KASUS 1

1. Seorang laki-laki berusia 56 tahun datang ke klinik karena mengalami nyeri dan luka
pada telapak kaki kanan. Luka didapatkan pasien sekitar 5 minggu yang lalu akibat
tertusuk pecahan kaca saat berjalan tanpa menggunakan sendal. Luka awalnya berupa
luka kecil dengan diameter tidak lebih dari 1 cm. Saat luka pasien tidak merasakan nyeri
namun tampak darah yang sudah berceceran. Namun luka tidak membaik meskipun
sudah diobati dengan betadin. Lama kelamaan luka semakin melebar dan membusuk.
Pasien menjelaskan sempat mengalami demam seminggu yang lalu sekitar 3 hari lalu
berkurang. Saat dikaji luka pasien tampak berwarna putih kecoklatan disertai bau busuk
dengan diameter 8 cm. Pasien diketahui memiliki riwayat diabetes melitus sejak 8 tahun
yang lalu.
a. Apa nama luka pada kasus di atas dan apa bedanya dengan luka pada umumnya!
Jawab:
Nama luka yang terjadi diatas Luka ganren
Luka ganrene adalah kondisi jaringan kulit mati dan timbul luka akibat tidak
mendapatkan pasokan darah cukup atau akibat infeksi yang berat. Kondisi ini
biasanya terjadi ditungkai, kaki, dan jari tangan. Jika dibiarkan tanpa penanganan
ganggren bisa memburuk sehingga mengarah keamputasi dan kematian. Ganggren
di tandai dengan perubahan warna kulit ( Menjadi biru, merah, ungu, hingga hitam)
, terjadi pembengkakan dan munculya nyeri pads area yang terdampak.
Perbedaan dengan luka pada umumnya:
Pada umumnya setelah luka maka seseoorang akan mengalami proses
penyembuhan luka yaitu, tahap inflamasi(peradangan), tahap fibroblastik, dan
tahap pematangan. Sedangkan luka pada orang dengan riwayat diabetes tahap
proses penyembuhan lukanya terhambat, ini dikarenakan gula darah yang tinggi
menyababkan sirkulasi terhambat, sehingga suplai nutrisi untuk proses
penyembuhan luka menjadi lambat.
b. Jelaskan patofisiologi terjadinya luka di atas
Jawab:
Faktor utama yang berperan timbulnya kaki diabetik adalah angiopati, neuropati
dan infeksi. Adanya neuropati akan menyebabkan terjadinya gangguan sensorik
maupun motorik, gangguan sensorik akan menyebabkan hilang atau menurunnya

1
 sensasi nyeri pada kaki sehingga akan mengalami trauma tanpa rasa yang
mengakibatkan terjadinya ulkus pada kaki. Angiopati akan menyebabkan
terganggunya aliran darah ke kaki. Apabila sumbatan terjadi pada pembuluh darah
yang lebih besar maka akan menyebabkan terjadinya penurunan asupan nutrisi,
oksigen, serta antibiotika sehingga luka pada orang dengan riwayat diabetes akan
sulit sembuh
c. Apa yang menjadi factor utama luka di atas
Jawab:
Faktor utama luka di atas adalah gula darah yang tinggi (hiperglikemi)
d. Bagaimana prinsip perawatan luka di atas
Jawab:
Prinsip perawatan luka yaitu menciptakan lingkungan moist wound healing atau
menjaga agar luka senantiasa dalam keadaan lembab, luka mengeluarkan darah
menggunakan pembalut yang bersifat absorben (menyerap).
e. Apakah masalah keperawatan yang mungkin mucul pada kasus di atas
Jawab:
1. Nyeri akut
2. Perfusi perifer tidak efektif
3. Gangguan integritas kulit/jaringan
4. Resiko infeksi
f. Susunlah rencana keperawatan berdasarkan masalah keperawatan yang ditemui
No. Diagnosa Kriteria Hasil Intervensi
1. Nyeri akut b.d agen Setelah dilakukan 1. Identifikasi lokasi,
pencedera fisiologis intervensi selama 3x24 karakteristik, durasi,
(proses inflamasi) jam, maka tingkat nyeri frekuensi, intensitas
d.d pasien menurun, dengan nyeri.
mengalami nyeri kriteria hasil: 2. Identifikasi skala nyeri.
1. Keluhan nyeri 3. Identifikasi respon nyeri
menurun nonferbal Identifikasi
2. Meringis menurun 2usic2 yang
3. -Sikap protektif memperberat dan
menurun memperingan nyeri.
4. Pola nafas membaik

