PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN UTARA

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SLB NEGERI MALINAU
Alamat : Jl. Terminal Rt 17 No 71

PENILAIAN KINERJA GURU

(PKG)

TAHUN PELAJARAN
2019/2020

PENILAIAN : FORMATIF / SUMATIF

Nama : APOLONIA GUNU, S.Pd

NIP : 198902092019032007
Tempat, tanggal lahir : Lembata, 09 Februari 1989
Pangkat, Golongan Ruang : - III/A
Unit Kerja : SLB NEGERI MALINAU
UPT Disdikbud Kecamatan : Malinau kota
Kabupaten : Malinau
Provinsi : Kalimantan Utara
 DATA DIRI
Nama Guru yang dinilai :
Jenis kelamin :
Tempat, tanggal lahir :
Pendidikan terakhir, jurusan :
TMT sebagai Guru ( SK Capeg ) :
Tahun mulai kerja sebagai guru :
TMT sebagai Kepala Sekolah :
NIP :
Masa kerja (dari.capeg s.d sekarang) :
Masa kerja Kepala Sekolah :
Pangkat :
Jabatan (Guru:Pertama, Muda,Madya,Utama) :
Golongan Ruang :
Terhitung Mulai Tanggal :
Nama sekolah :
Nama UPT :
Tanggal mulai bekerja di sekolah ini :
Alamat sekolah :
Desa / Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten/kota :
Provinsi :
Telp / Fax ###
Program Keahlian yang diampu :
Nomor Seri Karpeg :
NUPTK :
NRG :
Periode penilaian :
Tahun penilaian (Tahun Ajaran) :
Tempat dan tgl. Penilaian :

Nama Guru penilai :

NIP :
SK Penugasan (dibuat oleh Kep.Sek. )
Nomor :
Tanggal :
Berlaku sampai dengan :
Nama Kepala Sekolah :
NIP :
Pangkat/Gol. Ruang / TMT
Jabatan
Unit Kerja

Pengajuan angka kredit

Dari Golongan :
Naik ke golongan :
AKK yang harus dicapai :
Unsur utama (>=90% ) terdiri dari :
* Pelaksanaan PBM :
* Peng. Keprof. Berkelanjutan :
Unsur Penunjang ( <=10% ) :
Jumlah jam mengajar :
TA DIRI
APOLONIA GUNU, S.Pd
Perempuan
Lembata, 09 Februari 1989
S1 / Pendidikan Matematika
18/03/19
18/03/19

198902092019032007
0 tahun 11 bulan

-
Guru Ahli Pertama
III/A
01/03/19
SLB NEGERI MALINAU

18/03/19
Jl. Terminal Rt 17 No 71
Malinau Kota
Malinau kota
Malinau
Kalimantan Utara

Pendidikan Matematika

02 Januari sd 31 Desember 2020

2019/2020
Malinau, 2 Januari 2021

KEBUTUHAN ANGKA KREDIT

SUKACA, S.Pd. SD
197001051996031005

Dari ... Ke ...

Dari ... Ke ...

Dari ... Ke ...

Dari ... Ke ...

Pembina/IVA
KASI SMK/SLB
Cabang Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
Provinsi Kalimantan Utara Wilayah Malinau
dan Tana Tidung

IIIA III/a III/b III/c III/d

IIIB III/b III/c III/d IV/a
50 50 50 100 100
45 45 45 90 90
42 42 38 81 78
3 3 7 9 12
5 5 5 10 10
24 24 24 24 24
UTUHAN ANGKA KREDIT
 Dari ... Ke ...

Dari ... Ke ...

Dari ... Ke ...

Dari ... Ke ...

