Form 001 Protokol Etik Penelitian Kesehatan

Yang Mengikutsertakan Manusia Sebagai Subyek

Isilah form dibawah dengan uraian singkat dan berikan tanda contreng (X/V) pada kotak atau lingkari
pada salah satu pilihan jawaban yang menggambarkan penelitian.
P: Nomor Urutan Protokol CIOMS 2016 – Lampiran 1;
S: Standar Kelaikan Etik (WHO-2011 dan Pedoman KEPPKN 2017);
C: Check List/Daftar Tilik
G: Guideline CIOMS 2016
IC: CIOMS 2016 – Lampiran 2

A. Judul Penelitian (p-protokol no 1)*

Bhs Indonesia
PENGARUH KOMBINASI POSISI POSTURAL DRAINASE DAN BATUK EFEKTIF TERHADAP
PENGELUARAN SPUTUM DAN BERSIHAN JALAN NAFAS DI RUANG BROMO RSUD GRATI
PASURUAN

Bhs Inggris
The Effect Of The Combination Of Postural Drainage Position And Effective Cough On Sputum
Removal And Airway Clearance In Bronchial Asthma Patients In The Bromo RSUD Grati
Pasuruan

1. Lokasi Penelitian : RSUD Grati Pasuruan

2. Waktu Penelitian direncanakan (mulai – selesai):

Tanggal 02 Desember 2019 - 31 desember 2019
Ya Tidak
3. Apakah penelitian ini multi-senter √

4. Jika Multi senter apakah sudah mendapatkan persetujuan etik dari

√
senter/institusi yang lain (lampirkan jika sudah)

Identifikasi (p10)

1. Peneliti
(Mohon CV Peneliti Utama dan Anggota/Pembimbing dilampirkan pada Form 01 A)
Peneliti Utama (PI) : ANDINI PURWANINGSIH
Institusi : POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALANG

Anggota Peneliti : Trinataliswati S.Kp, Ns, M.Kep

Institusi : POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALANG

Anggota Peneliti : Sulastyawati S.Kep, Ns, M.Kep

Institusi : POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALANG

Sponsor (p9)
Nama : Tidak Ada
Alamat :-
 B. Ringkasan usulan penelitian (p-protokol no 2)
1. ringkasan dalam 200-300 kata, (ditulis dalam bahasa yang mudah difahami oleh “awam” bukan
dokter/profesi).
Asma bronkial adalah penyakit saluran pernafasan yang mempunyai gejala seperti sesak nafas yang
disertai bunyi suara seperti meniup pada saat mengeluarkan nafas (wheezing), dada terasa berat sehingga nafas
tidak teratur, adanya batuk disertai dahak yang lengket dan kental, sehingga menyebabkan perasaan yang cemas
dan gelisah. jika produksi dahak/ lendir yang lengket dan kental meningkat bisa menyumbat bronchus sehingga
ventilasi alveolus berkurang. Dan menyebabkan saluran pernafasan menjadi sempit dan sesak nafas , nafas
kemudian menjadi sulit (dyspsnea). bila serangan asma tidak mereda (kronis) bisa menyebabkan serangan
semakin berat menjadi status asmaticus yang menimbulkan komplikasi jantung dan bisa menyebabkan pasien
meninggal (Herdyani,2013).
Menurut (infodatin, 2012) Penanganan untuk pasien asma bronchial dibedakan atas dua macam yaitu
pengobatan secara farmakologis dan non farmakologis. Pengobatan farmakologi seperti pemberian nebulizer,
nebulizer adalah bagian dari terapi inhalasi yakni pemberian obat yang dilakukan secara hirupan/inhalasi dalam
bentuk aerosol kedalam saluran nafas.Sedangkan pengobatan asma secara non farmakologi meliputi pemberian
posisi postural drainase dan batuk efektif.
Postural drainase merupakan posisi untuk pembersihan berdasarkan gravitasi secret jalan nafas dan
segmen bronkus khusus. Manfaat postural drainase ini yaitu dapat dilakukan untuk mencegah terkumpulnya
secret dalam saluran nafas tapi juga mempercepat pengeluaran secret sehingga tidak terjadi atelectasis
(Suhartono,2013). Batuk efektif merupakan metode batuk yang benar karena merupakan mekanisme pertahanan
tubuh yang berfungsi untuk mengeluarkan benda asing atau sekresi yang banyak disaluran pernafasan. Manfaat
penelitian ini adalah untuk membentu pasien asma bronkial dalam mengeluarkan sputum dan membantu untuk
melonggarkan jalan nafas pada pasien asma bronkial.
Desain penelitian ini menggunakan pre eksperimen (preexperimental design) dengan rancangan one grup
pretest posttest, dengan cara memberikan pengukuran pertama pretest (pengamatan awal) terlebih dahulu
sebelum diberikan intervensi,setelah itu diberikan intervensi, kemudian diberikan posttest (pengamatan akhir)
(Notoatmodjo,2010). Populasi penelitian ini seluruh pasien asma bronkial di ruang bromo RSUD Grati
Pasuruan. teknik penentuan sampel yang diguanakan adalah accidental sampling, yaitu teknik penentuan sampel
berdasarkan kebetulan, yaitu siapa saja yang secara kebetulan/accidental bertemu dengan peneliti dapat
digunakan sebagai sampel, bila dipandang orang yang kebetulan ditemui itu cocok sebagai sumber data
(Sugiyono, 2012).

2. Justifikasi penelitian (p3). Tuliskan mengapa penelitian ini harus dilakukan, manfaat nya untuk
penduduk diwilayah penelitian ini dilakukan (Negara, wilayah, lokal)- Standar 2/A (Adil)

Alasan dilakukan nya penelitian ini adalah untuk memberikan terapi non farmakologis pada
pasien asma bronkial, karena pada pasien asma bronkial terjadi hipersekresi mukus sehingga
menyebabkan obstruksi jalan nafas. Penelitian ini diharapkan membawa manfaat untuk beberapa
pihak diantaranya penelitian ini diharapkan dapat menjadi masukan dan acuan dalam meningkatkan
pelayanan rumah sakit dalam menerapkan intervensi keperawatan khusunya pada pasien asma
bronkial.serta diharapakan bermanfaat memeberikan suatu perubahan dalam pengeluaran sputum
pada pasien asma bronkial dan dapat membantu melonggarkan jalan nafas pada pasien asma
bronkial.

