SURAT PERNYATAAN

BERSEDIA BEKERJA DAN TIDAK MENGUNDURKAN DIRI

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : Soni Firstya Harwinanda,S.T
Tempat, tanggal lahir : Binuang, 19 Agustus 1991
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan/Program Studi : S1 Teknik Mesin

Tahun Lulus : 2014

Formasi Jabatan yang dilamar
Alamat lengkap
: Ahli Pertama – Guru Teknik Kendaraan Ringan (Kepala
Dinas Pendidikan dan Kebudayaan, Satuan Pendidikan
Kabupaten Tapin, SMKN, Kepala SMKN 1 Tapin Selatan,
Guru Teknik Kendaraan Ringan)
: Jl. Blok L no 09 RT 001 RW 001 Desa Pualam Sari Kec. Binuang
Kab.Tapin

adalah Peserta Seleksi Calon Pegawai Negeri Sipil Pemerintah Provinsi Kalimantan Selatan Formasi
Tahun 2019, menyatakan dengan sungguh-sungguh, kejujuran, tanggung jawab serta tanpa
paksaan menyatakan:
1. Apabila saya dinyatakan Lulus Seleksi Calon Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan Pemerintah
Provinsi Kalimantan Selatan, saya bersedia dan sanggup bekerja sesuai dengan jabatan dan
lokasi penempatan yang telah ditentukan serta tidak akan mengundurkan diri.
2. Saya tidak akan mengajukan pindah ke instansi lain selama minimal 10 (sepuluh) tahun masa
kerja.
3. Apabila saya melanggar ketentuan sesuai dengan angka 1 (satu) dan angka 2 (dua) tersebut di
atas, saya bersedia dikenakan sanksi pembayaran sebesar Rp. 100.000.000,00 (Seratus Juta
Rupiah) yang akan disetor ke kas Pemerintah Provinsi Kalimantan Selatan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Binuang, 21 November 2019

Mengetahui , Yang membuat pernyataan,

Orang Tua/Wali *
Meterai
Rp 6000,-

Hariyadi Soni Firstya Harwinanda,S.T

Catatan:
* Orang tua/wali bagi yang belum berkeluarga, dan suami atau istri bagi yang berstatus menikah