PENGKAJIAN PERINATOLOGI

A. IDENTITAS PASIEN
1. Nama : By. St.Baharia
2. Tanggal lahir : 4 Februari 2020
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Alamat : Jln.Pampang
5. Usia Gestasi : 28 Minggu
6. Tanggal Pengkajian : 4 Februari 2020

B. IDENTITAS ORANG TUA

1. Ayah
Nama : Yusran

Umur : 39 Tahun

Pekerjaan : Buruh

Alamat : Jln.Pampang

2. Ibu
Nama : St.Baharia

Umur : 37 Tahun

Pekerjaan : IRT

Alamat : Jln.Pampang

Status gravida : G:4 P:3 A:0

C. RIWAYAT KELUHAN
1. Keluhan Utama :
Prematur
2. Keluhan Saat ini :
Bayi lahir premature
 1. Prenatal care
a. Ibu memeriksakan kehamilannya 1 kali dalam 1 bulan di puskesmas.
Keluhan selama hamil yang dirasakan oleh ibu adalah hipertensi, dan
mendapatkan anjuran dokter untuk mengkomsumsi obat hipertensi.

b. Riwayat terkena radiasi : Tidak ada

c. Riwayat berat badan selama hamil : > 10 kg
d. Riwayat Imunisasi TT : 1 kali pada kehamilan ke 4
e. Golongan darah ibu : Tidak tau
f. Golongan darah ayah : Tidak tau
2. Natal
a. Tempat melahirkan : RSUD Kota Makassa
b. Jenis persalinan : Spontan
c. Penolong persalinan : Bidan dan dokter
3. Post natal
a. Kondisi bayi : Tidak langsung menangis
b. APGAR: 2/3
c. Anak pada saat lahir mengalami : Prematur
D. GENOGRAM ANAK

Keterangan

: Perempuan : Pasien

: Laki-laki

: Meninggal dunia

: Satu rumah
E. PENGKAJIAN FISIK

G: 4 P: 3 A: 0 Pergerakan  Aktif

Berat badan :800 gr Kurang

Panjang badan : 23 cm JANTUNG & PARU

Suhu : 34 ºC Dada  Simetris

KEPALA Asimetris

Lingkar Kepala : 24 cm Retraksi

Bentuk  Bulat Kaput Lingkar dada : 21 cm

Cepal Lain-lain Pernapasan : 50 x/menit

Spontan  Alat
bantu
Fontanel Anterior  Lunak

Tegas Bunyi napas  Bronko Vesikuler

Datar Vesikuler / Ronkhi

Menonjol Rales

Cekung Wheesing

Sutura Sagitalis Tepat Denyut jantung : 116 x/menit

 Terpisah Waktu pengisian kapiler :  < 3 ”

Menjauh >3”

Tumpang tindih ABDOMEN

Lingkar Perut : 20 cm

Hematom Ada  Tidak ada  Lunak Datar Distensi

Wajah  Simetris Asimetris Pembesaran hati/limfe

Lain-lain
 PUNGGUNG

Mata Bersih Fleksibilitas

 Kotor Tulang Punggung  Normal

Sclera Ikterik Kelainan

Perdarahan

 Lain-lain

Telinga

Posisi  Simetris Asimetris

Bentuk  Normal Tidak

Normal

Hidung

Posisi  Simetris Asimetris

Kelainan Kongeital

Nafas cuping hidung

Pengeluaran Cairan,
Sebutkan ..... ........................