Isyu Etik yang mungkin dihadapi

1. Pendapat peneliti tentang isyu etik yang mungkin dihadapi dalam penelitian ini, dan bagaimana
cara menanganinya (p4) – sesuaikan dengan 7 butir standar kelaikan etik (S) dan G berapa

Dari penelitian saya kemungkinan yang menjadi isyu etik adalah privasi pasien terganggu,
waktu istirahat pasien tergangg, kelelahan, dan pasien merasa bosan dan putus asa. Solusi untuk
mengatasi privasi pasien dan waktu istirahat pasien terganggu adalah denngan memberikan
informent consent dan membuat kesepakatan kontrak waktu dengan pasien dan keluarga dalam
pemberian latihan. Solusi untuk kelelahan pasien adalah dengan memberikan waktu pasien untuk
istirahat saat melakukan latihan dan melatih pasien sesuai dengan kemampuan. Solusi untuk
perasaan bosan dan putus asa yang mungkin akan dirasakan pasien adalah dengan melibatkan
keluarga dalam setiap latihan dan memberi motivasi pasien untuk terus berlatih.
 C. Ringkasan Daftar Pustaka
1. Ringkasan hasil hasil studi sebelumnya sesuai topik penelitian, termasuk yang belum
dipublikasi yang diketahui para peneliti dan sponsor, dan informasi penelitian yang sudah
dipublikasi, termasuk jika ada kajian-kajian pada hewan. Maksimum 1 hal (p5)- G 4 ---
a. Menurut penelitian Febriana Sukoco Putri (2015) dengan judul Pemberian Posisi Postural
Drainase Terhadap Keefektifan Bersihan Jalan Nafas Pada Asuhan Keperawatan Tn. T
Dengan Tubercolosis Paru Di Ruang Mawar 1 Rsud Karanganyar menunjukkan hasil
bahwa penelitian ini adalah ada pengaruh efektif terhadap bersihan jalan nafas pada pasien
asma bronkial.
b. Menurut Penelitian Suhartono (2009) dengan judul Pengaruh Terapi Clappig Dan Postural
Drainase Terhadap Pengeluaran Sputum Pada Pasien Ppok Di Ruang Mawar Rsud Dr.R
Koesma Tuban Terbukti Bahwa Terdapat Pengaruh Terapi Clapping Dan Postural
Drainase Terhadap Pengeluaran Sputum Pada Pasien Ppok menunjukkan hasil bahwa
terdapat pengaruh dari intervensi tersebut pada pengeluaran sputum pasien Ppok.
c. Menurut Penelitian herdyani (2013) dengan judul Perbedaan Postural Drainase Dan Batuk
Efektif Pada Intervensi Nebulizer Terhadap Penurunan Frekwensi Batuk Pada Asma
Bronkial Anak Usia 3-5 Tahun menunjukkan hasil tidak terdapat perbedaan kedua
intervensi tersebut sama-sama menunjukan hasil yang efektif.
d. Menurut penelitian rafika (2017) dengan judul Pengaruh Fisioterapi Dada Terhadap
Keefektifan Bersihan Jalan Nafas Penderita Asma Bronkhial Di Rs Kusta Sumberglagah
Mojokerto menunjukkan hasil bahwa terdapat pengaruh fisioterapi dada pada keefektifan
bersihan jalan nafas pada pasien asma bronkial.
e. Menurut penelitian fauzi (2015) dengan judul Pengaruh Batuk Efektif Dengan Fisioterapi
Dada Terhadap Pengeluaran Sputum Pada Balita Usia 3-5 Tahun Dengan Ispa Di
Puskesmas Wirosari 1 menunjukkan hasil bahwa terdapat pengaruh batuk efektif dengan
fisioterapi dada terdapat pengeluaran sputum pada pasien balita Ispa.

2, Gambaran singkat tentang lokasi penelitian (p8) lihat G-2

RSUD Grati Pasuruan merupakan sarana pelayanan kesehatan yang memberikan

pelayanan kesehatan profesional dan berkualitas kepada masyarakat dengan memberikan
pelayanan yang baik, bermutu, profesional dan sesuai dengan norma, kaidah dan nilai luhur kode
etik rumah sakit. Dengan Visi : Terdepan dalam pelayanan, pendidikan, dan penelitian dengan
mengutamakan mutu dan keselamatan pasien. Serta Misi : 1) Meningkatkan kualitas sumber daya
manusia melalui standarisasi kompetensi, pendidikan, dan pelatihan. 2) Melaksanakan asuhan
pasien terintegrasi sesuai standar dengan prinsip kendali mutu dan kendali biaya. 3) Menjadi rumah
sakit pilihan terpercaya dengan pelayanan berfokus pelanggan, dan 4) Mengelola aset dan keuangan
secara efisien, efektif dan akuntabel. Yang beralamat Jl. Raya Grati No. 199 Ranu Klindungan
Grati Pasuruan.

1. Informasi ketersediaan fasilitas yang layak untuk keamanan dan ketepatan penelitian

Fasilitas untuk penelitian memadai dengen sarana dan prasarana yang mendukungseperti
tersdianya tempat tidur otomatis dengan keamanan yang baik. Dan tersedianya pasien asma
bronkial di ruang bromo RSUD Grati Pasuruan.
 D. Disain Penelitian
1. Tujuan penelitian, hipotesa, pertanyaan penelitian, asumsi dan variabel penelitian (p11)
Tujuan Umum : Tujuan umum dari penelitian ini adalah untuk mengetahui pengaruh kombinasi
posisi postural drainase dan batuk efektif terhadap pengeluaran sputum dan
bersihan jalan nafas pada pasien Asma Bronkial.
Tujuan Khusus :
1. Mengidentifikasi pengeluaran sputum dan bersihan jalan nafas sebelum diberikan
kombinasi posisi postural drainase dan batuk efektif.
2. Mengidentifikasi pengeluaran sputum dan bersihan jalan nafas setelah diberikan
kombinasi posisi postural drainase dan batuk efektif.
3. Menganalisis pengaruh kombinasi posisi postural drainase dan batuk efektif terhadap
pengeluaran sputum dan bersihan jalan nafas pada pasien asma bronkial

