Lampiran A

FORM PENGKAJIAN KEPERAWATAN KELUARGA

I. DATA UMUM

Pengkajian terhadap data umum keluarga meliputi :

1. Nama kepala keluarga (KK) :

2. Alamat dan telepon :

3. Agama :

4. Pekerjaan kepala keluarga :

5. Pendidikan kepala keluarga :

6. Komposisi kepala keluarga dan genogram

No Nama L/P Umur Hub dengan KK Pekerjaan Pendidikan

Genogram:
7. Tipe keluarga . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

8. Suku bangsa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

9. Agama . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

10. Status ekonomi keluarga……………………………………………………

11. Aktivitas rekreasi keluarga…………………………………………………

II. Riwayat dan tahap perkembangan keluarga

1. Tahap perkembangan keluarga saat ini . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

2. Tahap perkembangan keluarga yang belum terpenuhi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

3. Riwayat keluarga inti……………………………….. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

4. Riwayat kesehatan keluarga sebelumnya (adanya penyakit keturunan) . . . . . . . . .……………………… . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

III. Pengkajian lingkungan

1. Karakteristik rumah……………………………………….
 2. Karakteristik tetangga dan komunitas RW…………………

3. Mobilitas dan geografis keluarga……………………………

4. Perkumpulan keluarga dan interaksi dengan masyarakat……

IV. Struktur keluarga

1. Pola komunikasi keluarga : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

2. Struktur kekuatan keluarga: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

3. Struktur peran: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
 4. Nilai dan Norma keluarga: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

V. Fungsi keluarga

1. Fungsi Keagamaan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

2. Fungsi sosial dan budaya: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

3. Fungsi Cinta dan kasih sayang…………………………………………………..

4. Fungsi Perlindungan …………………………………………………….

5. Fungsi Reproduksi…………………………………………………………

6. Fungsi Sosialisasi dan pendidikan………………………………………….

 7. Fungsi Ekonomi…………………………………………………………….

VI. Stress dan koping keluarga

1. Stressor jangka pendek : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

2. Stressor jangka panjang : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

3. Respon keluarga thd stressor : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

4. Strategi koping yang digunakan: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Lampiran B
FORMAT ANALISA DATA
No Data Problem Etiologi
Daftar diagnosa:

1. ............................................................

2. ............................................................

3. .............................................................
 Lampiran C
FORMAT PENAPISAN MASALAH

Diagnosa : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Kriteria Skor Rasionalisasi
 Lampiran D
FORMAT PERENCANAAN KEPERAWATAN KELUARGA

No Diagnosa NOC NIC

 Lampiran E
FORMAT CATATAN IMPLEMENTASI KEPERAWATAN KELUARGA

No Tanggal Diagnosa Tindakan Evaluasi Paraf

 RENCANA KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA TUJUAN TUJUAN KRITERIA STANDAR INTERVENSI

KEPERAWATAN UMUM KHUSUS