PEMERINTAH KABUPATEN BENGKALIS

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BENGKALIS
KECAMATAN BENGKALIS
Jalan Kelapapati Darat No. 49 B Telp. (0766) 21330 Kode Pos 28713

PELAKSANAAN MONITORING KEPATUHAN TERHADAP PROSEDUR PENDAFTARAN

Nama Pasien :

Nomor RM :

Unit :

Tanggal :

NO URAIAN YA TIDAK
1 Petugas pendaftaran melakukan identifikasi sesuai SOP
2 Petugas pendaftaran melakukan penyampaian informasi yang
dibutuhkan pasien
3 Petugas pendaftaran melakukan pelayanan di pendaftaran sesuai
dengan indikator mutu klinis ( waktu pelayanan 10 menit) di
pendaftaran
4 Petugas pendaftaran membuat rencana tindakan dan tindakan
sesuai dengan SOP pendaftaran
5 Petugas pendaftaran melakukan skrining kepatuhan terhadap isi
kelengkapan penulisan di RM

PJ UKP

…………
 PEMERINTAH KABUPATEN BENGKALIS
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BENGKALIS
KECAMATAN BENGKALIS
Jalan Kelapapati Darat No. 49 B Telp. (0766) 21330 Kode Pos 28713

MONITORING PELAKSANAAN PROSEDUR PENDAFTARAN

Bulan :
Nama Petugas :

NO URAIAN YA TIDAK

1 Petugas mempersilakan Pasien mengambil nomor urut antrian

2 Petugas menyapa pasien
3 Petugas menerapkan 4S (senyum, sapa, salam, sopan santun)
4 Petugas mempersilahkan pasien untuk duduk
5 Petugas memanggil pasien sesuai nomor urut antrian
6 Petugas menanyakan maksud kedatangan pasien/keluhan pasien
7 Petugas menerima Kartu berobat Puskesmas dan Foto Copy
KK-KTP-BPJS
8 Petugas mencatat di buku register dan dikertas rawat jalan
(nama KK, Umur, alamat, nomor BPJS
9 Petugas mempersilahkan pasien menunggu di ruang tunggu
 PEMERINTAH KABUPATEN BENGKALIS
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BENGKALIS
KECAMATAN BENGKALIS
Jalan Kelapapati Darat No. 49 B Telp. (0766) 21330 Kode Pos 28713

EVALUASI PENYAMPAIAN INFORMASI DI TEMPAT PENDAFTARAN

Nama Pasien :

No RM :

NO URAIAN YA TIDAK
1 Petugas menjelaskan jam buka loket pendaftaran
2 Petugas menjelaskan jam mulai pelayanan
3 Petugas menjelaskan informasi pelayanan yang tersedia di
Puskesmas
4 Petugas menjelaskan persyaratan yang harus di bawa saat
berobat
5 Petugas menjelaskan tentang kerjasama dengan fasilitas tempat
rujukan
6 Pasien mendapatkan tanggapan yang jelas ketika meminta
informasi dengan petugas
7 Pasien merasa puas dengan penjelasan petugas
 PEMERINTAH KABUPATEN BENGKALIS
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BENGKALIS
KECAMATAN BENGKALIS
Jalan Kelapapati Darat No. 49 B Telp. (0766) 21330 Kode Pos 28713

HASIL EVALUASI PENYAMPAIAN INFORMASI DI TEMPAT PENDAFTARAN

NO URAIAN JAWABAN JUMLAH

YA TIDAK
1 Petugas menjelaskan jam buka loket pendaftaran
2 Petugas menjelaskan jam mulai pelayanan
3 Petugas menjelaskan informasi pelayanan yang
tersedia di Puskesmas
4 Petugas menjelaskan persyaratan yang harus di bawa
saat berobat
5 Petugas menjelaskan tentang kerjasama dengan
fasilitas tempat rujukan
6 Pasien mendapatkan tanggapan yang jelas ketika
meminta informasi dengan petugas
7 Pasien merasa puas dengan penjelasan petugas

KETUA TIM PMKP

……………………..
 PEMERINTAH KABUPATEN BENGKALIS
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BENGKALIS
KECAMATAN BENGKALIS
Jalan Kelapapati Darat No. 49 B Telp. (0766) 21330 Kode Pos 28713