Hipotesa :

(H0) : Tidak ada pengaruh pengeluaran sputum dan bersian jalan nafas setelah diberikan
kombinasi posisi postural drainase dan batuk efektif.
(H1) : Ada pengaruh pengeluaran sputum dan bersihan jalan nafas setelah diberikan
kombinasi postural drainase dan batuk efektif.

c. Variabel Independen : a. Posisi postural drainase

b. batuk efektif
d. Variabel Dependen : a. Pengeluaran sputum
b.bersihan jalan nafas

2. Deskipsi detil tentang desain penelitian. (p12)

Desain penelitian ini menggunakan pre eksperimen (preexperimental design) dengan rancangan one
grup pretest posttest, dengan cara memberikan pengukuran pertama pretest (pengamatan awal)
terlebih dahulu sebelum diberikan intervensi,setelah itu diberikan intervensi ,kemudian diberikan
posttest (pengamatan akhir).(Notoatmodjo,2010:57)

3. Bila uj icoba klinis, deskripsi harus meliputi apakah kelompok treatmen ditentukan secara
random, (termasuk bagaimana metodenya), dan apakah blinded atau terbuka. (Bila bukan
ujicoba klinis cukup tulis: tidak relevan) (p12)

Penelitian ini adalah ujicoba klinis. Kelompok treatment pada penelitian ini ditentukan
berdasarkan kriteria inklusi (bukan secara random) dan dilakukan secara terbuka. Metode
atau teknik penentuan sampel yang diguanakan adalah accidental sampling, yaitu teknik
penentuan sampel berdasarkan kebetulan, yaitu siapa saja yang secara kebetulan/accidental
bertemu dengan peneliti dapat digunakan sebagai sampel, bila dipandang orang yang
kebetulan ditemui itu cocok sebagai sumber data (Sugiyono, 2012).

Sampling
1 Jumlah subyek yang dibutuhkan sesuai tujuan penelitian dan bagaimana penentuannya secara
statistik (p13)
Jumlah populasi yaitu angka kejadian pasien asma bronkial di RSUD Grati Pasuruan dari
bulanjuni – agustus 2019 sebanyak 48 pasien asma bronkial dengan rata-rata 16 pasien setiap
bulannya.
 Teknik Sampling : Teknik sampling yang diambil oleh peneliti dalam penelitian ini adalah
Teknik sampling yang digunakan dalam penelitian ini adalah accidental
sampling . Sampling yang termasuk ke dalam teknik Non Probability
Sampling. Teknik penentuan sampel berdasarkan kebetulan, yaitu siapa saja
yang secara kebetulan/accidental bertemu dengan peneliti dapat digunakan
sebagai sampel, bila dipandang orang yang kebetulan ditemui itu cocok
sebagai sumber data (Sugiyono, 2012).
2. Kriteria partisipan atau subyek dan justifikasi exclude/include. (Guideline 3) (p12)
1. Kriteria Inklusi
Kriteria inklusi adalah kriteria atau ciri-ciri yang perlu dipenuhi oleh setiap anggota populasi
yang dapat diambil sebagai sampel (Notoadmodjo, 2012). Kriteria inklusi dari penelitian ini
adalah sebagai berikut:

1) Bersedia diikut sertakan dalam penelitian

2) Pasien asma bronkial di ruang bromo RSUD Grati Pasurun

2. Kriteria Ekslusi
Kriteria eksklusi adalah kriteria atau ciri-ciri anggota populasi yang tidak dapat diambil
sebagai sampel (Notoadmodjo, 2012). Kriteria eksklusi dari penelitian ini adalah sebagai
berikut :
a. Membatalkan partisipasinya dalam penelitian
b.Pasien asma bronkial dengan kontra indikasi: Tension pneumotoraks, Hemoptisis, Gangguan
sistem kardiovaskuler seperti hipotensi, hipertensi, infark miokard akutrd infark dan aritmia,
Edema paru, Efusi pleura yang luas.

3. Sampling kelompok rentan:

alasan melibatkan anak anak atau orang dewasa yang tidak mampu memberikan persetujuan setelah
penjelasan, atau kelompok rentan, serta langkah langkah bagaimana meminimalisir bila terjadi
Risiko (Guidelines 15, 16 and 17) (p15)
Tidak Relevan

E. Intervensi
(pengguna data sekunder, kualitatif, cukup tulis tidak relevan, lanjut ke manfaat)
1. Desripsi dan penjelasan semua intervensi (metode administrasi treatmen, termasuk rute
administrasi, dosis, interval dosis, dan masa treatmen produk yang digunakan (investigasi dan
komparator (p17)

Tahap Persiapan
1. Peneliti mengajukan surat permohonan ijin penelitian ke Jurusan Keperawatan Poltekkes
Kemenkes Malang yang ditujukan ke Badan Kesatuan Bangsa dan Politik Kabupaten Pasuruan
serta pihak terkecil.
2. Badan Kesatuan Bangsa dan Politik Kabupaten Pasuruan mengeluarkan surat rekomendasi
penelitian kepada direktur RSUD Grati Pasuruan
3. Setelah mendapat ijin, peneliti berkolaborasi dengan kepala ruangan dan perawat Ruang Bromo
RSUD grati Pasuruan untuk melaksanakan penelitian dan mensosialisasikan maksud dan tujuan
penelitian.
4. Peneliti menentukan subjek penelitian, dengan cara menentukan pasien secara kebetulan yang
ada di ruang bromo rsud grati pasuruan sebanyak 16 pasien.
5. Peneliti memperkenalkan diri kepada responden. Menjelaskan tujuan, dan prosedur penelitian
dan meminta kesedian pasien sebagai responden untuk dijadikan sampel dalam penelitian dan
mengisi lembar persetujuan (informed concent).
6. Peneliti melakukan pengukuran pengeluaran sputum dan mengidentifikasi bersihan jalan nafas
pada pasien asma bronkial sebelum dilakukan pemberian kombinasi posisi postural drainase
dan batuk efektif data ini akan dijadikan sebagai data pretest. Setelah itu peneliti melakukan
intervensi pemberian kombinasi posisi postural drainase dan batuk efektif dilakukan 15 menit.
Intervensi dilakukan 2x hari . 1 jam sebelum sarapan pagi dan siang hari . Setelah dilakukan
intervensi peneliti melakukan pengukuran jumlah pengeluaran sputum dan mengidentifikasi
bersihan jalan nafas data ini akan dijadikan data post test.
 1. Rencana dan jastifikasi untuk meneruskan atau menghentikan standar terapi selama penelitian
(p 4 and 5) (p18
Penelitian ini dihentikan jika responden tidak ingin menjadi responden (tidak menyetujui inform consent) dan
apabila responden membatalkan partisipasinya dalam penelitian dan responden dalam kondisi kritis sperti
pasien mengalami Tension pneumotorak, Hemoptisis, Gangguan sistem kardiovaskuler, seperti hipotensi,
hipertensi, infark miokard akutrd infark dan aritmia, Edema paru, dan Efusi pleura yang luas