2
 5. Tekanan darah 4. Identifikasi pengaruh
membaik nyeri pada kualitas hidup
5. Monitor keberhasilan
terapi komplementer
yang sudah diberikan.
6. Berikan teknik non
famakologis untuk
mengurangi rasa nyeri (
mis. TENS, Hipnosis,
Ak, terapi 3usic, bio,
terapi pijat, aromaterapi,
teknik imajinasi
terbimbing, kompres
hangat/dingin, terapi
bermain.
2 Perfui perifer tidak Setelah dilakukan Manajemen hiperglikemia :
efektif b.d interverensi selam 3x24 4. Monitor kadar gula
hiperglikemi d.d jam maka perfusi darah
nyeri ekstermitas perifer meningkat 5. Monitor intake-output
dan penyembuhan dengan kriteria hasil: makanan
luka lambat 1. denyut nadi perifer 6. Ajarkan pengelolaan
meningkat diabetes (penggunaan
2. penyembuhan luka insulin secara mandiri)
meningkat 7. Kolaborasi pemberian
3. nyeri ekstermitas insulin
menurun

3 Gangguan integritas Setelah diilakukan Perawatan luka:

kulit atau jaringan interverensi 1. Monitor karakteristik
b.d perubahan keperawatan selama luka
sirkulasi 3x24 jam, maka 2. Monitor tanda-tanda
integritas kulit dan infeksi

3
jaringan meningkat 3. Bersihkan luuka dengan
dengan kriteria hasil: jaringan NaCl atau
1. Kerusakan jaringan pembersih nontoksik,
menurun sesuai kebutuhan
2. Kerusakan lapisan 4. Bersihkan jaringan
kulit menurun nekrotik
3. Nekrosis menurun 5. Pasang balut luka sesuai
dengan jenis luka
6. Ganti balutan sesuai
dengan jumlah eksudak
dan drainase
7. Pertahankan teknik steril
saat merawat luka
8. Ajarkan perawatan luka
secara mandiri
9. Kolaborasi prosedur
debriment (mis,
enzimatik, biologis,
mekanis, autolitik)

4
 KASUS 2

2. Seorang perempuan berusia 34 tahun mengalami luka bakar akibat menjadi korban
kebakaran pemukiman. Luka bakar yang terjadi pada area seluruh lengan kanan,
setengah permukaan thorak, dan paha atas kanan. Pasien kemudian sempat dibantu
oleh warga dengan dioleskan odol diseluruh area luka. Pasien sempat histeris karena
nyeri yang dirasakannya. Pasien dilarikan ke rumah sakit.
a. Jelaskan pembagian dan perhitungan luas luka bakar secara teori
Jawab:
“ Teori perhitungan luas luka bakar ”
Perhitungan luas permukaan luka pada umumnya menggunakan Rule Of Nine
(membagi tubuh kedalam kelipatan 9)
No Bagian tubuh Angka (dalam persen)
1 Kepala dan Leher 9
2 Perut 9
3 Dada 9
4 punggung 9
5 Bokong 9
6 Lengan dan tangan kanan 9
7 Lengan dan tangan kiri 9
8 Paha kanan 9
9 Paha kiri 9
10 Betis kaki kanan 9
11 Betis kaki kiri 9
12 Perinium (genetelia) 1
Jumlah 100

b. Hitunglah luas luka bakar diatas berdasarkan rumus perhitungan diatas

Jawab:
- Seluruh lengan kanan : 9%
- Setengah permukaan thoraks : 4,5%
- Paha atas kanan : 9%
Total : 22,5%