Mulut

Posisi Simetris Asimetris

Mukosa Lembap Kering

Pergerakan Leher Aktif

Kurang
TUBUH

Warna  Pink

Pucat

Sianosis

Kuning

EKSTRIMITAS NUTRISI

Jari tangan  Ka/ki lengkap Jenis makanan ASI

Jari kaki  Ka/ki lengkap  PASI

Garis telapak kaki  Jelas Lain-lain:

Tidak jelas PASI diberikan sesuai kebutuhan cairan

dengan perhitungan : 3 cc / 3 jam
Garis telapak tangan  jelas
ELIMINASI
Tidak jelas
BAB
STATUS NEUROLOGI
Mekonium: Ada Tidak ada
Refleks: Suckling
Warna :
 Moro
BAK  Ada Tidak ada
Rooting

Swallowing
DATA LAIN YANG MENUNJANG
Babinski

 Palmar
Ballard Score

Usia gestasi : 28 minggu

Ballard skor Skor

Kulit 1

Lanugo -1

Garis telapak kaki 1

Payudara

Mata/Telinga -2

Genitalia -1

Total -3

Diagnosa : Premature

F. TERAPI
 Pasang o2 ½ liter
 Tetes mata gentamicin sulfature 0,3%
 Injeksi vitadion phytomenadion 2 mg
G. ANALISA DATA
DATA MASALAH
DS - Gangguan pertukaran gas

DO
 Menggunakan otot bantu
pernapasan
 RR 50x/menit
 Pernapasan cepat
DS Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
 Keluarga klien mengatakan klien
lahir saat usia kandungan baru
berumur 28 minggu
 Keluarga klien mengatkan,anaknya
kecil
DO
 KU lemah
 BB 800 gm
 TB 33 cm
 Klien sulit untuk menghisap air susu
H. DIAGNOSA KEPERAWATAN
NO DIAGNOSIS TGL DI TGL TERATASI
TEMUKAN
1 Gangguan pertukaran gas 5 Februari 2020
berhubungan dengan
ketidakseimbangan perfusi ventilasi
2 Ketidakseimbangan nutrisi kurang 5 Februari 2020
dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan ketidak mampuan untuk
memasukkan atau mencerna
makanan oleh karna faktor biologis
psikologis atau ekonomi

I. INTERVENSI
NO DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI
1 Gangguan pertukaran Setelah melakukan  Posisikan klien untuk
gas berhubungan tindakan keperawatan memaksimalkan ventilasi
dengan selama 3x24 jam, di  Pasang O2 jika perlu
ketidakseimbangan harapkan gangguan  Lakukan fisioterapi dada
perfusi ventilasi pertukaran gas dapat jika perlu
teratasi dengan  Auskultasi suara nafas
keriteria hasil: tambahan
 Klien tidak sesak  Monitor respirasi dan status
 Pernapasan normal O2
 Tidak  Monitor ttv
menggunakan otot  Kolaborasi dengan tim
bantu pernapasan farmakologi
 Tidak terpasang O2
2 Ketidakseimbangan Setelah melakukan  Kaji adanya alergi makanan
nutrisi kurang dari tindakan keperawatan  Ajarkan klien dan keluarga
kebutuhan tubuh selama 3x24 jam, di klien dalam membuat
berhubungan dengan harapkan gangguan catatan makananharian
ketidak mampuan untuk nutrisi kurang dari  Mnitor tugor kulit
 memasukkan atau kebutuhan tubh teratasi  Beri lingkungan yang
mencerna makanan oleh dengan keriteria hasil: nyaman saat pemberian
karna faktor biologis makanan berlangsung
psikologis atau ekonomi  Tidak terdapat  Monitor mual muntah
gangguan saat  Monitor intake nutrisi
memasukkan dan  Berimakanan sedikit tapi
mencerna makan sering
 BB meningkat  Pasang NGT jika perlu
 KU baik  Kolaborasi dengan tim gizi