2. Treatmen/Pengobatan lain yang mungkin diberikan atau diperbolehkan, atau menjadi kontraindikasi,
selama penelitian (p 6) (p19)
Terapi farmakologis yang mungkin diberikan dan diperbolehkan peneliti pada pasien asma adalah obat
bronkodilator guna memperlebar/memperluas permukaan saluran jalan napas sehingga dapat menjadi
terapi penunjang dalam menjalankan intervensi peneliti. Kontraindikasi dilakukannya intervensi pada
pasien adalah jika pasien terpasang terapi oksigen.

F. Monitor Hasil
1. Sampel dari form laporan kasus yang sudah distandarisir, metode pencataran respon teraputik
(deskripsi dan evaluasi metode dan frekuensi pengukuran), prosedur follow-up, dan, bila
mungkin, ukuran yang diusulkan untuk menentukan tingkat kepatuhan subyek yang menerima
treatmen (lihat lampiran) (p17)
Data yang akan diambil pada penelitian ini adalah pengeluaran sputum dan bersihan jalan nafas .
Pengukuran pengeluaran sputum dan inentifikasi bersihan jalan nafas dilakukan sebelum
diberikan intervensi dan diukur kembali ketika sesudah dilakukannya intervensi selama 10-15
menit . nilai pengeluaran sputum dikatan keluar jika pasien dapat mengeluarkan sputum dengan
nilai >2 ml dan bersihan jalan nafas di tunjukkan tidak adanya sura tambahan ronchi. Data yang
diadapat tulis di lembar observasi yang sudah disediakan.
G. Penghentian Penelitian dan Alasannya
1. Aturan atau kriteria kapan subyek bisa diberhentikan dari penelitian atau uji klinis, atau, dalam
hal studi multi senter, kapan sebuah pusat/lembaga di non aktipkan, dan kapan penelitian bisa
dihentikan (tidak lagi dilanjutkan) (p22)

Subyek dalam penelitian kali ini diberhentikan bila responden menolak untuk dijadikan responden penelitian dan
responden membatalkan partisipasinya dalam penelitian dan responden dalam kondisi kritis sperti pasien
mengalami Tension pneumotorak, Hemoptisis, Gangguan sistem kardiovaskuler, seperti hipotensi, hipertensi,
infark miokard akutrd infark dan aritmia, Edema paru, dan Efusi pleura yang luas

I. Adverse Event dan Komplikasi (Kejadian Yang Tidak Diharapkan)

1. Metode pencatatan dan pelaporan adverse events atau reaksi, dan syarat penanganan
komplikasi (Guideline 4 dan 23) (p23)
Tidak Relevan

2. Risiko- risiko yang diketahui dari adverse events, termasuk Risiko yang terkait dengan masing
masing rencana intervensi, dan terkait dengan obat, vaksin, atau terhadap prosudur yang akan
diuji cobakan (Guideline 4) (p24)
Tidak Relevan

J. Penanganan Komplikasi (p27)

1. Rencana detil bila ada Risiko lebih dari minimal/ luka fisik, membuat rencana detil,
3. Adanya asuransi,
4. Adanya fasilitas pengobatan / biaya pengobatan
5. Kompensasi jika terjadi disabilitas atau kematian (Guideline 14)
Tidak Relevan
K. Manfaat
1. Manfaat penelitian secara pribadi bagi subyek dan bagi yang lainnya (Guideline 4) (p25)
Penelitian ini, diharapkan dapat memberi manfaat:
Manfaat penelitian ini bagi responden atau masyarakat adalah untk membantu pasien asma bronkial dalam
mengeluarkn ssputum yang efektif dan membantu dalam melonggarkan jalan nafas, serta latihan tersebut dapat
dilakukan pasien secara mandiri di rumah dan dengan biaya yang sangat murah.

L. Jaminan Keberlanjutan Manfaat (p28)

1. Kemungkinan keberlanjutan akses bila hasil intervensi menghasilkan manfaat yang signifikan,
2. modalitas yang tersedia,
3. pihak pihak yang akan mendapatkan keberlansungan pengobatan, organisasi yang akan
membayar,
4. berapa lama (Guideline 6)

Apabila hasil penelitian ini terdapat pengaruh dalam penatalaksanaan terhadap pasien
asma bronkial dengan pemberian kombinasi posisi postural drainase dan batuk efektif
untuk mengetahui pengeluaran sputum dan bersihan jalan nafas sehingga intervensi
keperawatan menjadi lebih baik lagi dan efektif untuk meningkatkan pelayanan optimal
kepada pasien khususnya pada pasien asma bronkial

M. Informed Consent (Naskah PSP dan Informed Consent dilampiran 01 B dan 01C)
1. Cara yang diusulkan untuk mendapatkan informed consent dan prosudur yang direncanakan
untuk mengkomunikasikan informasi penelitian kepada calon subyek, termasuk nama dan
posisi wali bagi yang tidak bisa memberikannya. (Guideline 9) (p30)