EVALUASI PEMAHAMAN PETUGAS TENTANG ALUR PELAYANAN PASIEN

NO LANGKAH KEGIATAN YA TIDAK

1 Petugas pendaftaran melayani pendaftaran pasien
2 Petugas pendaftaran mengarahkan pasien ke ruangan
pelayanan yang di tuju
3 Petugas pendaftaran mengantarkan rekam medis
pasien ke ruang rekam medis
4 Petugas rekam medis mengantarkan rekam medis ke
ruang pelayanan yang dituju
5 Petugas ruang pelayanan memanggil pasien
6 Petugas ruang pelayananan memeriksa pasien
7 Petugas ruang pelayanan membuat permintaan
pemeriksaan laboratorium jika diperlukan
8 Petugas ruang pelayanan melakukan konsul ke ruang
pelayanan yang lain jika diperlukan
9 Petugas ruang pelayanan merujuk pasien jika
diperlukan
10 Petugas ruang pelayanan membuat resep obat
11 Petugas mempersilahkan pasien mengambil obat di
ruang farmasi
12 Petugas ruang farmasi memberikan obat

Petugas Tim Mutu Kepala uPT Puskesmas Bengkalis

 PEMERINTAH KABUPATEN BENGKALIS
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BENGKALIS
KECAMATAN BENGKALIS
Jalan Kelapapati Darat No. 49 B Telp. (0766) 21330 Kode Pos 28713

EVALUASI KESESUAIAN LAYANAN KLINIS DENGAN RENCANA TERAPI

NO INDIKATOR YA TIDAK
1 Apakah petugas sudah melakukan rencana layanan
sesuai dengan sop?
2 Sudah sesuaikah diagnosa dokter dengan pemeriksaan
penunjang?
3 Sudah benarkah rencana layanan dengan diagnosa
dokter?
4 Apakah resep yang di tulis oleh dokter sudah sesuai
dengan yang ditulis di rekam medis status pasien?
5 Sudah benarkah pemberian obat dengan diagnosa?
6 Sudah sesuaikah dosis pemberian obat yang ditulis
oleh dokter dengan kriteria umur dan berat
badan pasien?

Ketua Tim UKP

 PEMERINTAH KABUPATEN BENGKALIS
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BENGKALIS
KECAMATAN BENGKALIS
Jalan Kelapapati Darat No. 49 B Telp. (0766) 21330 Kode Pos 28713

EVALUASI TERHADAP PELAKSANAAN INFORMED CONSENT

NO INDIKATOR YA TIDAK
1 Apakah Kepala Puskesmas dan Koordinator pelayanan klinis
menentukan standar penilaian inform consent ?
2 Apakah Koordinator pelayanan klinis membuat form penilaian
evaluasi inform consent sesuai standart yang telah ditentukan
3 Apakah Koordinator pelayanan klinis menentukan jadwal pelaksanaan
evaluasi inform consent
4 Apakah Koordinator pelayanan klinis menyampaikan rencana evaluasi
inform consent kepada seluruh petugas kesehatan
5 Apakah Koordinator pelayanan klinis melakukan penilaian/menganali
sa inform consent sesuai dengan form penilaian
6 Apakah Koordinator pelayanan klinis mencatat hasil penilaian inform
consent
7 Apakah Koordinator pelayanan klinis membuat laporan untuk Kepala
Puskesmas
8 Apakah kepala Puskesmas menerima laporan hasil evaluasi informed
consent
9 Apakah Kepala Puskesmas dan koordinator pelayanan medis membuat
rencana tindak lanjut
10 Apakah Koordinator pelayanan klinis beserta petugas kesehatan
melaksanakan tindak lanjut
11 Apakah Koordinator pelayanan klinis mencatat hasil dari tindaklanjut
yang dilakukan

Jumlah Compliance rate (CR) : ……………..%

Pelaksana / auditor

…………………………………
NIP: ……………….................
PEMERINTAH KABUPATEN BENGKALIS
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BENGKALIS
KECAMATAN BENGKALIS
Jalan Kelapapati Darat No. 49 B Telp. (0766) 21330 Kode Pos 28713