J. IMPLEMENTASI
NO DIAGNOSA TGL/JAM IMPLEMENTASI
1 Gangguan 4 Februari 2020
pertukaran gas 21.40  Mengatur posisi klien
berhubungan dengan Hasil: klien merasa nyaman
ketidakseimbangan  Mendengarkan bunyi nafas
perfusi ventilasi tambahan
Hasil: terdengar bunyi nafas
tambahan
 Memasang O2 ½ liter
Hasil: klien bernapas dengan baik
22.00  Mengukur TTV setiap 3 jam
 Suhu 34,8 C
 RR 50x/menit
 Nadi 158x/menit
 SpO2 100%
2 Ketidakseimbangan 4 Februari 2020
nutrisi kurang dari 22.00  Mengatur lingkungan yang
kebutuhan tubuh nyaman
berhubungan dengan Hasil: klien mersa nyaman
ketidak mampuan  Melihat adanya alergi pada klien
untuk memasukkan Hasil: tidak adanya tanda-tanda
atau mencerna alergi
 makanan oleh karna  Melihat torgor kulit
faktor biologis Hasil: turgor kulit kering
psikologis atau  Melihat adanya mual muntah
ekonomi Hasil: tidak adanya mual muntah
22.00  Memberikan susu 3 cc/ 3 jam
Hasil: klien meminum susunya
 Mengukur TTV setiap 3 jam
 Suhu 34,8 C
 RR 50x/menit
 Nadi 158x/menit
 SpO2 100%
1 Gangguan 5 Februari 2020
pertukaran gas 14.00  Mengatur posisi klien
berhubungan dengan Hasil: klien merasa nyaman
ketidakseimbangan  Mendengarkan bunyi nafas
perfusi ventilasi tambahan
Hasil: terdengar bunyi nafas
tambahan
 Memasang O2 ½ liter
Hasil: klien bernapas dengan baik
 Mengukur TTV setiap 3 jam
 Suhu 35,3 C
 RR 35x/menit
 Nadi 140x/menit
 SpO2 100%
2 Ketidakseimbangan 5 Februari 2020
nutrisi kurang dari 14.00  Mengatur lingkungan yang
kebutuhan tubuh nyaman
berhubungan dengan Hasil: klien mersa nyaman
ketidak mampuan  Melihat adanya alergi pada klien
untuk memasukkan Hasil: tidak adanya tanda-tanda
atau mencerna alergi
makanan oleh karna  Melihat torgor kulit
 faktor biologis Hasil: turgor kulit kering
psikologis atau  Melihat adanya mual muntah
ekonomi Hasil: tidak adanya mual muntah
 Memberikan susu 3 cc/ 3 jam
Hasil: klien meminum susunya
 Mengukur TTV setiap 3 jam
 Suhu 35,3 C
 RR 35x/menit
 Nadi 140x/menit
 SpO2 100%

K. EVALUASI
TGL D JAM EVALUASI
X
5 Februari 1 06.00 S=-
2020 O=
 Pernapasan klien 31x/menit
 Penggunaan alat bantu pernapasan
 Pernapasan cepat
A = Masalah belum teratasi
P = lanjutkan intervensi
 Pemberian posisi yang nyaman
 Auskultasi suara nafas tambahan
 Monitor TTV
5 Februari 2 06.00 S= -
2020 O=
 KU Lemah
 BB 800 gram
 TB 33 cm
A= Masalah belum teratasi
P = Lanjutkan intervensi
  Beri makan sediit tapi sering
 Beri lingkungan yang nyaman saat proses
pemberian makan berlangsung
 Monitor mual muntah
 Monitor adanya alergi
5 Februari 1 21.00 S=-
2020 O=
 Pernapasan klien 36x/menit
 Penggunaan alat bantu pernapasan
 Pernapasan cepat
A = Masalah belum teratasi
P = lanjutkan intervensi
 Pemberian posisi yang nyaman
 Auskultasi suara nafas tambahan
 Monitor TTV
5 Februari 2 21.00 S= -
2020 O=
 KU Lemah
 BB 800 gram
 TB 33 cm
A= Masalah belum teratasi
P = Lanjutkan intervensi
 Beri makan sediit tapi sering
 Beri lingkungan yang nyaman saat proses
pemberian makan berlangsung
 Monitor mual muntah
 Monitor adanya alergi