FORM APD

BULAN……………….

RUANGAN
IGD dan HCU
NO JENIS APD KETERANGAN
1 2 3 4
S TS S TS S TS S TS
1 MASKER
2 SARUNG TANGAN BERSIH
3 SARUNG TANGAN STERIL
4 APRON/CELEMEK
5 KACAMATA
6 BAJU KHUSUS
7 SANDAL CROOK
8 SEAPTU BOOT
TINDAKAN
RAWAT JALAN
1 MASKER
2 SARUNG TANGAN BERSIH
3 SARUNG TANGAN STERIL
4 APRON/CELEMEK
5 TINDAKAN
BERSALIN
1 PENUTUP KEPALA
2 SARUNG TANGAN STERIL
3 MASKER
4 SANDAL CROOK
5 BAJU TINDAKAN
6 KACAMATA
7 SEAPTU BOOT
8 APRON/CELEMEK
TINDAKAN
OK
1 PENUTUP KEPALA
2 SARUNG TANGAN STERIL
3 MASKER
4 SANDAL CROOK
5 BAJU OPERASI
6 KACAMATA
7 SEPATU BOOT
8 APRON/CELEMEK
TINDAKAN
GIZI
1 SARUNG TANGAN
2 MASKER
3 BAJU KHUSUS / APRON
4 PENUTUP KEPALA
5 SANDAL CROOK
TINDAKAN
LINEN DAN LAUNDRY
1 SARUNG TANGAN
2 MASKER
3 APRON/CELEMEK
4 SEPATU BOOT
5 KACAMATA
TINDAKAN
LABORATORIUM
1 MASKER
2 SARUNG TANGAN
3 JAS KERJA
4 KACAMATA
5 APRON/CELEMEK
TINDAKAN
RADIOLOGI
MASKER
1 SARUNG TANGAN
2 APRON/CELEMEK
3 TINDAKAN
RAWAT INAP
1 MASKER
2 SARUNG TANGAN
3 APRON/CELEMEK
TINDAKAN
HOUSE KEEPING
MASKER
1 SARUNG TANGAN RUMAH TANNGA
2 SEPATU BOOT
3 APRON/CELEMEK
TINDAKAN

IPCN

SUGIARTO S.Kep.,Ns

Keterangan
Jumlah iya X 100
Jumlah survey
sesuai /patuh/S : > 85%
Tidak sesuai/tidak patuh/TS : <85%