REGISTER KOHORT PELAYANAN KESEHATAN LANJUT USIA TAHUN …

DESA / KELURAHAN :
PUSKESMAS :
KECAMATAN :
KABUPATEN / KOTA :
PROVINSI :

Tgl Pemeriksaan P3G

Umur* Status Fungsional Gangguan Gangguan
Tingkat Kemandirian Gangguan Gangguan Penilaian Risiko Penilaian Ginjal Penglihatan
dan Lab
No Nama Alamat L/P (AKS/ADL)* Mental Emosional Kognitif Malnutrisi (MNA) Risiko Jatuh

45-59 60-69 1 2
tahun tahun ≥ 70 tahun 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2
A B C A B C
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
 PEMERIKSAAN LABORATORIUM SEDERHANA PEMERIKSAAN FISIK DAN TINDAKAN
Ganggunan
Pendengaran Kolesterol Gula Darah Asam Urat Hb
(mg/dl) (mg/dl) (mg/dl) (gr/dl) Penyuluhan Pemberdayaan Keterangan

BB/TB TD Tindakan
1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 Tgl (IMT) (mmHg) Lain-lain Tatalaksana K R
28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46
 LAPORAN PROGRAM PELAYANAN KESEHATAN LANJUT USIA

PROVINSI :
KABUPATEN :
PUSKESMAS :
TAHUN :
BULAN :

SASARAN

Jumlah
JUMLAH POSYANDU Jumlah Lansia
Pra Lansia Jumlah Lansia Risti (≥ 70 tahun) Pra Lansia
NO. NAMA DESA ( ≥ 60 tahun)
LANSIA (45-59 tahun) (45-59 tahun)

Bulan lalu Bulan ini Total

L P T L P T L P T
L P T L P T L P T
Abs. Abs. Abs. Abs. Abs. Abs. Abs. % Abs. % Abs. %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

TOTAL

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas ............................

________________
 PELAYANAN KESEHATAN

Jumlah yang dibina Jumlah Lansia dengan

/ yang mendapat pelayanan kesehatan tingkat kemandirian

Lansia Lansia Risti Tingkat Kemandirian B

Tingkat Kemandirian A (Mandiri)
(≥ 60 tahun) (≥ 70 tahun) (Ketergantungan ringan/sedang)

Bulan lalu Bulan ini Total Bulan lalu Bulan ini Total Absolut Absolut
L P T L P T L P T L P T L P T L P T Bulan Bulan % Bulan Bulan %
Total Total
Abs. Abs. Abs. Abs. Abs. Abs. Abs. % Abs. % Abs. % Abs. Abs. Abs. Abs. Abs. Abs. Abs. % Abs. % Abs. % lalu ini lalu ini
25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56
 SARANA SDM
sia dengan
PUSKESMAS
Jumlah tenaga yang mendapatkan
mandirian pelatihan Lansia dan Geriatri

Jumlah Lansia yang diberdayakan Jumlah Kelompok Lansia / Posyandu Lansia/ Posbindu
Tingkat Kemandirian C Jumlah Puskesmas yang melaksanakan pelayanan kesehatan santun Puskesmas
(Ketergantungan Berat/Total) Panti lansia Puskesmas
yang
Werdha yg Jumlah dengan Posyandu
Melaksanakan
Dokter Perawat
dibina Puskesmas Lansia Aktif
Long Term Care
Absolut Absolut
Pratama Madya Purnama Mandiri Total Strata I Strata II Strata III Total
Bulan Bulan % Bulan Bulan %
Total Total
lalu ini lalu ini Abs. Abs. Abs. Abs. Abs. Abs. Abs. Abs. Abs. % Abs. % Abs. % Abs. % Abs. %
57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84

Pengelola Program Kesehatan Lansia

________________
DATA LAPORAN MORBIDITAS PRA LANSIA DAN LANSIA

KABUPATEN :
PUSKESMAS :
TAHUN :
BULAN :

Morbidas Pada Pra Lansia dan Lansia

Pra Lansia (umur 45-59 Tahun) Lansia (umur ≥ 60 Tahun)

NO NAMA DESA IMT IMT

Ggn ME Hipertensi Kolesterol DM Asam urat Ggn Ginjal Ggn Kognitif Ggn Penglihatan Ggn Pendengaran Lain-lain (sebutkan)* Ggn ME Hipertensi Kolesterol DM Asam urat Ggn Ginjal Ggn Kognitif Ggn Penglihatan Ggn Pendengaran Lain-lain (sebutkan)*
Tinggi tinggi Tinggi tinggi
L K L K
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

Data Dikumpulkan per Tahun

* Dapat diisi sesuai dengan Penyakit Terbanyak

Mengetahui Pengelola Program Kesehatan Lansia

Kepala UPTD Puskesmas ..................

________________
________________