LAPORAN DINAS PAGI LAPORAN DINAS SORE LAPORAN DINAS MALAM

HARI/TGL, SENIN 20 JANUARI HARI/TGL, SENIN 20 JANUARI HARI/TGL, SENIN 20 JANUARI

2020
KARU : NOVI SETIA PRASISKA
KATIM A : SESI MEI IRAWATI
KATIM B : RINI MUKTI ANDINI
PP PAGI :
- AHMAD ASSIDDIQY
- SRI WINDIYANI I M
- RUSDI
2020 2020
KARU : NOVI SETIA PRASISKA KARU : NOVI SETIA PRASISKA
KATIM A : DEWI ANNUR KATIM A : SALESTIN RAMBU M
KATIM B : AULIA PUSPITASARI KATIM B : M. NUR HASAN
PP SORE : PP MALAM :
- MARIA SRISUHARNY - WIWIN EVA
NUVITASARI

No Nama Pasien Diagnosa Medis Pagi Sore Malam

1 Ny. SR DM, OF S : Pasien mengeluh nyeri
pada seluruh tubuh
P : saat bergerak
Q : seperti ditusuk-tusuk
R : seluruh tubuh
S:4
T : hilang timbul
O : K/U cukup, Kesadaran
CM, GCS 456, ma/mi (+/
+), TD : 120/80, N :86, S :
36,8, RR : 22, GD1 : 85,
GD2 :79 D40 1 flas,
BAB/BAK (+/+)
A : Nyeri Akut
S : Pasien mengeluh nyeri
seluruh badan
P:
Q : seperti ditusuk-tusuk
R : seluruh badan
S:4
T : hilang timbul
O : K/U Cukup, Kesadaran
CM, GCS 456, ma/mi (+/
+), BAB 3 hari (-) BAK (+),
TD : 120/80, N : 85, S :
36,8, RR : 22
A : Nyeri Akut
S : Pasien mengeluh pusing,
nafsu makan menurun, kaki
terasa pegal-pegal
P : saat gerak
Q : seperti ditusuk- tusuk
R : pada kepala
S:3
T : hilang timbul
O : K/U Cukup, Kesadaran
CM, GCS 456, ma/mi (+/+),
BAB/BAK (-/+), TD :
170/80, N : 88, S : 36,7, RR :
20
A : Nyeri Akut
 P : O  TTV, Skala Nyeri
M  Teknik nafas
dalam
E Istirahat yang
cukup
KInj. Antrain 3x1
Ranitidine 2x1
2. Tn. SPD General S : Pasien mengeluh mual
Weakness dan badan terasa lemas
CKD st. V
O : K/U Cukup, Kesadaran
CM, GCS 456, ma/mi (3
sendok/+), tidak nafsu
makan, BAB/BAK (+/+)
TD : 130/90, N : 84, S : 36,
RR : 20
A : Mual
P : O  Mual, muntah
TTV
MOral Hygiene
E  Makan sedikit-
sedikit tapi sering
K Inj. Ranitidine 2x1
Tomit 3x1
Ceftri 2x1
R/ Daftar OK pro repair
P : O  TTV, Skala nyeri P : O  TTV, Nyeri
M  Teknik relaksasi M  Teknik relaksasi
(nafas dalam) (nafas dalam)
E  istirahat yang E  istirahat yang cukup
cukup K  inj. Ranitidine 2x1
K  inj. Ranitidine 2x1 Ceftri 2x1
Ceftri 2x1 Tomit 3x1
Tomit 3x1 R/ GD1 dan GD2
R/ GD1 dan GD2
S : Pasien mengeluh tubuh S : Pasien mengeluh mual,
terasa lemas dan seluruh tubuh terasa
lemas
O : K/U Cukup, Kesadaran O : K/U Cukup, Kesadaran
CM, GCS 456, ma/mi (+/ CM, GCS 456, ma/mi (+/+),
+), tidak nafsu makan, BAB/BAK (+/+), TD :
BAB/BAK (+/+), TD : 110/80, N : 86, S : 36,9,
100/70, N : 80, S : 36,5, RR : 20
RR : 20
A : Intoleransi Aktivitas A : Mual, Intoleransi
P : O  TTV, Keadaan Aktivitas
umum P : O TTV, mual, muntah
M mika/miki Mmika, miki
E  istirahat yang E  makan sedikit tapi
cukup sering
K inj. Ranitidine 2x1 K inj. Ranitidine 2x1
Tomit 3x1 Tomit 3x1
Ceftri 2x1 Ceftri 2x1
R/ - Pre OP URS jika Cr R/ - jika HB > 10 call
 DL, daftar URS
3. Tn. SPN CKD ST, IV S : Pasien mengeluh mual
O : K/U Cukup, Kesadaran
CM, GCS 456, ma/mi (4
sendok/+), nafsu makan
menurun, BAB/BAK (+/+)
TD : 130/70, N : 90, S : 37,
RR : 20, mual (+), muntah
(-)
A : Mual
P : O  Mual, muntah
TTV
MOral Hygiene
E  Makan sedikit-
sedikit tapi sering,
minum air hangat,
oral hygiene
K Inj. Kidmin 1x1
Tomit 3x1
Ceftri 2x1
< 5 HB > 10 MDA Sore (-)
- HD 23 (1), 27 (1) - HD 23 (1), 27 (1)
- Post transfusi PRC 2 - Post transfusi PRC 2
labu labu
- H/I tunggu panggilan
OK, Pro URS open
Nefrostomi
S : Pasien mengeluh mual S : Pasien mengeluh mual
O : K/U Cukup, Kesadaran O : K/U Cukup, Kesadaran
CM, GCS 456, ma/mi (+/ CM, GCS 456, ma/mi (+/+),
+), nafsu makan menurun, tidak nafsu makan,
BAB/BAK (+/+) TD : BAB/BAK (-/+) TD :
110/70, N : 85, S : 36,7, RR 110/70, N : 89, S : 36,5, RR :
: 20, mual (+), muntah (-) 20, mual (+), muntah (-)
A : Mual A : Mual
P : O  Mual, muntah TTV P : O  Mual, muntah TTV
MOral Hygiene MOral Hygiene
E  Makan sedikit- E  Makan sedikit-
sedikit tapi sering, sedikit tapi sering,
minum air hangat, minum air
oral hygiene hangatoral hygiene
K Inj. Kidmin 1x1 K Inj. Tomit 3x1
Tomit 3x1
R/ - HD 21 (3), 23 (1) R/ - HD 21 (3), 23 (1)
 R/ - HD 21 (3), 23 (1) - SP Dobu 5 g - URS tgl 22 jika Cr < 5
- SP Dobu 5 g (2)stabil stop - DL (prepare)
(2)stabil stop - URS tgl 22 jika Cr < 5
- Daftar URS jika Cr < 5 - Pro repair DL
- 20 daftar OK pro repair
DL
4. Ny. NSK Bronchitis Akut S : keluarga px mengatakan S : keluarga px mengatakan S : keluarga px mengatakan
pasien sesak, gelisah, susah pasien sesak, gelisah, susah pasien sesak, gelisah, susah
tidur tidur tidur