IV/a IV/b IV/c IV/d
IV/b IV/c IV/d IV/e
150 150 150 200
135 135 135 180
119 119 116 155
16 16 19 25
15 15 15 20
24 24 24 24
 BIODATA GURU YANG DINILAI
Nama : APOLONIA GUNU, S.Pd
NIP : 198902092019032007
Nomor Seri Karpeg :0
NUPTK/NRG :0
Tempat, tanggal lahir : Lembata, 09 Februari 1989
Pangkat /Golongan Ruang :-
Terhitung Mulai Tanggal : 3/1/2019
Pendidikan terakhir, jurusan : S1 / Pendidikan Matematika
TMT sebagai Guru : 18 Maret 2019
Masa kerja : 0 tahun 11 bulan
Jabatan : Guru Ahli Pertama
Nama sekolah : SLB NEGERI MALINAU
Tanggal mulai bekerja di sekolah ini : 43542
Alamat sekolah : Jl. Terminal Rt 17 No 71
Desa / Kelurahan : Malinau Kota
Kecamatan : Malinau kota
Kabupaten/kota : Malinau
Provinsi : Kalimantan Utara
Telp / Fax :0
Program Keahlian yang diampu : Pendidikan Matematika
Periode penilaian : 02 Januari sd 31 Desember 2020
Tahun penilaian (Tahun Ajaran) : 2019/2020
Tempat dan tgl. Penilaian : Malinau, 2 Januari 2021
Nama Guru penilai :0
NIP :0
Nama Kepala Sekolah : SUKACA, S.Pd. SD
NIP : 197001051996031005
Pengajuan angka kredit
 Dari Golongan : IIIA
Naik ke golongan : IIIB
Jumlah jam mengajar : 24
ANG DINILAI
OLONIA GUNU, S.Pd
8902092019032007

mbata, 09 Februari 1989

III/A
/2019
/ Pendidikan Matematika
Maret 2019
ahun 11 bulan
ru Ahli Pertama
B NEGERI MALINAU
542
Terminal Rt 17 No 71
linau Kota
linau kota
linau
imantan Utara

ndidikan Matematika
Januari sd 31 Desember 2020

19/2020
linau, 2 Januari 2021

KACA, S.Pd. SD
7001051996031005
 TABEL ANGKA KREDIT PER TAHUN DAN TMT KENAIKAN JABATAN
GURU BIMBINGAN KONSELING/KONSELOR DAN GURU MATAPELAJARAN

GOLONGAN
KRITERIA
III A III B III C III D IV A IV B IV C
Amat Baik 13.12 11.87 25.31 24.37 37.18 37.18 36.25
Baik 10.5 9.5 20.25 19.5 29.75 29.75 29
Cukup 7.87 7.12 15.18 14.62 22.31 22.31 21.75
Sedang 5.25 4.75 10.12 9.75 14.87 14.87 14.5
Kurang 2.62 2.37 5.06 4.87 7.43 7.4 7.25
TMT KENAIKAN JABATAN
DAN GURU MATAPELAJARAN

IV D
53.12
42.5
31.87
21.25
10.62
 Lampiran 1 D

FORMAT PENGHITUNGAN ANGKA KREDIT PK GURU KELAS/MATA PELAJARAN

a. Nama : APOLONIA GUNU, S.Pd

NIP : 198902092019032007
Tempat/Tanggal Lahir : Lembata, 09 Februari 1989
Pangkat/Jabatan/Golongan : - Guru Ahli Pertama III/A
TMT sebagai guru : 43542
Masa Kerja : 0 tahun 11 bulan
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan Terakhir/Spesialisasi : S1 / Pendidikan Matematika
Program Keahlian yang diampu : Pendidikan Matematika
b. Nama Instansi/Sekolah : SLB NEGERI MALINAU
Telp / Fax : 0
Kelurahan ( Desa ) : Malinau Kota
Kecamatan : Malinau kota
Kabupaten/kota : Malinau
Provinsi : Kalimantan Utara

Nilai PK GURU Kelas/Mata Pelajaran 45

Konversi nilai PK GURU ke dalam skala 0 – 100 sesuai Permenneg
PAN & RM No. 16 Tahun 2009 dengan rumus :
80.36
Nilai PKG
Nilai PKG ( 100 ) = x 100
Nilai PKG Tertinggi

Berdasarkan hasil konversi ke dalam skala nilai sesuai dengan Baik

peraturan tersebut, selanjutnya ditetapkan sebutan dan persentase
angka kreditnya 100 %
Perolehan angka kredit (untuk pembelajaran) yang dihitung
berdasarkan rumus berikut ini.
JM
( AKK - AKPKB - AKP ) X X NPK 10.50
Angka kredit
Satu tahun
= JWM

Malinau, 2 Januari 2021

Guru yang dinilai Penilai

APOLONIA GUNU, S.Pd 0

NIP. 198902092019032007 NIP. 0

Mengetahui :
Kepala
SLB NEGERI MALINAU
SUKACA, S.Pd. SD
NIP. 197001051996031005
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama SUKACA, S.Pd. SD 1 Nama APOLONIA GUNU, S.Pd

2 NIP 197001051996031005 2 NIP 198902092019032007

3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina/IVA 3 Pangkat/Gol.Ruang - III/A

