PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

PROGRAM STUDI S-1 KEPERAWATAN

STIKES MARANATHA KUPANG

PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

Tanggal MRS : 30 Januari 2020

Tanggal dirawat di ruangan : 30 Januari 2020
Tanggal Pengkajian : 10 Februari 2020
Ruang rawat : Cendrawasih

I. IDENTITAS KLIEN
Nama : Tn. E. A (L)
Umur : 35 tahun
Alamat : Dinas Sosial Kediri
Pendidikan : SMA
Agama : Islam
Status : Duda
Pekerjaan : Swasta
Jenis Kel : Laki-laki
No CM : 116355

II. ALASAN MASUK

a. Data Primer
DS : Saya suka mendengar bisikan saat mau makan siang dan malam
DO: pasien
b. Data Sekunder
....................................................................................................................
....................................................................................................................
..........................
c. Keluhan Umum Saat Pengkajian
....................................................................................................................
....................................................................................................................
..........................
III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG ( FAKTOR PRESIPITASI)
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
............................

1
IV. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU FAKTOR PREDISPOSISI
1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ?
 Ya
 Tidak
Jika YA, jelaskan kapan, tanda gejala/keluhan :
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
............................

2. Faktor Penyebab/ Pendukung

a. Riwayat Trauma
Pelaku /usia Korban/usia Saksi/usia
 Aniaya fisik ........../ ......... .........../.......... ......../…....
 Aniaya seksual ........../ ......... .........../.......... ......../…....
 Penolakan ........../ ......... .........../.......... ......../…....
Pelaku /usia Korban/usia Saksi/usia
 Kekerasan dalam keluarga ........../ ......... .........../.......... ......../…....
 Tindakan kriminal ........../ ......... .........../.......... ......../…....

Jelaskan :..........................................................................................................
....................................... .................................................................................
..........................
Diagnosa keperawatan :
b. Pernah melakukan upaya/ percobaan bunuh diri

Jelaskan :..........................................................................................................
....................................... .................................................................................
..........................
Diagnosa keperawatan :
c. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan (Peristiwa kegagalan,
Kematian, perpisahan)

Jelaskan :..........................................................................................................
....................................... .................................................................................
..........................
Diagnosa keperawatan :
d. Pernah Mengalami penyakit fisik (Termasuk gangguan tumbuh kembang)

 Ya
 Tidak
Jika YA, jelaskan
2
 :.....................................................................................................................
............................ ..........................................................................................
.................
Diagnosa keperawatan :
e. Riwayat Penggunaan NAPZA

Jelaskan :.......................................................................................................
.......................................... ............................................................................
..........................
Diagnosa keperawatan :
3. Upaya yang telah dilakukan terkait kondisi di atas dan hasilnya
Jelaskan :..........................................................................................................
....................................... .................................................................................
.................................................... ....................................................................
.........................................
Diagnosa keperawatan :
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Anggota keluarga yang gangguan jiwa
 Ada
 Tidak
Jika Ada, jelaskan
:......................................................................................................................
.............

Hubungan keluarga :
.........................................................................................................................
.
Gejala:
.........................................................................................................................
.
Diagnosa Keperawatan:
.........................................................................................................................
.
V. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL (Sebelum dan Sesudah Sakit)
1. Genogram

3
 Jelaskan :
....................................................................................................................
.
....................................................................................................................
.
2. Konsep diri
a. Citra tubuh :
...................................................................................................................
..
b. Identitas: : ..................................................................................................
......................
c. Peran: : .......................................................................................................
......................
d. Ideal diri
....................................................................................................................
...
e. Harga diri : ..................................................................................................
....................
Diagnosa Keperawatan

3. Hubungan sosial
a. Orang yang
berarti : ......................................................................................
....................................................................................................................
......
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat dan hubungan sosila :
....................................................................................................................
.....
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain :…………………….
....................................................................................................................
....
Diagnosa Keperawatan

4. Spiritual
a. Nilai dan
keyakinan : .......................................................................................
....................................................................................................................
......
b. Kegiatan
ibadah : .............................................................................................