5
c. Bagaimana penanganan yang tepat pada kasus luka bakar
Jawab:
- Celupkan bagian yang terbakar dalam air dingin ( 12,8o C atau melakukan
kompres dingin ( luka bakar ringan )
- Lakukan air way breathing, pemeriksaan ttv secara cepat (quick look), jaga jalan
napas tetap bersih, dan cari apakah ada trauma yang lain atau tidsk
- Berikan obat pereda nyeri jika diperlukan atau obat anti inflamasi
- Tutup daerah yang terbakar dengan preparat anti mikroba dan kasa tebal yang
tidak lengket
- Cegah hipoksia
- Tutup luka bakar

d. Komplikasi apa yang mungkin terjadi pada kasus luka bakar luas
Jawab:
- Hipotermia
- Infeksi
- Gangguan pernapasan
- Kehilangan banyk cairan tubuh
- Kelainan fungsi tubuh
e. Apakah masalah keperawatan yang mungkin mucul pada kasus di atas
Jawab:
- Nyeri akut
- Hipovolemia
- Resiko infeksi
f. Susunlah rencana keperawatan berdasarkan masalah keperawatan yang ditemui
Jawab:
No. Diagnosa Kriteria Hasil Intervensi
1. Nyeri akut b.d agen Setelah dilakukan 7. Identifikasi lokasi,
pencedera fisik intervensi selama karakteristik, durasi,
(luka bakar) d.d 3x24 jam, maka frekuensi, intensitas nyeri.
pasien histeris tingkat nyeri 8. Identifikasi skala nyeri.
karena nyeri. menurun, dengan 9. Identifikasi respon nyeri
kriteria hasil: nonferbal Identifikasi faktor

6
 - Keluhan nyeri yang memperberat dan
menurun memperingan nyeri.
- Meringis 10. Identifikasi pengaruh nyeri
menurun pada kualitas hidup
- Sikap protektif 11. Monitor keberhasilan terapi
menurun komplementer yang sudah
- Pola nafas diberikan.
membaik 12. Berikan teknik non
-Tekanan darah famakologis untuk
membaik mengurangi rasa nyeri ( mis.
TENS, Hipnosis, Ak, terapi
musik, bio, terapi pijat,
aromaterapi, teknik imajinasi
terbimbing, kompres
hangat/dingin, terapi
bermain.
2. Hipovolemia b.d Setelah dilakukan 1. Periksa tanda dan gejala
peningkatan intervensi selama Hipovolemia (mis. Frekuensi
permeabilitas 3x24 jam, maka nadi meningkat, nadi teraba
kapiler keseimbangan lemah, tekanan darah
cairan meningkat, menurun, tekanan nadi
dengan kriteria menyempit, turgor kulit
hasil: menurun, haus, lemah)
- Asupan cairan 2. Monitor intake dan output
meningkat cairan. Hitung kebutuhan
- Haluaran urine cairan.
meningkat 3. Kolaborasi pemberian cairan
- Dehidrasi IV isotonic (mis. NACL dan
menurun RL)
- Tekanan darah 4. Kolaborasi pemberian cairan
membaik Hipotonis (mis. Glukosa 2,5%
- Tekanan arteri , NACL 0,4%
rata-rata membaik

7
 5. Kolaborasi pemberian cairan
Koloid ( mis. Albumin dan
Plasmanate)
6. Kolaborasi pemberian cairan
Produk darah
3 Resiko infeksi d.d Setelah dilakukan Perawatan luka bakar:
ketidakadekuatan interverensi selama 1. Identifikasi penyebab luka
pertahanan tubuh 3x24 jam , maka bakar
primer (kerusakan diharapkan tingkat 2. Monitor luka (misal,
integritas kulit) syok menurun, persentasi ukuran luka, derajat
dengan kriteria luka, pendarahan, warna dasar
hasil: luka, eksudat, bau luka,
- Tingkat kondisi tepi luka)
kesadaran 3. Gunakan teknik aseptik
meningkat selama merawat luka
4. Bersihkan luka dengan cairan
steril
5. Gunakan metode dresssing
sesuai kondisi luka
6. Jelaskan tanda dan gejala
infeksi
7. Kolaborasi pemberian
antibiotik, jika perlu