BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN

A. TINJAUAN TEORI
 DEFINISI
Cedera Kepala adalah cedera yang dapat mengakibatkan kerusakan otak akibat
perdarahan dan pembengkakan otak respon terhadapa cedera dan penyebab
peningkatan Tekanan Intra Kranial (TIK). (Brunnal dan suddarth, 2002)
 ETIOLOGI
Cedera kepala primer yaitu cedera yang terjadi akibat langsung dari trauma
:
1. Kulit : vulnus, laserasi, hematoma subkutan, hematoma subdural
2. Tulang : fraktur lineal, fraktur bersih kranial, fraktur infresi (tertutup
dan terbuka)
3. Otak : cedera kepala primer, robekan dural, contusio (ringan, sedang,
berat,ringan), difusi laserasi.
Cedera kepala sekunder yaitu cedera yang disebabkan karena komplikasi :
1. Edema otak
2. Hipoksia otak
3. Kelainan metabolik
4. Kelainan saluran
5. Syok
 PATHOFISIOLOGI
Cedera kepala dapat bersifat terbuka (menembus melalui durameter) atau tertutup
(trauma tumpul tanpa penetrasi menembus dura). Cedera kepala terbuka
memungkinkan patogen-patogen lingkungan memiliki akses langsung ke otak.
Apabila terjadi perdarahan dan peradangan akan menyebabkan peningkatan TIK.
 JENIS-JENIS CEDERA KEPALA
1. Kontusio : cedera kepala tertutup ditandai oleh hilangnya kesadaran
2. Hematoma Epidura : penimbunan darah diatas durameter
3. Hematoma Subdura : penimbunan darah dibawah durameter
4. Perdarahan Sub-Arachnoid : akumulasi darah dibawah membran arachnoid,
tetapi diatas piameter
5. Hematoma Intra Serebrum : perdarahan didalam otak sendiri
 MANIFESTASI KLINIS
1. Pada kontusio kehilangan kesadaran segera pada hematoma, kesadaran
mungkin hilang/bertahap seiring dengan membesarnya hematom
2. Abnormalitas pupil
3. Pola nafas dapat muncul segera progresif menjadi abnormal
4. Nyeri kepala dapat muncul segera/bertahap seiring dengan peningkatan TIK
5. Dapat timbul muntah akibat peningkatan TIK
6. Mungkin timbul gangguan penglihatan dan pendengaran serta disfungsi
sensori
  PENETALAKSANAAN
1. Kontusio ringan/sedang biasanya diterapi dengan observasi dan tirah baring
2. Mungkin diperlukan ligasi pembuluh darah yang pecah dan evakuasi
hematoma searah bedah
3. Untuk cedera kepala terbuka diperlukan antibiotik
4. Pemberian diuretik obat inflamasi
 DIAGNOSA YANG MUNGKIN MUNCUL
1. Perubahan difusi jaringan serebral b.d akumulasi cairan pada otak
2. Nyeri akut b.d agen cedera fisik
3. Hambatan mobilitas fisik b.d kelemahan
4. Bersihan jalan nafas dan ventilasi tidak efektif b.d hipoksia

B. PENGKAJIAN
Tanggal : 19 Mei 2017
Jam : 18.45 WIB
1. IDENTITAS KLIEN
Nama : Ny. E
Tanggal lahir : 9 Juli 1968
Umur : 49 tahun
Alamat : Purwodadi RT 4 RW 1, Purworejo
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Jenis kelamin : Perempuan
Ruang : Antasena
Diagnosa Medis : Cedera Kepala Ringan
No. RM : 00314245
2. RIWAYAT KESEHATAN
a. Keluhan utama : pasien mengataka nyeri pada kepala
b. Keluhan tambahan : pasien mengatakan mual, muntah
c. Riwayat penyakit sekarang : pasien mengatakan pulang ke Purworejo dengan
motor berpapasan dengan truck dan didepannya ada lubang dan akhirnya jatuh
dibawa ke puskesmas Rawalo. Karena merasakan nyeri di kepala lalu dirujuk
ke RS DKT Purwokerto
d. Riwayat penyakit dahulu : pasien mengatakan pernah dirawat dirumah sakit
dengan penyakit pernafasan
e. Riwayat penyakit keluarga : pasien mengatakan keluarganya tidak ada yang
punya penyakit yang sama
GENOGRAM
3. POLA KESEHATAN FUNGSIONAL
 Pola persepsi kesehatan-managemen kesehatan
DS : pasien mengatakan ingin segera sembuh
DO : pasien terlihat mengikuti prosuder keperawatan dengan baik
 Pola nutrisi-metabolik
DS : pasien mengatakan nafsu makan baik
DO : recall diet 24jam

