a. Stadium satu.

Adanya perubahan dari kulit yang dapat diobservasi. Apabila dibandingkan dengan
kulit yang normal, akan tampak salah satu tanda. Tanda yang muncul adalah perubahan
temperatur kulit (lebih dingin atau lebih hangat). Perubahan konsistensi jaringan (lebih
keras atau lunak), perubahan sensasi (gatal atau nyeri). Pada orang yang berkulit putih,
luka mungkin kelihatan sebagai kemerahan yang menetap. Sementara itu, pada orang
berkulit gelap luka akan kelihatan sebagai warna merah yang menetap, biru, atau ungu.
b. Stadium dua.
Hilangnya sebagian lapisan kulit yaitu epidermis, dermis, atau keduanya. Cirinya
adalah lukanya superfisial, abrasi, melepuh, atau membentuk lubang yang dangkal.
c. Stadium tiga.
Hilangnya lapisan kulit secara lengkap, meliputi kerusakan atau nekrosis dari jaringan
subkutan atau lebih dalam, tapi tidak sampai pada fascia. Luka terlihat seperti lubang
yang dalam.
d. Stadium empat.
Hilangnya lapisan kulit secara lengkap dengan kerusakan yang luas, nekrosis jaringan,
kerusakan pada otot, tulang atau tendon. Adanya lubang yang dalam serta saluran sinus
juga termasuk dalam stadium IV dari dekubitus.

Menurut stadium dekubitus di atas, dekubitus berkembang dari permukaan luar

kulit ke lapisan dalam (top-down). Namun menurut hasil penelitian saat ini, dekubitus
juga dapat berkembang dari jaringan bagian dalam seperti seperti fascia dan otot
walapun tanpa adanya kerusakan pada permukaan kulit. Ini dikenal dengan istilah
cedera jaringan bagian dalam (deep tissue injury – DTI). Hal ini disebabkan karena
jaringan otot dan jaringan subkutan lebih sensitif terhadap iskemia daripada permukaan
kulit. Kejadian DTI sering disebabkan karena immobilisasi dalam jangka waktu yang
lama, misalnya karena periode operasi yang panjang. Penyebab lainnya adalah
seringnya pasien mengalami tenaga yang merobek (shear).