LEMBAR INFORMASI

Kepada Yth. Bapak/Ibu

Di Tempat

Bapak/Ibu yang saya hormati,

Saya mahasiswa Politeknik Kesehatan Kemenkes Malang Program Studi Sarjana Terapan Keperawatan
Lawang.
Nama : andini purwaningsih
NIM : 1601470019
Saat ini saya sedang menyelesaikan tugas akhir, oleh karena itu mohon kiranya kesediaan Bapak/Ibu
untuk menjadi responden pada penelitian saya.
Tujuan dari penelitian ini untuk mengetahui pengaruh pemberian kombinasi posisi postural drainase dan
batuk efektif terhadap pengeluaran sputum dan bersihan jalan nafas pada pasien asma bronkial di ruang bromo
RSUD Grati Pasuruan. Saya sebagai peneliti mohon bantuan serta ketersediaan Bapak/Ibu untuk menjadi
responden dalam penelitian saya.
Hasil penelitian ini diharapkan dapat bermanfaat. Data yang telah diperoleh hanya akan digunakan untuk
keperluan penellitian dan kerahasiaan identitas Bapak/Ibu saya jamin.
Demikian permohonan saya dan atas perhatiannya saya ucapkan terimakasih

Pasuruan, ………………...2019
Peneliti

Andini purwaninhsih
M. 1601470019
 INFORMED CONSENT
(LEMBAR PERSETUJUAN RESPONDEN)

Saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bahwa saya telah mendapatkan penjelasan secara
rinci dan telah mengerti mengenai penelitian yang akan dilakukan oleh Andini purwaningsih dengan judul
“Pengaruh Kombinasi Posisi Postural Drainase Dan Batuk Efektif Terhadap Pengeluaran Sputum Dan
Bersigan Jalan Nafas Pada Pasien Asma Bronkial Di Ruang Bromo RSUD Grati Pasuruan”. Saya
memutuskan setuju untuk ikut berpartisipasi pada penelitian ini secara suka rela tanpa paksaan. Bila selama
penelitian saya menginginkan mengundurkan diri, maka saya dapat mengundurkan diri sewaktu-waktu tanpa
sanksi apapun.
Demikian surat persetujuan ini saya buat, saya percayakan pada peneliti bahwa semua informasi yang
saya berikan dalam penelitian ini akan dijamin kerahasiaannya.

Pasuruan,………………….2019
Responden

(…........………………….)

2. Khusus Ibu Hamil: adanya perencanaan untuk memonitor kesehatan ibu dan kesehatan anak
jangka pendek maupun jangka panjang (Guideline 19) (p29)
Tidak Relevan

N. Wali (p31)
1. Adanya wali yang berhak bila calon subyek tidak bisa memberikan informed consent
(Guidelines 16 and 17)
Tidak, harus subyek penelitian sendiri
2. Adanya orang tua atau wali yang berhak bila anak paham tentang informed consent tapi belum
cukup umur(Guidelines 16 and 17)
Tidak Relevan

O. Bujukan
1. Deskripsi bujukan atau insentif pada calon subyek untuk ikut berpartisipasi, seperti uang,
hadiah, layanan gratis, atau yang lainnya (p32)
Bujukan yang peneliti lakukan yaitu dengan Bina Hubungan Saling Percaya (BHSP) dan menjelaskan
mengenai isi informed consent dan responden diberikan hadiah beruba tas ( hodi pag) untuk rasa
terimakasih karena sudah bersedia menjadi responden
2. Rencana dan prosedur, dan orang yang betanggung jawab untuk menginformasikan bahaya atau
keuntungan peserta, atau tentang riset lain tentang topik yang sama, yang bisa mempengaruhi
keberlansungan keterlibatan subyek dalam penelitian (Guideline 9) (p33)
Prosedur penelitian sesuai prosdur yang dilakukan di RS. Peneliti yang bertanggung jawab dengan
memberikan penjelasan untuk menginformasikan prosedur penelitian yang akan dilakukan
3. Perencanaan untuk menginformasikan hasil penelitian pada subyek atau partisipan (p34)
Setelah dilakukannya penelitian pada waktu itu juga

P. Penjagaan Kerahasiaan
1. Proses rekrutmen (misalnya lewat iklan), serta langkah langkah untuk menjaga privasi dan
kerahasiaan selama rekrutmen (Guideline 3) (p16)
Proses yang dilakukan peneliti adalah dengan menjamin kerahasiaan data pasien di RSUD
Grati Pasuruan hanya sebatas penggunaan data untuk penelitian untuk selebihnya
menjamin kerahasiaannya agar privasi tetap terjaga, dan menjamin secara tertulis
penggunaan data hanya untuk keperluan penelitian.
Data akan di simpan sendiri oleh peneliti dan tidak diberikan kepaa siapa pun.
 2. Langkah langkah proteksi kerahasiaan data pribadi, dan penghormatan privasi orang, termasuk
kehatihatian untuk mencegah bocornya rahasia hasil test genetik pada keluarga kecuali atas izin
dari yang bersangkutan (Guidelines 4, 11, 12 and 24) (p35)
Tidak ada tes genetik apapun,

3. Informasi tentang bagaimana kode; bila ada, untuk identitas subyek dibuat, di mana di simpan
dan kapan, bagaimana dan oleh siapa bisa dibuka bila terjadi emergensi (Guidelines 11 and 12) (
p36)
Data karakteristik hanya digunakan pada waktu penelitian, selebihnya tidak, nama responden
hanya akan menggunakan inisial dan pengkodeannya menggunakan angka.

4. Kemungkinan penggunaan lebih jauh dari data personal atau material biologis (p37)
Data karakteristik hanya digunakan pada waktu penelitian, selebihnya tidak.

Q. Rencana Analisis
1. Deskripsi tentang rencana tencana analisa statistik, termasuk rencana analisa interim bila
diperlukan, dan kreteria bila atau dalam kondisi bagaimana akan terjadi penghentian prematur
keseluruhan penelitian (Guideline 4) (B,S2);
Analisis univariat dalam penelitian ini adalah Notoatdmojo (2010) menjelaskan bahwa analisa
univariate bertujuan untuk menjelaskan atau mendeskripsikan karakteristik setiap variabel penelitian.
Bentuk analisis univariat tergantung dari jenis datanya. Untuk data numerik digunakan nilai mean atau
rata-rata, median dan standar deviasi. Pada umumnya dalam analisis ini hanya menghasilkan distribusi
frekuensi dan persentase dari tiap variabel. Analisa univariat dalam penelitian ini adalah usia, jenis
kelamin, riwayat penyakit dan Saturasi Oksigen