4 Jabatan KASI SMK/SLB 4 Jabatan Guru Ahli Pertama

5 Unit Kerja Cabang Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Provinsi Kalimantan Utara Wil 5 Unit Kerja SLB NEGERI MALINAU
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

B PEMBELAJARAN/BIMBINGAN/TUGAS TERTENTU

Merencanakan dan melaksanakan pembelajaran, mengevaluasi dan menilai hasil

1 pembelajaran menganalisis hasil pembelajaran, melaksanakan tindak lanjut hasil 10.50 10.50 1 SK, Laporan Penilaian Kinerja 100 12 Bulan -
penilaian

Melaksanakan pembimbingan pada kelas yang menjadi tanggungjawabnya (khusus

2 Guru Kelas) 0.53 0.53 1 SK, Laporan Penilaian Kinerja 100 12 Bulan -

C PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN

3 Mengikuti diklat fungsional 30 - 80 jp 1.00 1.00 1 Surat Tugas, laporan, sertifikat 100 12 Bulan -
5 Mengikuti kegiatan kolektif guru 0.15 0.15 1 Surat Tugas, laporan, sertifikat 100 12 Bulan -
D PENUNJANG TUGAS GURU
6 Menjadi pengawas ujian sekolah 0.08 0.08 1 SK 100 6 Hari -
7 Sebagai pengawasUjian Nasional 0.08 0.08 1 SK 100 4 Hari
8 Menjadi anggota organisasi profesi (PGRI) 0.75 0.75 1 Kartu Anggota 100 12 Bulan -
JUMLAH 13.09

Malinau, 02 Januari 2020

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

SUKACA, S.Pd. SD APOLONIA GUNU, S.Pd

NIP : 197001051996031005 NIP : 198902092019032007
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 12 Januari s.d. 31 Desember 2017
TARGET REALISASI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Merencanakan dan melaksanakan pembelajaran, mengevaluasi dan menilai hasil

SK, Laporan Penilaian SK, Laporan Penilaian
1 pembelajaran menganalisis hasil pembelajaran, melaksanakan tindak lanjut hasil 10.50 1 100 12 Bulan - 10.50 1 85 12 Bulan -
Kinerja Kinerja
penilaian

Melaksanakan pembimbingan pada kelas yang menjadi tanggungjawabnya (khusus SK, Laporan Penilaian SK, Laporan Penilaian
2 0.53 1 100 12 Bulan - 0.53 1 90 12 Bulan -
Guru Kelas) Kinerja Kinerja
Surat Tugas, laporan, Surat Tugas, laporan,
3 Mengikuti diklat fungsional 30 - 80 jp 1.00 1 100.00 12 Bulan - 1.00 1 100 12 Bulan -
sertifikat sertifikat

4 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 100 12 Bulan -

Surat Tugas, laporan, Surat Tugas, laporan,

5 Mengikuti kegiatan kolektif guru 0.15 1 100.00 12 Bulan - 0.15 1 100 12 Bulan -
sertifikat sertifikat

6 Menjadi pengawas ujian sekolah 0.08 1 SK 100 6 Hari - 0.08 1 SK 100 10 Hari -

7 Menjadi anggota organisasi profesi (PGRI) 0.75 1 Kartu Anggota 100 12 Bulan - 0.75 1 Kartu Anggota 100 12 Bulan -

JUMLAH ### ###

Nilai Capaian SKP

Malinau, 02 Januari 2
Pejabat Penilai,

SUKACA, S.Pd. SD
NIP : 19700105199603100
RAN KERJA
PIL

NILAI CAPAIAN
PENGHITUNGAN
SKP

13 14

261.00 87.00

266.00 88.67

276.00 92.00

Err:509 Err:509

276.00 92.00

209.33 69.78

276.00 92.00

Err:509

Err:509 Err:509 Err:509

Err:509

Malinau, 02 Januari 2018

SUKACA, S.Pd. SD
197001051996031005
 PENILAIAN PERILAKU

ASPEK DAN NILAINYA

NO. INDIKATOR
ORIENTASI INTEGRITAS KOMITMEN DISIPLIN KERJASAMA
PELAYANAN

1 2 2 2 1 2

2 2 1 2 2 2

3 2 2 2 2 2

4 1 1 1 1 1

5 2 2 2 2 2

6 1 1 1 1

7 1 2 2

8 2 2

9 2

10 2

SKOR PEROLEHAN 13 17 12 8 10

SKOR MAKSIMUM 16 20 14 10 12

NILAI 81.25 85.00 85.71 80.00 83.33

SEBUTAN Baik Baik Baik Baik Baik

(1) 91 – 100 = Sangat Baik

(2) 76 – 90 = Baik

(3) 6I – 75 = Cukup

(4) 51 – 60 = Kurang; dan

(5) 50 ke bawah = Buruk.