O : K/U Lemah, Kesadaran O : K/U Lemah, Kesadaran O : K/U Lemah, Kesadaran

Apatis, GCS 335, ma/mi
(-/-), BAB/BAK (-/+) TD :
100/70, N : 98, S : 36,8, RR
: 40, terpasang simple mask
8 lpm, SPO2 : 98%
A : Ketidakefektifan pola
nafas
P : O  K/U, TTV, SPO2,
status pernafasan
Mposisi semi fowler
E
K Inj. Dexa 3x1
Ceftri 2x1
Nebul 2x1
SP Dobu 5 g (1)
Apatis, GCS 335, ma/mi Apatis, GCS 335, sesak (+),
(-/-), BAB/BAK (-/+), sesak TD : 90/60, N : 88, S : 36,8,
(+), TD : 100/80, N : 97, S : RR : 26, terpasang simple
36, RR : 30, terpasang mask 8 lpm, SPO2 : 96%
simple mask 8 lpm, SPO2 :
98%
A : Ketidakefektifan pola A : Ketidakefektifan pola
nafas nafas
P : O  K/U, TTV, SPO2, P : pasien meninggal
status pernafasan
Mposisi semi fowler
E
K Inj. Ceftri 2x1
Nebul 2x1
SP Dobu 5 g (1)
NS + Aminophilin
1 amp
R/ besok konsul ulang dr.
 MIA

5. Tn. SPNI Anemia, S : Pasien mengeluh lemas, S : Pasien mengeluh mual, S : Pasien mengeluh lemas,
Hipoalbuminemia kembung perut kembung kembung