R. Monitor Keamanan
1. Rencana rencana untuk memonitor keberlansungan keamanan obat atau intervensi lain yang
dilakukan dalam penelitian atau trial, dan, bila diperlukan, pembentukan komite independen
untuk data dan safety monitoring (Guideline 4) (B,S3,S7);
Tidak Relevan

S. Konflik Kepentingan
1. Pengaturan untuk mengatasi konflik finansial atau yang lainnya yang bisa mempengaruhi
keputusan para peneliti atau personil lainya; menginformasikan pada komite lembaga tentang
adanya conflict of interest; komite mengkomunikasikannya ke komite etik dan kemudian
mengkomunikasikan pada para peneliti tentang langkah langkah berikutnya yang harus
dilakukan (Guideline 25) (p42)
Konflik yang mungkin muncul adalah responden dapat membatalkan menjadi responden
jika di saat penatalaksanaan berhak membatalkannya
Rencana untuk mengatasi konflik ini adalah dengan cara memberikan penjelasan yang sangat
jelas dalam menjelaskan proses pelaksanaan penelitian yang akan dilkukan supaya
responden bersedia menjadi responden hingga selesainya keseluruhan dalam pengambilan
data responden dalam penelitian ini.

T. Manfaat Sosial
1. Untuk riset yang dilakukan pada seting sumberdaya lemah, kontribusi yang dilakukan sponsor
untuk capacity building untuk review ilmiah dan etika dan untuk riset riset kesehatan di negara
tersebut; dan jaminan bahwa tujuan capacity building adalah agar sesuai nilai dan harapan para
partisipan dan komunitas tempat penelitian (Guideline 8) (p43)

2. Protokol riset atau dokumen yang dikirim ke komite etik harus meliputi deskripsi rencana
pelibatan komunitas, dan menunjukkan sumber sumber yang dialokasikan untuk aktivitas
aktivitas pelibatan tersebut. Dokumen ini menjelaskan apa yang sudah dan yang akan dilakukan,
kapan dan oleh siapa, untuk memastikan bahwa masyarakat dengan jelas terpetakan untuk
memudahkan pelibatan mereka selama riset, untuk memastikan bahwa tujuan riset sesuai
 kebutuhan masyarakat dan diterima oleh mereka. Bila perlu masyarakat harus dilibatkan dalam
penyusunan protokol atau dokumen ini (Guideline 7) (p44)
Dalam penelitian ini, peneliti melibatkan responden seluruh pasien Asma Bronkial di ruang bromo
RSUD Grati

U. Hak atas Data

1. Terutama bila sponsor adalah industri, kontrak yang menyatakan siapa pemilik hak publiksi
hasil riset, dan kewajiban untuk menyiapkan bersama dan diberikan pada para PI draft laporan
hasil riset (Guideline 24) (B dan H, S1,S7);
Tidak Relevan, Tidak Ada sponsor

V. Publikasi
Rencana publikasi hasil pada bidang tertentu (seoerti epidemiology, generik, sosiologi) yang bisa
beRisiko berlawanan dengan kemaslahatan komunitas, masyarakat, keluarga, etnik tertentu, dan
meminimalisir Risiko kemudharatan kelompok ini dengan selalu mempertahankan kerahasiaan data
selama dan setelah penelitian, dan mempublikasi hasil hasil penelitian sedemikian rupa dengan selalu
mempertimbangkan martabat dan kemulyaan mereka (Guideline 4) (p47)
Hasil penelitian akan dipublikasikan di e- jurnal pendidikan kesehatan poltekkes kemenkes malang.
Bila hasil riset negatip, memastikan bahwa hasilnya tersedia melalui publikasi atau dengan melaporkan ke
otoritas pencatatan obat obatan (Guideline 24) (p46)
Bila hasil riset negatif, akan melaporkan ke kepala bidang pendidikan dan penelitian
RSUD Grati Pasuruan dan pihak terkait.

W. Pendanaan (Rincian Dana dilampiran 01 D)

Sumber dan jumlah dana riset; lembaga funding, dan deskripsi komitmen finansial sponsor pada
kelembagaan penelitian, pada para peneliti, para subyek riset, dan, bila ada, pada komunitas (Guideline
25) (B, S2); (p41)

Seluruh biaya penelitian ditanggung oleh peneliti sendiri dengan jumlah Rp.625.000

X. Komitmen Etik

1. Pernyataan peneliti utama bahwa prinsip prinsip yang tertuang dalam pedoman ini akan dipatuhi
(p6)
Saya menyatakan selaku peneliti utama bahwa saya akan mematuhi segala prinsip-prinsip
etik sesuai dengan penelitian saya yang sebagaimana telah saya tuangkan dalam protokol ini,

2. Riwayat usulan review protokol etik sebelumnya dan hasilnya (isi dengan judul da tanggal
penelitian, dan hasil review Komite Etik(p7)
Belum ada riwayat usulan review protokol etik sebelumnya.

3. Pernyataan bahwa bila terdapat bukti adanya pemalsuan data akan ditangani sesuai policy
sponsor untuk mengambil langkah yang diperlukan (p48)
Saya selaku peneliti utama menyatakan bahwa bila terdapat bukti adanya pemalsuan
data, saya siap bertanggung jawab dan menerima segala konsekuensi dari pihak terkait
perijinan dalam penelitian di RSUD Grati Pasuruan, Direktur maupun kepala pendidikan
dan penelitian dan pihak terkait di RSUD Grati Pasuruan.

Tanda tangan Peneliti Utama

Lawang, tanggal 25 november 2019
ANDINI PURWANINGSIH
 Y. Daftar Pustaka
Daftar referensi yang dirujuk dalam protokol (p40)
DAFTAR PUSTAKA

Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan Kementerian Kesehatan RI. 2013. Penyajian Pokok-Pokok
Hasil Riset Kesehatan Dasar 2013.

Corwin.E. J. 2009. Buku Saku Patofisiologi Edisi 3. Jakarta: EGC

Infodatin, 2012. You Can Control Your Asthma. Jakarta: Pusat Data Dan Informasi Kementerian Kesehtan RI

Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1022/MENKES/SK/XI/2008

Tentang Pedoman Pengendalian Penyakit Paru Obstruktif Kronik. Jakarta: Kementerian Kesehatan
Republik Indonesia.

Kusyanti, 2006. Fisioterapi Dada Dan Batuk Efektif.