Pagi Nasi ½ porsi Minum 2 gelas

Siang Nasi ½ porsi Minum 2 gelas
malam Nasi ½ porsi Minum 2 gelas

 Pola eliminasi
DS : pasien mengatakan bisa BAB dan BAK
DO : pasien terlihat ke kamar mandi dengan cara dibantu
Ballans cairan : minum : 5x250 ml = 1250 ml
AM : 5x62 kg = 310 ml
Input : 1250 ml+310 ml = 1560 ml
BAK : 2x200 ml = 400 ml
IWL : 15x62 kg = 930 ml
Output : 400 ml+930 ml = 1330 ml
Input-output : 1560 ml – 1330 ml = 230 ml
 Pola aktivitas latihan
DS : pasien mengatakan selama dirumah sakit jarang melakukan aktivitas
DO : pasien terlihat berbaring terus menerus
Ekstremitas atas sinistra Ekstremitas atas dekstra
3+ 3+
Ekstremitas bawah sinistra Ekstremitas bawah dekstra
4+ 4+

 Pola istirahat tidur

DS : pasien mengatakan agak sulit tidur karena nyeri dikepala
DO : skala nyeri OPQRST
Onset Sejak kecelakaan
Provocation Sedang tidur
Quality Seperti dipukuli
Radiation Seluruh badan
Severity 4
time Hilang timbul

 Pola persepsi kognitif

DS : pasien mengatakan dapat melihat dan mendengar dengan baik
DO : pasien terlihat merespon dengan baik
 Pola persepsi konsep diri
DS : pasien mengatakan ingin segera sembuh dan dapat pulang kerumah
 DO : pasien terlihat ingin segera sembuh dan mengikuti prosedur keperawatan
dengan baik
 pola peran hubungan
DS : pasien mengatakan banyak keluarga dan tetangga yang menjenguknya
DO : kelurga pasien terlihat menjenguk
 pola seksualitas reproduksi
DS : pasien mengatakan suaminya selalu menemani
DO : suami pasien terlihat menemaninya
 pola nilai kepercayaan
DS : pasien mengatakan tidak pernah melakukan shalat
DO : pasien terlihat tidak melaksanakan shalat
4. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan Umum : compos mentis
b. TTV :
TD : 114/72 mmHg
Nadi : 75x/menit
Suhu : 36,40C
RR : 20x/menit
c. TB/BB : 150 cm/62 kg
d. Pemeriksaan head to toe :
a) Kepala
 Kulit kepala dan wajah
Inspeksi : kulit kepala telihat bersih, wajah terlihat pucat,
terdapat luka di dahi sedelah kiri terpasang perban
 Mata
Inspeksi : mata sebelah kiri terlihat bengkak dan memerah,
konjungtiva anemis
 Mulut
Inspeksi : bibir terlihat bengkak, terdapat sariawan
 Telinga :
Inspeksi : bentuk normal, tidak ada sekret
 Leher
Inspeksi : bentuk normal, tidak ada benjolan
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
 Tangan
Inspeksi : bentuk normal, terdapat bekas luka pada tangan kiri,
tangan kanan terpasang infus
 Kuku
Inspeksi : bentuk normal, kotor, warna kuku normal
Palpasi : capilerrevil normal (<2detik)
 Dada (jantung/paru)
Inspeksi : bentuk normal
Palpasi : tidak ada nyeri
Perkusi : suara normal
 Auskultasi : vesikuler normal
 Abdomen
Inspeksi : tidak ada pembesaran, tidak ada luka, bentuk normal
Auskultasi : bising usus normal
Palpasi : tidak ada benjolan, tidak ada perdarahan
Perkusi : normal
b) Anggota gerak bawah
 Paha
Inspeksi : bentuk normal
Palpasi : tidak ada fraktur
 Lutut
Inspeksi : bentuk normal
Palpasi : tidak ada fraktur
 Pergelangan kaki dan jari kaki
Inspeksi : bentuk normal, tidak ada edema
Palpasi : capilerrevil normal (<2detik)
5. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai normal
Hemoglobin 12,1 L: 14-18, P : 12-16 g/dl
Leukosit 11.700 4.800-10.800/uL
Hematokrit 38,3 L: 40-54, P : 35-47 %
Trombosit 150.000-400.000 mcL
Trombosit 238.000 150.000-400.000
Waktu pembekuan 4 menit 30 detik 2 menit – 6 menit
Waktu perdarahan 2 menit 15 detik 1 menit – 3 menit
Glukosa sewaktu 135 <200
rontgen Tak tampak fraktur kranial
Tak tampak hematoma intra
kranial
6. TERAPI
Jenis terapi Jenis obat Dosis
injeksi ceftriaxone 1x1
piracetam 3x1
ranitidine 2x1
Ketorolac 3x1
Manitol 4x125
citicolin 2x250

C. ANALISA DATA
no Data masalah Etiologi Diagnosa
1 DS : pasien mengatakan Nyeri akut Agen cedera Nyeri akut
nyeri pada bagian kepala fisik b.d agen
DO : pasien terlihat cedera fisik
kesakitan
Skala nyeri OPQRST
 Onset Sejak
kecelakaan
Provocation Sedang
tidur
Quality Seperti
dipukuli
Radiation Seluruh
badan
Severity 4
time Hilang
timbul

2 DS : pasien mengatakan Hambatan kelemahan Hambatan

jarang bergerak mobilitas mobilitas
DO : pasien terlihat fisik fisik b.d
berbaring terus menerus kelemahan
3 DS : pasien mengatakan Resiko Kerusakan Resiko
perbannya belum diganti infeksi jaringan infeksi b.d
DO : perban pasien terlihat kerusakan
kotor jaringan