O : K/U Lemah, Kesadaran O : K/U Lemah, Kesadaran O : K/U Lemah, Kesadaran

CM, GCS 456, ma/mi (+/ CM, GCS 456, ma/mi (+/ CM, GCS 456, ma/mi (+/+),
+), BAB/BAK (-/+) TD : +), BAB/BAK (-/+) TD : BAB/BAK (-/+) TD :
110/60, N : 88, S : 36,9, RR 100/80, N : 90, S : 36, RR : 110/60, N : 88, S : 36,9, RR :
: 20 20 20

A : Konstipasi A : Konstipasi A : Konstipasi

P : O  BAB, Kembung P : O  BAB, Kembung P : O  TTV, BAB,
M makan makanan M makan makanan Kembung
yang berserat, yang berserat, M makan makanan
minum air yang minum air yang yang berserat,
banyak banyak minum air yang
E  Makan makanan E  Makan makanan banyak
yang berserat yang berserat E  Makan makanan
K Inj. Tomit 3x1 K Inj. Tomit 3x1 yang berserat,
Kalnex 3x500 Kalnex 3x500 Istirahat yang cukup
R/ - albumin tanggal 22 R/ - albumin tanggal 22 K Inj. Tomit 3x1
- Melakukan OP Kalnex 3x500
Resiholithotomi R/ - albumin tanggal 22
- GD1 : 107
- GD2 :
6. Ny. SPT DM S : Pasien mengeluh nyeri S : Pasien mengeluh nyeri S : Pasien mengeluh lemas,
pada kaki kanan pada kaki kanan kembung
P : saat bergerak P : saat bergerak P : saat bergerak
Q : seperti ditusuk-tusuk Q : seperti ditusuk-tusuk Q : seperti ditusuk-tusuk
R : kaki kanan R : kaki kanan R : kaki kanan
S:4 S:3 S:3
T : hilang timbul T : hilang timbul T : hilang timbul

O : K/U Lemah, Kesadaran O : K/U Lemah, Kesadaran O : K/U Lemah, Kesadaran

CM, GCS 456, ma/mi (+/ CM, GCS 456, ma/mi (+/ CM, GCS 456, ma/mi (+/+),
+), BAB/BAK (-/+) TD : +), BAB/BAK (+/+) TD : BAB/BAK (-/+) TD :
120/90, N : 80, S : 36,8, RR 120/80, N : 85, S : 36,2, RR 110/60, N : 88, S : 36,9, RR :
: 20 : 20 20

A : Nyeri Akut A : Nyeri Akut A : Nyeri Akut

P : O  TTV, K/U P : O  TTV, K/U P : O  TTV, K/U
M rawat luka M rawat luka M rawat luka
E  Teknik relaksasi E  Teknik relaksasi E  Teknik relaksasi
(nafas dalam) (nafas dalam) (nafas dalam)
K Inj. Tomit 3x1 K Inj. Tomit 3x1 K Inj. Tomit 3x1
Kalnex 3x500 Kalnex 3x500 Ranitidine 2x1
Ranitidine 2x1
R/ - GD 2 : R/ - Debrit tanggal 22 R/ - Debrit tanggal 22
- Debrit tanggal 22
7. Ny. NBL GEA S : Pasien mengeluh mual S : Pasien mengeluh mual S : Pasien mengeluh lemas

O : K/U Cukup, Kesadaran O : K/U Cukup, Kesadaran O : K/U Cukup, Kesadaran

CM, GCS 456, ma/mi (set CM, GCS 456, ma/mi (set CM, GCS 456, ma/mi (+/+),
porsi/+), nafsu makan porsi/+), nafsu makan BAB/BAK (+/+) TD :
menurun, BAB/BAK (+/+) menurun, BAB/BAK (+/+) 110/80, N : 90, S : 36,2,
TD : 110/80, N : 82, S : TD : 100/80, N : 82, S : 36, RR : 20, mual (+), muntah
36,5, RR : 20, mual (+), RR : 20, mual (+), muntah (-)
muntah (-) (-) A : Intoleransi Aktivitas
A : Mual A : Mual P : O  TTV, K/U
P : O  Mual, muntah P : O  Mual, muntah TTV MTTV
TTV MOral Hygiene E  Istirahat yang cukup
MOral Hygiene E  Makan sedikit- K Inj. Ranitidine 2x1
E  Makan sedikit- sedikit tapi sering, Tomit 3x1
sedikit tapi sering, minum air hangat,
minum air hangat, oral hygiene
oral hygiene K Inj. Ranitidine 2x1
K Inj. Ranitidine 2x1 Tomit 3x1
Tomit 3x1