Lubis, M. Helmi. 2005 . Fisioterapi Pada Penyakit Paru Anak.

Muttaqin, A 2014. Asuhan Keperawatan Klien Dengan Gangguan Sistem Pernafasan. Jakarta : Salemba
Medika.

McPhhe S.J & Ganong W.F. 2011. Patofisiologi Penyakit Pengantar Menuju Kedokteran Klinis, Edisi 5. Jakarta
: EGC

Nursalam. 2016. Metodologi Penelitian Ilmu Keperawatan. Edisi 4. Jakarta: Salemba Medika

Notoatmodjo, S. (2012). Metodologi Penelitian Kesehatan. Jakarta. Rineka Cipta

Nugroho, Yosep Agung. Desember 2016. “Batuk Efektif Dalam Pengeluaran Dahak Pada Pasien Dengan
Ketidakefektifan Bersihan Jalan Nafas di Instalasi Rehabilitasi Medik Rumah Sakit Baptis Kediri.

PDPI , 2003 . Asma Pedoman Diagnosis & Penatalaksanaan Di Indonesia. Jakarta: Perhimpunan Dokter
Para Indonesia

PDPI. 2014. Pedoman Diagnosis & Penatalaksanaan Di Indonesia. Jakarta: Perhimpunan Dokter Para
Indonesia

Potter, P. A., & Perry, A. G. 2005. Buku Ajar Fundamental Keperawatan: Konsep, Proses, dan Praktik, Volume
2. Edisi 4. Jakarta: EGC
Putri, H dan Soemarno, S 2013. Perbedaan Postural Dranase Dan Latihan Batuk Efektif Pada Intervensi
Nebulizel Terhadap Penurunan Frekwensi Batuk Pada Asma Bronkial Anak Usia 3-5 Tahun.

Padila. 2017. Asuhan Keperawatan Penyakit Dalam. Yogyakarta: Nuha Medika.

Suhartono, 2013. Pengaruh Terapi Clapping Dan Postural Drainase Terhadap Pengeluaran Sputum Pada Pasien
PPOK Di Ruang Mawar RSUD Dr.R Koesma Tuban.

Setiadi. 2013. Konsep dan Praktek Penulisan Riset Keperawatan. Yogyakarta: Alfabeta.

Soemantri, I 2012. Asuhan Keperaatan Pada Pasien Dengan Gangguan Sistem Pernafasan. Jakarta : Salemba
Medika
.

Sugiyono. 2016. Metode Penelitian Kuantitatif, Kualitatif, dan R&D. Bandung: Alfabeta

Triyoga, H 2012. Asuhan Keperawatan Gawat Darurat Pada Ny. P Dengan Asma Bronchiale.

Tabrani. 2010. Ilmu Penyakit Paru. Jakarta: Trans Info Media

AB. Lampiran

2. FORM 01.A CV Peneliti Utama dan Anggota/Pembimbing

CURRICULUM VITAE

JUDUL PENELITIAN :

PENGARUH KOMBINASI POSISI POSTURAL DRAINASE DAN BATUK EFEKTIF

TERHADAP PENGELUARAN SPUTUM DAN BERSIHAN JALAN NAFAS PASIEN ASMA
BRONKIAL DI RUANG BROMO RSUD GRATI PASURUAN.

DATA PENELITI :

NO. Nama lengkap Tempat & Nama Institusi No Telpon/HP/

Peneliti Tanggal dan alamat Fax/Email Pendidikan/
Beserta Gelar lahir Pekerjaan

1. ANDINI PASURUAN Sarjana Terapan andinipurwaningsih61@gma Mahasiswa

PURWANINGSIH 27 MEI 1998 Keperawatan il.com Sarjana
Lawang Kampus 085708863979 terapan
2 Poltekkes Keperawatan
Kemenkes Lawang
Malang Jl. A.yani
Sumberporong
Lawang
 FORM 01. B Contoh Naskah

PENJELASAN KEPADA RESPONDEN

Selamat pagi/ siang/ malam Bapak Ibu

Sebelumnya saya ingin memperkenalkan diri, nama saya andini purwaningsih. Saat ini saya sedang
menyelesaikan tugas akhir di Sarjana Terapan Keperawatan Lawang Poltekkes Kemenkes Malang dan
sedang melakukan penelitian di ruang bromo RSUD Grati Pasuruan, dengan judul “Pengaruh
Kombinasi posisi postural drainase dan batuk efektif terhadap pengeluaran sputum dan bersihan
jalan nafas pada pasien asma bronkial” yang bertujuan untuk mengetahui pengaruh kombinasi posisi
postural drainase dan batuk efektif dan bersihan jalan nafas. Manfaat diberikannya tindakan tersebut
yaitu dapat membantu mengeluarkan sputum dan melonggarkan jalan nafas.
Bapak/Ibu akan diberikan posisi postural drainase dan dalam waktu bersama di berikan latihan batuk
efektif,Pengukuran sputum dan berihan jalan nafas pertama (pretest) dilakukan sebelum tindakan
posisi postural drainase dan batuk efektif diberikan. Setelah itu di berikan posisi postural drainase
selama 15 menit dan setelah itu dilakukan latihan batuk efektif . 2 menit kemudian akan diukur
pengeluaran sputum dan bersihan jalan nfas yang kedua (posttest). Dan penelitian yang ada, tidak
ditemukan bukti yang dapat membahayakan Bapak/Ibu. Adapun biaya penelitian ini tidak akan
dibebankan kepada Bapak/Ibu dan data ini akan saya rahasiakan.
Bila ditemukan hal-hal yang tidak diinginkan, ataupun yang ingin ditanyakan, silahkan menghubungi
saya:
Nama : Andini purwaningsih
Alamat : Ds. Kambingan rejo rt/rw 002/003 kec. Grati kab. Pasuruan
No Telpn : 085708863979
Demikian yang saya sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya yang Bapak/Ibu berikan, saya
ucapkan terima kasih.