4
 ....................................................................................................................
.....
Diagnosa Keperawatan

VI. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan umum
.........................................................................................................................
.....
……....................................................................................................................
....
2. Kesadaran (Kuantias)

3. Tanda vital TD ....... mmHg N ...........X/min S : ..........0C

RR : .......x/mnt
4. Ukur BB ..........kg TB ............ cm
5. Tanda-tanda fisik lain :
.........................................................................................................................
...........
6. Keluhan fisik :
.........................................................................................................................
..............
Diagnosa Keperawatan

VII. STATUS MENTAL

1. Penampilan
 Tidak rapi
 Penggunaan pakaian tidak sesuai
 Cara berpakaian tidak seperti biasanya
Jelaskan : .........................................................................................................
............
.........................................................................................................................
.........  Gagap
2. Pembicaraan  Inkoherensi
 Cepat  Apatis
 Keras  Lambat
 Membisu
 Tidak mampu memulai pembicaraan
Jelaskan: : ........................................................................................................
................................
.........................................................................................................................

5
 ................
3. Aktivitas motorik/ Psikomotor Peningkatan :
Kelambatan :  Hiperkinesia,
 Hipokinesia, hipoaktifitas hiperaktifitas
 Katalepsi  streotipi
 Sub stupor katatonik  Gaduh gelisah
 Fleksibilitasserea katatonik
 Tremor
Jelaskan : .........................................................................................................
............
............................................................................................................
...............
Diagnosa Keperawatan
4. Mood Dan Afek
Afek:
Mood :
 Datar
 Sedih
 Tumpul
 Ketakutan  Labil
 Putus Asa  Tidak sesuai
 Kuatir
 Depresi
 anhedonia
 Gembira berlebihan (Euforia)
Jelaskan : .........................................................................................................
.................................
.........................................................................................................................
...................
Diagnosa Keperawatan

5. Interaksi selama wawancara

 Bermusuhan  Kontak mata kurang
 Defensif
 Tidak kooperatif
 Curiga
 Mudah tersinggung
Jelaskan: ..........................................................................................................
................................
.........................................................................................................................
...............
Diagnosa Keperawatan

6. Persepsi Sensorik
a. Halusinasi  Pengecapan
 Pendengaran  Penghidu

6
  Penglihatan
 Perabaan
Jelaskan: ..........................................................................................................
...............................
……………………………………………………………………………......
Diagnosa Keperawatan:

b. Ilusi
 Ada
 Tidak ada
.........................................................................................................................
................
……………………………………………………………………………......
Diagnosa Keperawatan:

7. Proses Pikir
a. Arus Pikir
 Flight of idea
 Sirkumstandial
 Blocking
 Tangensial
 Pengulangan pembicaraan/perseverasi
Jelaskan: ..........................................................................................................
................................
.........................................................................................................................
...................
b. Isi Pikir
 Phobia ( sebutkan)
 Obsesif  Hipokondria
 Depersonalisasi
 Fantasi
 Waham
 Alienasi
- Agama
 Pikiran bunuh diri
- Kebesaran
 Preekupasi - Curiga
 Pikiran isolasisosial - Nihilistik
 Pesimisme - Sisip pikir
 Pkiran magis - Siar pikir
 Pikiran curiga - Kontrol pikir
 Pikiran rendah diri

c. Bentuk Pikir

7
  Realistik
 Nonrealistik
 Dereistik
 Otistik
Jelaskan : .........................................................................................................
.................................
.........................................................................................................................
..................
Diagnosa Keperawatan :
8. Kesadaran
 Disorientasi tempat
 Bingung
 Meninggi
 Sedasi  Menurun ( Hipnosia, confusion, sedasi,
 Disorientasi waktu stupor)
 Disorientasi orang
Jelaskan : .........................................................................................................
.................................
.........................................................................................................................
...........
Diagnosa Keperawatan :

9. Memori
 Gangguan daya ingat jangka panjang (> 1 bulan)
 Gangguan daya ingat jangka pendek (24 jam-<1 bulan)
 Gangguan daya ingat saat ini (Kurun waktu 10 detik-15 Menit)
 Konfabulasi
Jelaskan: ..........................................................................................................
...............................
.........................................................................................................................
................
Diagnosa Keperawatan :

10.Tingkat konsentrasi dan berhitung

a. Konsentrasi
 Mudah beralih
 Tidak mampu berkonsentrasi
b. Berhitung
 Tidak mampu berhitung sederhana
Jelaskan: .........................................................................................................
...............................
.........................................................................................................................

