JADWAL AKTIVITAS HARIAN PASIEN DI RUMAH SAKIT DAN RUMAH

Nama :
Alamat :

No Waktu Kegiatan Tanggal Ket

1. 05.00-06.00
2. 06.00-07.00
3. 08.00-09.00
4. 09.00-10.00
5. 10.00-11.00
6. 11.00-12.00
7. 12.00-13.00
8. 13.00-14.00
9. 14.00-15.00
10. 15.00-16.00
11. 16.00-17.00
12. 17.00-18.00
13. 18.00-19.00
14. 19.00-20.00
15. 20.00-21.00
16. 21.00-22.00

Keterangan:

 Tuliskan jadwal kegiatan harian pasien pada kolom kegiatan sesuai dengan aktivitas
yang dijadwalkan pasien
 Tuliskan tanggal pada kolom kegiatan
 Berilah kode:
M: Mandiri
B: Bantuan
T: Ketergantungan
Pada setiap kegiatan yang telah dilakukan pasien pada kolom dibawah tanggal
 DAFTAR KEMAMPUAN DAN KEBAIKAN YANG DIMILIKI PASIEN

No Kemampuan Di rumah Di RS