PENELITI

Andini purwaningsih

Keterangn: * anda: silahkan disesuaikan siapa sebutan yang etis untuk Subjek saudara (Ibu/Bapak/Adik/Mbak/Mas
dst.....). Isi PSP silahkan dikembangkan sesuai dengan tujuan penelitian saudara
FORM 01. C Contoh Naskah

INFORMED CONSENT
(LEMBAR PERSETUJUAN RESPONDEN)

Saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bahwa saya telah mendapatkan
penjelasan secara rinci dan telah mengerti mengenai penelitian yang akan dilakukan oleh
Hanifa Safitri dengan judul “Pengaruh Kombinasi Posisi Postural Drainase Dan Batuk
Efektif Terhadap Pengeluaran Sputum Dan Bersihan Jalan Nafas Pada Pasien Asma
Bronkial Di Ruang Bromo RSUD Grati Pasuruan”. Saya memutuskan setuju untuk ikut
berpartisipasi pada penelitian ini secara suka rela tanpa paksaan. Bila selama penelitian saya
menginginkan mengundurkan diri, maka saya dapat mengundurkan diri sewaktu-waktu
tanpa sanksi apapun.
Demikian surat persetujuan ini saya buat, saya percayakan pada peneliti bahwa semua
informasi yang saya berikan dalam penelitian ini akan dijamin kerahasiaannya.

Pasuruan,………………….2019
Responden

(…........………………….)
FORM 01.D
RENCANA ANGGARAN BIAYA PENELITIAN ( Disesuaikan dengan yang ada
dalam proposal/RAB )
1. Biaya peralatan penelitian sbb :
a. Transportasi : Rp. 25.000
b. Penyediaan pot dahak : Rp. 100.000
c. Cetak proposal penelitian : Rp. 200.000
d. Cetak Hasil penelitian : Rp. 200.000

2. Biaya tak terduga : Rp.100.000

Total biaya penelitian : Rp. 625.000

Form 01. E Formulir/ Questionnaire/ Instrument yang di gunakan pada Penelitian

Lampiran 4
KARAKTERISTIK RESPONDEN
1. Nama :
2. Usia :
3. Jenis Kelamin :
a. Laki-laki
b. Perempuan
4. Riwayat Pendidikan :
a. Tidak Sekolah
b. SD
c. SMP
d. SMA
e. Perguruan Tinggi
5. Riwayat Pekerjaan :
a. Tidak Bekerja
b. PNS
c. Wiraswasta
d. Petani
6. Riwayat Penyakit :
7. Riwayat merokok :
8. Riwayat Pengobatan :
 Standart Operating Procedure
(SOP)
Postural drainase
Pengertian Suatu bentuk pengaturan posisi pasien untuk membantu pengaliran mucus
sehingga mucus akan berpindah dari segmen kecil ke segmen besar dengan
bantuan gravitasi dan akan memudahkan mucus di ekspectorasikan dengan
bantuan batuk
Tujuan 1. Membantu mengeluarkan dahak.
2. Melepaskan perlengketen sputum pada bronkus.

Petugas Perawat
Persiapan 1. 2 atau 3 bantal
Alat dan 2. tissue wajah
Bahan 3. segelas air
4. tempat sputum
Persiapan 1. Memberi salam dan memperkenalkan diri.
pasien 2. Menjelaskan prosedur dan tujuan tindakan yang akan dilakukan.
3. Menanyakan persetujuan pasien untuk diberikan tindakan.
Persiapan 1. Menutup pintu dan memasang sampiran/sketsel
lingkungan 2. Mempersilahkan pengunjung untuk meninggalkan ruangan
Pelaksanaan 1. Mencuci tangan
2. Pilih area yang tersumbat yang akan di drainase berdasarkan
pengkajian semua bidang paru
3. Baringkan klien dalam posisi untuk mendrainase area yang tersumbat.
Bantu klien memilih posisi sesuai kebutuhan dan ajarkan klien
memposisikan postur lengan dan posisi kaki yang tepat. Letakkan
bantal untuk menyangga dan kenyamanan
4. Minta klien untuk mempertahankan posisi 10-15 menit
5. Setelah selsai minta klien duduk dan batuk
6. Tamping sekresi ketempat sputum
7. Ulangi pengkajian dada pada semua bidang paru
8. Cuci tangan
9. Dokumentasikan
Su

Potter, P. A., & Perry, A. G. 2009. Buku Saku Keterampilan Dan Prosedur
S

Dasar. Edisi 5. Jakarta: EGC

Sumber
 Lampiran 8

Standart Operating Procedure (SOP)

Batuk efektif
Pengertian Tindakan latihan untuk membersihkan jalan nafas

Tujuan 1 Meningkatakan mobilisasi sekresi

2 Mencegah resiko tinggi retensi sekresi
3 Mengeluarkan dahak

Petugas Perawat
Persiapan 1 Celemek
Alat dan 2 Tempat dahak
Bahan 3 Handscoon
4 Bengkok
Persiapan a. Memberi salam dan memperkenalkan diri.
pasien b. Menjelaskan prosedur dan tujuan tindakan yang akan dilakukan.
c. Menanyakan persetujuan pasien untuk diberikan tindakan.
Persiapan a. Menutup pintu dan memasang sampiran/sketsel
lingkungan b. Mempersilahkan pengunjung untuk meninggalkan ruangan
Pelaksanaan 1. Atur posisi klien semi fowler
2. Pastikan klien mampu mempraktekkan nafas dalam
3. Pasang celemek dan perlak di pangkuan klien
4. Anjurkan klien memegang bengkok berisi Lysol dengan kedua
tangan di depan dada
5. Anjurkan klien menarik nafas dalam 3 kali dan pada hitungan ketiga,
klien menyentakkan batuknya dengan bantuan otot perut kearah
bengkok berisi Lysol
6. Kegiatan tersebut bisa diualang sampai klien merasa lega dan
nyaman, pengulangan diberikan waktu 5 menit untuk istirahat.
7. Evaluasi
- Sputum klien dapat keluar
- Klien merasa nyaman

Sumber
Potter, P. A., & Perry, A. G. 2009. Buku Saku Keterampilan Dan Prosedur
Dasar. Edisi 5. Jakarta: EGC
 LEMBAR OBSERVASI RESPONDEN

No Nama Hasil pengeluaran Hasil pengeluaran

sputum Pre-Test sputum Post-Test
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
Lampiran 6

LEMBAR OBSERVASI RESPONDEN

No Nama Hasil bersihan jalan Hasil Bersihan Jalan

nafas (Ronchi) Pre-Test nafas (ronchi) Post-Test
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.