POMR (Problem Oriented Medical Record)

Nama : sdr. Ahmad Kurniawan

usia : 16 th
 CLUE AND PROBLE PLANNING
DATA BASE CUE M LIST INITIAL DIAGNOSIS THERAPY MONITORIN EDUCATION
DX G

Keluhan utama : - Pria, 16 1. Acute 1.1 Phary - DL serial - infus RL 20 - Vital sign - diet TKTP
panas th fever ngitis - NS1 Ag tts/mnt (TD, nadi. - menambah
Anamnese : - Panas 2 1.2 Deng - IgG, IgM anti - paracetamol RR, suhu, asupan cairan
RPS: hari, ue dengue 3x500 mg GCS) peroral
- panas 2 hari mendad Fever - Widal test - makanan lunak -tidur
- timbul ak, terus 1.3 Deng - Gall culture - kompres menggunakan
mendadak, terus menerus ue repelent/
menerus, , Haem kelambu
terutama malam. terutam orrha - menjaga
- panas tidak a gic kebersihan
turun meski malam. fever lingkungan
diberi obat. - Anoreks 1.4 Thyp serta makanan.
- nafsu makan ia hoid
berkurang - Dispeps fever
- mual tanpa ia
disertai muntah. - T=
- BAK dan BAK 39,5 C
TAA - Tetangg
- nyeri otot & a masuk
sendi (-) RS
RPD: gastritis karena
RPK: - demam.
RPS: tetangga
ada yang
mengalami
panas
mendadak
& masuk
RS.
Physical
examination :
KU: lemah
- Pharynx hiperemia
- T= 100/70 mmHg,
t= 39,5 C
- anemis (-)
- lidah kotor (-)
- jantung paru TAA
- abdomen supel,
tymphani, hepar,
spleen TAA, bising
usus N, nyeri tekan
ulu hati.
- tidak tampak
makulopapular rash.
Laboratory finding
:
Trombosit: 291.000
cmm