LAPORAN KASUS

Identitas Pasien
Nama : By. Ny. DM
Nomor RM : 01062195
Umur : 20 hari / 30 Agustus 2019
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Padang
Tanggal Masuk : 20 September 2019
Tanggal pemeriksaan : 3 Oktober 2019
Anamnesis
Pasien laki-laki berumur 20 hari dirawat di bagian Perinatologi RSUP M Djamil pada
tanggal 20 September 2019 , saat ini pasien dalam rawatan hari ke 13 dengan:
Keluhan Utama
Kuning semakin bertambah sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit
Riwayat Penyakit Sekarang
- Neonatus berat badan lahir rendah 2300 gram, panjang badan lahir 42 cm, lahir
secara sectio caesaria atas indikasi letak sungsang + bekas SC 2x + PEB gravid 33-34
minggu.
- Anak merintih saat lahir, terpasang O2 nasal 1 lpm, selama 1 jam kemudian
perbaikan. Anak mendapat injeksi antibiotik selama 3 hari, ketuban jernih, leukosit
ibu tidak diketahui, golongan darah ibu O dan golongan darah ayah B.
- Tampak kuning seluruh tubuh baru disadari orang tua sejak 1 minggu yang lalu,
bertambah sejak 2 hari yang lalu.
- Demam tidak ada, kejang tidak ada, batuk dan pilek tidak ada.
- Sesak nafas tidak ada, kebiruan tidak ada.
- Bayi malas menyusu sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit, bayi lebih banyak
tidur sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit. Sebelumnya bayi mendapat ASI OD,
menyusu kuat.
- Riwayat muntah tidak ada, perdarahan tidak ada.
- Injeksi vitamin K sudah diberikan setelah lahir.
- BAB ada, warna dan konsistensi biasa, saat lahir mekonium sudah keluar
- BAK ada, warna kuning muda, jumlah cukup (ganti popok 5-6x/hari)
- Ibu golongan darah O+ dan ayah golongan darah O+
- Riwayat ibu demam 3 hari (usia kehamilan 6 bulan)
- Riwayat keputihan selama hamil dan menjelang persalinan tidak ada.
- Riwayat ibu keputihan dan nyeri BAK 2 minggu menjelang persalinan tidak ada.
- Bayi rujukan RS swasta dengan hasil bilirubin total 24,3 dan mendapat fototerapi,
dirujuk dengan keterangan neonatal jaundice.
Riwayat Keluarga
Saudara kandung pasien tidak ada yang menderita keluhan seperti ini sebelumnya.
Riwayat Kehamilan Ibu sekarang
 GPAH : G3 P3 A0 H3
 Presentasi Bayi : Bokong
 Penyakit selama hamil : Tidak ada
 Pemeriksaan kehamilan : Rutin setiap bulan sekali ke spesialis obstetri
dan ginekologi.
 Tindakan selama kehamilan : tidak ada
 Kebiasaan ibu selama hamil : merokok tidak ada, alkohol tidak ada
 Lama hamil : 33 - 34 minggu
 HPHT : lupa
TM : lupa
Kesan : preterm
Pemeriksaan waktu hamil :
Tekanan darah : 110/70 mmHg Leukosit : - /mm3
Suhu : 37,4ºC Gula Darah :-
Hb : 12,4 gr % Gol.darah : Ibu O+
Riwayat persalinan
BB ibu : 70 kg Indikasi : Bekas SC 2x +
TB ibu : 165 cm PEB + Anak
Persalinan di : RS Swasta letak sungsang
Dipimpin oleh : Dokter Sp. OG Ketuban : Jernih
Jenis persalinan : Sectio caesaria