8
 ...................
Diagnosa Keperawatan :

11.Daya tilik diri

 Mengingkari penyakit yang diderita
 Menyalahkan hal-hal di luar dirinya
Jelaskan : .........................................................................................................
........
.........................................................................................................................
.........
.........................................................................................................................
..........
Diagnosa Keperawatan :
12.Kemampuan Penilaian
 Gangguan ringan
 Gangguan bermakna
Jelaskan...........................................................................................................
..................
.........................................................................................................................
..............

Diagnosa Keperawatan :

VIII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Kemampuan klien memenuhi kebutuhan

Ya
Tidak
 Makan ..……… ………
 Keamanan ……….. ………
 Perawatan Kesehatan ………. ……….
 Pakaian ..……… ………
 Transportasi ..……… ………
 Tempat tinggal ..……… ………
 Uang ..……… ………
Jelaskan : ……………………………………………………………………
…………………………………………………………………………… …
Diagnosa Keperawatan :
2. Kegiatan hidup sehari-hari
a. Perawatan diri Bantuan Total
Bantuan Minimal

9
  Mandi …………… ………………..
 Kebersihan …………… ………………..
 Makan …………… ………………..
 BAK/BAB …………… ………………..
 Ganti pakaian …………… ………………..
Jelaskan : ………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………
Diagnosa Keperawatan :
b. Nutrisi
Apakah anda puas dengan pola makan anda?
 Ya
 Tidak
Apakah anda memisahkan diri?
 Ya, jelaskan : …………………………
 Tidak
Frekwensi makan sehari : ………………X
Frekwensi kudapan sehari : ……………. X
Nafsu makan :
 Meningkat
 Menurun
 Berlebihan
 Sedikit-sedikit
Berat Badan :
 Meningkat
 Menurun
BB terendah : …………Kg; BB tertinggi : ……..Kg
Jelaskan:
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………
Diagnosa Keperawatan :
c. Tidur
 Apakah ada masalah tidur?
 Apakah merasa segar setelah bangun tidur?
 Apakah ada kebiasaan tidur siang?
 Lama tidur siang ……… jam
 Apa yang menolong tidur? ……………..
 Tidur malam jam..........., bangun jam ...........
 Apakah ada gangguan tidur?
 Sulit untuk tidur
 Bangun terlalu pagi

10
  Terbangun saat tidur
 Gelisah saat tidur
 Berbicara saat tidur
Jelaskan:
…………………………..............................................................................................
.........................................................................................................................
.........
Diagnosa Keperawatan :
3. Kemampuan klien dalam :
a. Mengantisipasi kebutuhan
sendiri
 Ya
 Tidak
b. Membuat keputusan
berdasarkan keputusan sendiri
 Ya
 Tidak
c. Mengatur penggunaan obat
 Ya
 Tidak
d. Melakukan pemeriksaan
kesehatan
 Ya
 Tidak
Jelaskan: ..........................................................................................................
........
………………………………………………………………………………..
Diagnosa Keperawatan :
4. Klien memiliki sistem pendukung
Keluarga: Ya : ……. Tidak : ……….
Terapis : Ya : ……. Tidak : ……….
Teman sejawat : Ya : ……. Tidak : ……….
Kelompok sosial : Ya : ……. Tidak : ……….
Jelaskan:
……….....................................................................................................
………………………………………………………………………………..
Diagnosa Keperawatan :

IX. MEKANISME KOPING

11
 Adaptif Maladaptif
Bicara dengan orang lain Minum alkohol
Mampu menyelesaikan masalah Reaksi lambat/berlebih
Teknik relokasi Bekerja berlebihan
Aktivitas konstruktif Menghindar
Olahraga Mencederai diri
Jelaskan:
……….....................................................................................................
………………………………………………………………………………..
Diagnosa Keperawatan :

X. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

 Masalah dengan dukungan
kelompok....................................................................
………………………………………………………………………………..
 Masalah berhubungan dengan
lingkungan............................................................
………………………………………………………………………………..
 Masalah dengan
pendidikan....................................................................................
………………………………………………………………………………..
 Masalah dengan
pekerjaan......................................................................................
………………………………………………………………………………..
 Masalah dengan
perumahan..................................................................................
………………………………………………………………………………..
 Masalah dengan
ekonomi......................................................................................
………………………………………………………………………………..
 Masalah dengan pelayanan
kesehatan....................................................................
………………………………………………………………………………..
 Masalah lainnya,
uraikan.......................................................................................

Diagnosa Keperawatan :

XI. KURANG PENGETAHUAN TENTANG :

 Penyakit jiwa  Sistem pendukung
 Penyakit fisik
 Obat-obatan
12
  Faktor presipitasi
 Koping
Jelaskan............................................................................................................
.........
.........................................................................................................................
........
Diagnosa Keperawatan :

XII. ASPEK MEDIK

Diagnosa Medik:
....................................................................................................
Diagnosa multi axis
-. Axis I:
...................................................................................................................
-. Axis II:
...................................................................................................................
-. Axis III:
...................................................................................................................
-. Axis IV:
...................................................................................................................
-. Axis V:
...................................................................................................................

Terapi Medik:
........................................................................................................

XIII. Daftar Diagnosis Keperawatan

1. ……………………………………………………………………………
2. …………………………………………………………………………
3. ………………………………………………………………………….
4. ………………………………………………………………………….
5. …………………………………………………………………………..

13
6. ………………………………………………………………………......
7. …………………………………………………………………………..

…………, 2020
Mahasiswa

(………………………….)

14
 ANALISA DATA

NO DATA DIAGNOSA
KEPERAWATAN
1 DS :
…………………………………………………………………
………………………..
DO :
…………………………………………………………………
………………………..
2 DS :
…………………………………………………………………
………………………..
DO :
…………………………………………………………………………
………………………….
3 DS :
…………………………………………………………………
………………………..
DO :
…………………………………………………………………………
………………………….
4 DS :
…………………………………………………………………
………………………..
DO :
…………………………………………………………………………
………………………….

5 DS :
…………………………………………………………………
………………………..
DO :
…………………………………………………………………………
………………..

15
 POHON MASALAH

Effect :……………………………………………………………..

Core problem :……………………………………………………………..

Causa :……………………………………………………………

DIAGNOSA KEPERAWATAN

16
7

17
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

NAMA KLIEN :…………………… NO RM : ……………………….

RUANGAN :…………………… DX MEDIS :……………………

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

DIAGNOSA
NO HARI/TGL
KEPERAWATAN TUJUAN KRITERIA TINDAKAN RASIONAL
EVALUASI (INTERVENSI)
TUM:

TUK:

18
 ANALISA PROSES INTERAKSI

Nama : Hari/Tanggal :
Usia : Waktu :
Interaksi ke : Tempat :
Lingkungan : Nama Mahasiswa :
Deskripsi Klien :
Tujuan Interaksi :

KOMUNIKASI VERBAL KOMUNIKASI NON VERBAL ANALISA BERFOKUS PADA ANALISA BERFOKUS PADA RASIONAL
PERAAWAT KLIEN
P:…………………………. P:………………………….
…………………………… ……………………………
K:………………………… K:…………………………
…………………………… ……………………………
P:…………………………. P:………………………….
…………………………… ……………………………
K:………………………… K:…………………………
…………………………… ……………………………
P:…………………………. P:………………………….
…………………………… ……………………………
K:………………………… K:…………………………
…………………………… ……………………………
P:…………………………. P:………………………….
…………………………… ……………………………
K:………………………… K:…………………………
…………………………… ……………………………
Kesan Perawat :

19