4. Pencegahan dan intervensi awal pasien dengan dekubitus.

a. Kaji risiko individu terhadap kejadian dekubitus.
b. Kaji faktor risiko pada saat pasien memasuki RS dan diulang dengan pola yang
teratur atau ketika ada perubahan yang signifikan pada pasien seperti pada
pembedahan atau penurunan status kesehatan. Beberapa instrumen pengkajian
 risiko dapat digunakan untuk mengetahui skor risiko. Di antara skala yang sering
digunakan adalah skala Braden dan Norton. Saat ini skala Braden telah di uji
validitasnya di Indonesia. Instrumen ini ternyata memiliki nilai validitas dan
reliabilitas yang tinggi.
c. Indentifikasi kelompok – kelompok yang berisiko tinggi terhadap kejadian
dekubitus. Orang tua dengan usia lebih dari 60 tahun, bayi dan neonatal, pasien
injury tulang belakang adalah kelompok yang mempunyai risiko tinggi terhadap
kejadian dekubitus.
d. Kaji keadaan kulit secara teratur setidaknya sehari sekali. Kaji semua daerah di
atas tulang yang menonjol setidaknya sehari sekali. Kulit yang kemerahan dan
daerah diatas tulang yang menonjol seharunya tidak dipijat karena pijatan yang
keras dapat mengganggu perfusi ke jaringan.
e. Kaji status mobilisasi. Untuk pasien yang lemah, lakukan perubahan posisi. Ketika
menggunakan posisi lateral, hindari tekanan secara langsung pada daerah
trokanter. Bila ingin memosisikan pasien pada posisi lateral, maka posisikanlah
pasien pada posisi lateral inklin 30, posisi ini memungkinkan distribusi tekanan
pada daerah yang lebih luas. Untuk menghindari dekubitus di daerah tumit,
gunakanlah bantal yang diletakkan di bawah kaki bawah. Bantal juga dapat
digunakan pada daerah diantara lutut kanan dan lutut kiri, diantara mata kaki, di
belakang punggung, dan di bawah kepala untuk mengurangi kejadian dekubitus.
f. Minimalkan terjadinya tekanan. Hindari menggunakan kasa yang berbentuk donat
di tumit. Perawat di rumah sakit di Indonesia masih sering menggunkan donat
yang dibuat dari kasa atau balon untuk mencegah dekubitus. Menurut hasil
penelitian Sanada (1998) ini justru dapat mengakibatkan region yang kontak
dengan kasa donat menjadi iskemia. Rendahkan kepala tempat tidur satu jam
setelah makan, bila tidak mungkin kerena kondisi psien, maka kajilah daerah
sakral lebih sering. Tentukanlah jenis matras yang sesuai dengan kondisi pasien.
g. Kaji dan minimalkan pergesekan (friction) dan tenaga yang merobek (shear).
Kulit yang lembab mengakibatkan mudahnya terjadi pergeseran dan perobekan
jaringan. Pertahankan kepala tempat tidur pada posisi 30 derajat atau dibawah 30
derajat untuk mencegah pasien merosot yang dapat mengakibatkan terjadinya
perobekan jaringan.
h. Kajilah inkontinensia. Kelembapan yang disebabkan oleh inkontinensia dapat
menyebabkan maserasi. Lakukanlah latihan untuk melatih kandung kemih
 (bladder training) pada pasien yang mengalami inkontinesia. Hal lain yang dapat
dilakukan untuk mencegah terjadinya dekubitus adalah:
 Bersihkan setiap kali lembap dengan pembersih dengan Ph seimbang.
Bersihkan dan keringkan kulit secepat mungkin setelah episode
inkontinensia.
 Hindari menggosok kulit dengan keras karena dapat mengakibatkan
trauma pada kulit.
 Pembersih perianal yang mengandung antimikroba topikal dapat
digunakan untuk mengurangi jumlah mikroba di daerah kulit perianal.
 Gunakanlah air yang hangat atau sabun yang lembut untuk mencegah
kekeringan pada kulit – kulit orang tua lebih kecil toleransinya dari efek
kekeringan karena sabun dan air panas.
 Berikanlah pelembab pada pasien setelah dimandikan untuk
menghilangkan kelembapan kulit.
 Bila pasien menggunakan diaper, pilihlah diaper yang memiliki daya serap
yang baik, untuk mengurangi kelembapan kulit akibat inkontinensia.
i. Kaji status nutrisi pasien dengan dekubitus biasanya memiliki serum albumin dan
hemoglobin yang lebih rendah bilah dibandingkan dengan mereka yang tidak
terkena dekubitus. Kajilah status nutrisi yang meliputi berat badan pasien, asupan
makanan, nafsu makan, masalah pencernaan, gangguan pada gigi, riwayat
pembedahan atau intervensi keperawatan / medis yang memengaruhi asupan
makanan.
j. Kajilah faktor yang menunda status penyembuhan.
Penyembuhan luka sering kali gagal karena adanya kondisi – kondisi seperti
malignansi, diabetes, gagal jantung, gagal ginjal, pneumonia. Obat – obatan
seperti steroid, agen imunosupresif, atau obat antikanker juga akan mengganggu
penyembuhan luka.
k. Evaluasi penyembuhan luka. Dekubitus stadium II seharusnya menunjukkan
penyembuhan luka dalam waktu satu sampai dua minggu. Pengecilan ukuran luka
setelah dua minggu juga dapat digunakan untuk memprediksi penyembuhan luka.
Bila kondisi luka memburuk atau terjadi deteriorasi pada luka, evaluasilah luka
secepat mungkin.
Kaji dan monitor dekubitus pada setiap penggantian balutan luka meliputi:
  Deskripsi dari dekubitus meliputi lokasi, tipe jaringan (granulasi, nekrosis,
parut), ukuran luka, eksudat (jumlah, tipe, karakter, bau), serta ada
tidaknya infeksi.
 Stadium dari dekubitus.
 Kondisi kulit sekeliling luka.
 Nyeri pada luka.
Parameter lain untuk penyembuhan luka adalah dimensi luka, eksudat,
dan jaringan luka. Pantaulah perkembangan dari peneyembuhan luka dengan
menggunakan instrumen/skala. Contoh instrumen yang sering digunakan
untuk mengkaji penyembuhan luka adalah pressure sore status tool (PSST),
dan pressure ulcer scale for healing (PUSH). Kajilah komplikasi yang
potensial terjadi karena dekubitus seperti abses, osteomielitis, bakteremia,
fistula. Jangan lupa untuk memberi edukasi kepada pasien berupa penyebab
dan faktor resiko untuk dekubitus serta cara untuk meminimalkan dekubitus.
5. Penilaian angka kejadian dekubitus.
Skala Norton dapat digunakan untuk memprediksi apakah seorang pasien
berisiko dekubitus atau tidak dengan lima indikator, yaitu kondisi fisik (physical
condition), kondisi mental (mental codition), kegiatan (activity), mobilitas
(mobility), inkontinensia (incontinence).
Tabel 11.3 Penilaian Resiko Dekubitus Skala Norton
Indikator Temuan Nilai
Kondisi fisik Baik 4
Cukup baik 3
Buruk 2
Sangat buruk 1
Kondisi mental Waspada 4
Apatis 3
Bingung 2
Stupor/pingsan/tidak sadar 1
Kegiatan Dapat berpindah 4
Berjalan dengan bantuan 3
Terbatas di kursi 2
Terbatas di tempat tidur 1
Mobilitas Penuh 4
Agak terbatas 3
Sangat terbatas 2
Tidak/sulit bergerak 1
Inkontinensia Tidak ngompol 4
Kadang – kadang 3
Biasanya urine 2
Kencing dan kotoran 1

Total
Interpretasi:
 Niali maksimum 20
 Nilai minimum 5
 Pasien berisiko dekubitus jika nilai < 14