Keadaan Bayi Saat Lahir

Lahir tanggal : 20-08-2019
Jenis kelamin : Laki-laki
Kondisi saat lahir : hidup
Pemeriksaan fisik (24 September 2019)
Kesan umum
Keadaan : kurang aktif Suhu : 36,80C
Berat Badan : 2400 gram Sianosis : tidak ada
Panjang badan : 42 cm Ikterus : Ada
Frekuensi jantung : 150x/i Anemis : tidak ada
Frekuensi nafas : 42 x/menit
Pemeriksaan Umum
Kepala : Bentuk : Bulat, simetris
Ubun-ubun besar : 1,5x1,5 cm
Ubun-ubun kecil : 0,5x0,5 cm
Lingkar kepala : 34 cm
Jejas persalinan :-
Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera ikterik (+/+)
Telinga : tidak ada kelainan, low ear tidak ada
Hidung : nafas cuping hidung tidak ada
Mulut : mukosa bibir dan mulut basah
Leher : tidak ada kelainan
Thorax : bentuk : normochest, retraksi tidak ada
Jantung : Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat
Palpas : iktus kordis teraba 1 jari medial
LMCS RIC V
Perkusi : tidak dilakukan
Auskultasi : irama regular, bising tidak ada
Paru : Inspeksi : normochest, retraksi tidak ada
Palpasi : tidak dilakukan
Perkusi : tidak dilakukan
Auskultasi : bronkovesikular, ronkhi tidak ada,
wheezing tidak ada
Abdomen : Permukaan : datar, distensi tidak ada
Kondisi : lemas
Hati : teraba 1/4 x 1/4
Limpa : tidak teraba
Umbilicus : tidak ada kelainan
Genetalia : Kelainan :Tidak ada kelainan
Testis : Desensus testis bilateral
Ekstremitas : Atas : akral hangat, CRT < 3 detik
Bawah : akral hangat, CRT < 3 detik
Kulit : Teraba cukup hangat, kutis marmorata dari paha-
kaki
Anus : ada
Tulang-tulang : tidak ada kelainan
Reflex : Moro :+ Isap :+
Rooting :+ Pegang :+
Bind Score
Mental status :2
Muscle tone :1
Cry :1
Total :4
Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Laboratorium (20 September 2019)
Hemoglobin : 12,4 g/dl Hematokrit : 37%
Leukosit : 7.380/ mm3 Retikulosit : 3,3%
Trombosit : 240.000/mm3 Hitung Jenis : 0/0/5/35/54/6
Gambaran darah tepi : Anisositosis normokrom, polikromasi, leukosit
jumlah normal, trombosit jumlah normal, morfologi
normal.
Kesan : Hasil dalam batas normal
Kimia Klinik (20 September 2019)
Total protein : 4,4 g/dl Bilirubin indirek : 23,6 mg/dl
Albumin : 3,2 g/dl Ureum/Kreatinin : 13/0,5 mg/dl
Globulin : 1,2 g/dl Na/K/Cl : 134 / 4,4 / 104
SGOT/SGPT : 19 /66 u/l Ca koreksi : 9,2 mg/dl
Bilirubin total : 24,8 mg/dl GDs : 243 mg/dl
Bilirubin direk : 1,2 mg/dl

Kesan : Total protein menurun, Albumin menurun,

Hiperglikemia, Hiponatremia, Hiperbilirubinemia
Pemeriksaan Coomb’s Test (20 Sseptember 2019)
Golongan darah
By. Ny. DM : O+
Ny. DM : O+
Kesan : Hasil combs test negatif
Pemeriksaan Mikrobiologi (25 September 2019)
Hasil analisis sampel urin ditemukan : Klebsiella pneumoniae
Sensitif antimikrobial : Meropenem, Amikacin, Gentamicin
Resume

 NBBLR 2300 gram, PBL 42 cm, kurang bulan lahir SC atas indikasi
letak sungsang + bekas SC 2x + PEB, jenis kelamin laki-laki, ketuban
jernih.

 Riwayat sesak nafas saat lahir ada, menghilang dengan pemberian O2.
  Pasien bertambah kuning seluruh tubuh sejak 2 hari sebelum masuk
rumah sakit, dilakukan pemeriksaan bilirubin didapatkan bilirubin total,
bilirubin direk dan bilirubin indirek meningkat.
 Pemeriksaan golongan darah didapatkan O+. Hasil coombs test negatif.
 Pemeriksaan kultur urin ditemukan bakteri Klebsiella pneumoniae.

 Penyakit sekarang : Hiperbilirubinemia ec ISK DD/ Sepsis

NBBLR 2300 gram
Diagnosis : Hiperbilirubinemia ec ISK DD/ Sepsis
NBBLR 2300 gram
Penatalaksanaan
Tatalaksana Awal (Sebelum pemeriksaan mikrobiologis)

 Rawat NICU

 Hangatkan di infant warmer

 Loading NaCl 0,9% 10 cc/kgbb = 25 cc/jam

 IVFD PG2 150cc/KgBB/hari = 360cc/hari  15cc/jam

 Ampicilin Sulbactam 3x140mg

 Gentamicin 1x14 mg IV
Follow up
4 Oktober 2019

S Kulit kuning sampai tungkai ada, demam tidak ada, sesak nafas tidak ada, kejang
tidak ada, apneu tidak ada, muntah tidak ada, saturasi stabil, pasien tanpa alat bantu
nafas, tampak kemerahan post foto terapi, intake masuk, buang air kecil ada, buang
air besar ada.
O Kurang aktif, HR 121 /menit RR 46 x/menit, Suhu 36,5 ‘C, SpO2 100%
Mata: tidak anemis, sklera ikterik
Kulit: tampak kemerahan
Thorax: Retraksi tidak ada
Abdomen: Distensi tidak ada, bising usus + normal
Extremitas: Hangat, CRT <2 detik
BB : 2700 gram
A Hiperbilirubinemia (perbaikan)
P Lanjutkan fototerapi
Stop IVFD
ASI OD
Meropenem 3x90mg (iv) hari ke
Gentamisin1x14mg (iv) tiap 36 jam