi Waluyo melakukan analisa
pemenuhan indikator setiap bulan dan membuat tindak lanjutnya
5. Monitoring dan evaluasi penerapan panduan praktek klinik dan clinical pathway dilakukan melalui
audit medis
6. Monitoring dan evaluasi melalui rapat/pertemuan tim PMKP setiap bulan

15
 DAFTAR REFERENSI

1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 11 Tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien
2. Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP), Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit,
Jakarta, 2015
3. Workshop Keselamatan Pasien dan Manajemen Risiko di Rumah Sakit, 22-23 Maret 2018
4. W.Arjaty Daud ,MARS 2014 “ Workshop Manajemen Data” Surabaya
5. Specifications Manual For Joint Commision Nationaly Quality Measures , Versi 2013A

Direktur,

Dr. Kristiwi Hanggriyani, MARS

16