POMR (Problem Oriented Medical Record)

Nama : Ny. P Nama suami : Tn. G

Usia : 32 th Usia : 35 th
Alamat : Karah Surabaya Alamat : Karah Surabaya
Pendidikan : S1 Pendidikan : S1
Pekerjaan : Guru Pekerjaan : Guru
Kamar bersalin : 4 Desember 2013

SUMMARY CLUE AND CUE PROBLEM INITIAL DX PLANNING

OF DATA BASE LIST DIAGNOSIS THERAPY MONITORING EDUCATION
Identitas - Wanita 32 th Kala 1 fase G4P2002 A100 - Tidak ada - MRS Tiap 4 jam:TD, - Mensuport pasien
Ny. P 32thn - G4 P2002 A100 aktif Parturien 39 – 40 - Oksitosin 10 Pembukaan, - Membantu pasien
- UK 39-40 minggu minggu kala 1 unit IM Penurunan untuk mengejan
Anamnesis - HIS 10. 3. 30, fase aktif Tiap 2 jam:Suhu sesuai dengan
Keluhan Utama : Kenceng- sedang tunggal, hidup Tiap ½ jam: Nadi, perintah dokter
kenceng - Keluar darah intra uteri DJJ dan His
HPHT 4 Maret 2012 lendir presentasi
- VT obs: belakang kepala
a) Keluhan yang dirasakan Pembukaan : 4cm
Kenceng-kenceng sejak 6 Eff : 100%
jam yg lalu, 10-15x dalam Presentasi : kepala
hilang timbul Penurunan hodge 1
Ada lendir, tdk ada darah Ketuban (+)
Denominator UUK
b) Kontrasepsi jam 2
IUD 3,5 tahun - L1: his 10.3.30,
TFU 32cm, TBJ
c) Riwayat sosial 3000 gr,teraba
1) Status perkawinan : bulat lunak
Menikah 1x selama 10 - L2: punggung
kali kanan, DJJ 12 12
2) Anak 1 usia 8 tahun 3200 13
gram - L3: teraba bulat
3) Anak 1 usia 5 tahun 3000 keras
 gram - L4: 4/5 PAP
4) Hamil ke-3 keguguran,
kedua anak yang hidup
lahir normal

Pemeriksaan Fisik
1. Pemeriksaan umum
Kesadaran : GCS 456 (baik)
Tekanan darah : 120/70
mmHg
Nadi : 88 x/menit
T : 38,5oC

2. Pemeriksaan fisik umum

- Kepala : tdk ada data
- Muka :anemis (-),
ikterik (-)
- Leher : tidak ada data
- Dada : tidak ada data
- Abdomen : tidak ada
data
- Ekxtremitas: tidak ada
data
-
3. Pemeriksaan obstetric
Leopold I : TFU
Di fundus teraba lunak,
bundar, tidak
melenting, yang berarti
bokong. TFU : 32 cm
HIS 10. 3. 30 sedang
Leopold II : Perut sebelah
kanan teraba lebar,
memberikan tahanan yang
besar berarti
punggung janin.
Perut sebelah kiri teraba
bagian kecil kecil
yang berarti ekstrimitas.
DJJ : (+)12 12 13
Leopold III : Bagian terbawah
janin, teraba keras dan bulat
melenting, yang berarti
kepala, masuk PAP
Leopold IV : bulat keras
masuk 4/5 PAP
TBJ : 3000gram

VT
Pembukaan : 4cm
Eff : 100%
Presentasi : kepala
Penurunan hodge 1
Ketuban (+)
Denominator UUK jam 2