PRIORITAS DIAGNOSA
1. Nyeri akut b.d agen cedera fisik
2. Hambatan mobilitas fisik b.d kelemahan
3. Resiko infeksi b.d kerusakan jaringan

D. RENCANA KEPERAWATAN
no tujuan intervensi paraf
1 Setelah dilakukan tindakan 1. Teliti keluhan klien, catat
keperawatan selama 2x24jam instensitasnya, lokasinya
diharapkan nyeri berkurang dan lamanya
dengan kajian hasil : 2. Kaji tanda-tanda vital
awal akhir 3. Beri tindakan kenyaman
skala 4 2 4. Beri teknik latihan nafas
1. Klien mengatakan tidak dalam
pusing lagi 5. Berikan obat analgetik
2. Klien bisa tidur dengan
nyaman
3. TTV dalam batas normal
2 Setelah dilakukan tindakan 1. Berikan bantuan untuk
keperawatan selama 2x24jam latihan rentang gerak
diharapkan pasien dapat 2. Bantu pasien dalam
melakukan kegiatan sehari-hari program latihan dan dan
secara mandiri dengan kajian hasil penggunaan alat mobilisasi
: 3. Tingkatkan aktivitas dalam
 1. Tidak ada kontraktur merawat diri sendiri sesuai
2. Ada peningkatan kekuatan kemampuan
dan fungsi tubuh yang
sakit
3. Mampu
mendemonstrasikan
aktivitas yang
memungkinkan
dilakukannya
3 Setelah dilakukan tindakan 1. Bersihkan luka
keperawatan selama 1x24jam 2. Ganti perban
diharapkan perban pasien bersih
dengan kajian hasil :
1. Perban pasien bersih
2. Terhindar dari resiko
infeksi
3. Pasien merasa nyaman

E. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
DX/tgl jam implementasi Respon pasien Paraf
I 07.45 1. Mengkaji neri S : pasien mengatakan masih
21/5- 06.30 2. Mengkaji TTV merasakan nyeri
17 3. Memberikan posisi O : pasien terlihat masih
nyaman kesakitan
4. Memberikan teknik awal Akhi
latihan nafas dalam r
04.00 5. Memberikan obat Skala 4 4
injeksi ketorolac TTV :
(analgetik)  TD : 115/80 mmHg
04.00 6. Memberikan obat  N : 76x/menit
injeksi monitol  S : 360C
 RR : 20x/menit
II 08.00 1. Memberikan latihan S : pasien mengatakan agak
22/5- rentang gerak segaran, sudah lumayan tidak
17 2. Membantu pasien terlalu lemas
dalam program O : pasien terlihat segar dan
latihan tersenyum, pasien bergerak
3. Meningkatkan dengan baik
aktivitas klien sesuai
kemampuan
III 05.30 1. Membersihkan luka S : pasien mengatakan tidak
21/5- 2. Mengganti perban khawatir lagi karena perbannya
17 sudah diganti dan bersih
O : pasien terlihat tidak
khawatir lagi dan nyaman
I 10.00 1. Mengkaji neri S : pasien mengatakan nyeri
22/5- 12.00 2. Mengkaji TTV sudah berkurang
17 3. Memberikan posisi O : pasien terlihat tidak
nyaman kesakitan lagi
 4. Memberikan teknik Awal Akhir
latihan nafas dalam Skala 4 2
5. Memberikan obat TTV :
injeksi ketorolac  TD : 120/80 mmHg
(analgetik)  N : 80x/menit
6. Memberikan obat  S : 3360C
injeksi monitol  RR : 20x/menit
II 13.00 1. Memberikan latihan S : pasien mengatakan sudah
22/5- rentang gerak segar dan dapat bergerak
17 2. Membantu pasien O : pasien terlihat jalan-jalan
dalam program dan sudah merasa segar
latihan
3. Meningkatkan
aktivitas klien sesuai
kemampuan

F. EVALUASI
HARI/TGL/WAKTU DIAGNOSA EVALUASI PARAF
Selasa, Nyeri akut b.d agen S : pasien mengatakan sudah
23/5-17 cedera fisik tidak pusing lagi
14.30 O : pasien terlihat tidak
kesakitan lagi
Awal Akhir
Skala 4 2
TTV :
 TD : 120/80
mmHg
 N : 80x/menit
 S : 3360C
 RR : 20x/menit
A : masalah teratasi
P : hentikan intervensi
Hambatan mobilitas S : pasien mengatakan sudah
fisik b.d kelemahan segar dan dapat bergerak
O : pasien terlihat jalan-jalan
dan sudah merasa segar
A : masalah teratasi
P : hentikan intervensi
Senin Resiko infeksi b.d S : pasien mengatakan tidak
22/5-17 kerusakan jaringan khawatir lagi karna
09.00 perbannya sudah diganti dan
perbannya sudah bersih
O : pasien terlihat tidak
khawatir lagi dan merasa
nyaman
A : masalah teratasi
P : hentikan intervensi