415.30

83.06 (Baik)
 UNSUR YANG DINILAI Jumlah
4. 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
Err:509 x 60% Err:509

1. Orientasi Pelayanan 81.25 (Baik)

2. Integritas 85.00 (Baik)

3. Komitmen 85.71 (Baik)

4. Disiplin 80.00 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 83.33 (Baik)

6. Kepemimpinan - Tanggal , ..............................................

7. Jumlah 415.30

8. Nilai rata – rata 83.06 (Baik)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 83.06 x 40% 33.22

Err:509
NILAI PRESTASI KERJA
Err:509

5 KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL

YANG DINILAI (APABILA ADA)

 Tanggal , .............................................. Tanggal , ..............................................

8. REKOMENDASI

PENILAIAN
PEGAWA

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

PROVINSI KALIMANTAN UTARA
SLB Negeri Malinau
1.
YANG DINILAI

a. Nama
 b. NIP
9. DIBUAT TANGGAL, 2 Januari 2018
PEJABAT PENILAI c. Pangkat, Golongan ruang, TMT

d. Jabatan/Pekerjaan

e. Unit Organisasi
SUKACA, S.Pd.SD
NIP : 197001051996031005 2.
PEJABAT PENILAI

a. Nama
10. DITERIMA TANGGAL, 2 Januari 2018
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
b. NIP

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT

d. Jabatan/Pekerjaan
APOLONIA GUNU, S.Pd
NIP : 198902092019032007
e. Unit Organisasi
3.
ATASAN PEJABAT PENILAI
11.DITERIMA TANGGAL, 3 Januari 2018
ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama

b. NIP

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT

FAHRUR RAJI, S.E.,S.Pd.SD
NIP : 196806181989091002
d. Jabatan/Pekerjaan

e. Unit Organisasi
PENILAI

.................

EJABAT
TAN
.................

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

BUDAYAAN
JANGKA WAKTU PENILAIAN
BULAN : 12 Januari s/d 31 Desember 2017

APOLONIA GUNU, S.Pd

 198902092019032007

an ruang, TMT - III/A 3/1/2019

n Guru Ahli Pertama

SLB Negeri Malinau

SUKACA, S.Pd.SD

197001051996031005

an ruang, TMT Pembina / IVA

n Kepala Sekolah

SLB Negeri Malinau

PENILAI

FAHRUR RAJI, S.E.,S.Pd.SD

196806181989091002

an ruang, TMT Pembina / IVA

n Kabid Pembinaan Ketenagaan

Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Propinsi
Kalimantan Utara
NO KEGIATAN
Merencanakan dan melaksanakan pembelajaran, mengevaluasi dan menilai, menganalisis hasil
1 penilaian, melaksanakan tindak lanjut hasil penilaian
2 Menjadi Kepala Sekolah
3 Menyusun kurikulum pada satuan pendidikannya

4 Diklat IK K13 ( 54 JP )

5 Pelatihan Pembinaan Kepramukaan (1)

6 Pelatihan IN/Mentor Guru Pembelajar ( 100jp)

7 Bimtek Perangkat dan Penilaian K13 ( 1 )

8 Pelatihan Penyusunan K13 ( 1)

9 Menerima penghargaan tingkat nasional Satyalancana XX

10 Pramuka pengurus
11 Pramuka anggota
12 Tim pak
 BUKTI FISIK NILAI AK UNSUR / SUBUNSUR

PKG, SK Pembagian Tugas 7.44 2. Pembelajaran/Tugas Tertentu

PKS, SK Pembagian Tugas 22.31

PKG, SK Tim / TPK
1. Surat tugas 2. Laporan deskripsi
hasil pelatihan 3. Sertifikat
1. Surat tugas 2. Laporan deskripsi
hasil pelatihan 3. Sertifikat
1. Surat tugas 2. Laporan deskripsi
hasil pelatihan 3. Sertifikat
1. Surat tugas 2. Laporan deskripsi
hasil pelatihan 3. Sertifikat
1. Surat tugas 2. Laporan deskripsi
hasil pelatihan 3. Sertifikat
sertifikat /piagam
SK
SK
SK
0.60
1 3. PKB
1 3. PKB
2 3. PKB
1 3. PKB
1 3. PKB
2 4 penunjang
1
0.75
0.04