BAB I

LAPORAN KASUS

I.1. Identitas

Nama Pasien Ny. I Nama Suami Tn. T

Umur 35 tahun Umur 30 tahun
Status perkawinan Menikah Pendidikan SMA
Pendidikan SMP Pekerjaan Buruh
Pekerjaan Ibu rumah tangga Agama Islam
Agama Islam Alamat Bekasi
Alamat Bekasi No. RM 472782
Masuk RS 10 Desember 2012, pk Ruangan CIlamaya Lama
20.45

I.2. Anamnesis

Keluhan Utama :
Dirujuk bidan dengan denyut jantung dan gerak janin menghilang sejak 1 hari smrs

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang dirujuk oleh bidan dengan keluhan denyut jantung dan gerak janin menghilang 1
hari smrs. Pasien mengaku hamil 8 bulan. HPHT 25 April 2012. Taksiran Partus 1 Februari
2013. Umur kehamilan 33 minggu. ANC teratur di 8 kali di Posyandu dengan imunisasi Tetanus
toxoid 1 kali. USG tidak pernah. Pasien mengaku mules-mules 14 jam smrs. Pasien mengaku
tidak merasakan gerakan janin sejak 1 hari smrs. Pasien menyangkal keluar darah, lendir,
maupun air-air dari kemaluan. Nyeri kepala, penglihatan buram, mual-muntah, nyeri ulu hati,
sesak napas disangkal oleh pasien. Riwayat kejang disangkal.
Riwayat haid :
Menarche : 15 tahun
Siklus haid teratur sekali sebulan selama 7 hari, banyaknya 2-3 kali ganti pembalut.
HPHT : 25 April 2012
Taksiran Persalinan : 1 Februari 2013
Riwayat penikahan : 18 tahun, satu kali
Riwayat kehamilan : G2P1A0
1. Perempuan, 10 tahun, Berat badan lahir lupa, lahir di Paraji
2. Hamil ini

Riwayat Penyakit Dahulu :

Hipertensi sebelum kehamilan disangkal, Diabetes Melitus disangkal, Asthma disangkal, Alergi
obat disangkal, alergi makanan disangkal, hepatitis disangkal, TBC paru disangkal.

Riwayat penyakit Keluarga :

Hipertensi disangkal, Diabetes Melitus disangkal, Asthma disangkal, Alergi obat disangkal,
alergi makanan disangkal, hepatitis disangkal, TBC paru disangkal.

Riwayat operasi :-
Riwayat Keluarga berencana :-

I.3. Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan Umum :
Keadaan Umum/ Kesadaran : Baik/CM
Tekanan Darah : 170/120 mmHg
Nadi : 88 X/menit teraba kuat, regular, equal.
Pernapasan : 22 X/menit teratur
Suhu : 36,5o C
Kulit : sawo matang
Muka : simetris
Mata : CA -/-, SI -/-, Oedem palpebra -/-
Hidung : Septum Deviasi (-), concha edem -/-, hiperemis-/-, sekret -/-
Mulut : Mukosa tenang, karies -, oral hygiene baik
Tenggorokan : Arkus faring simetris, uvula di tengah, Tonsil T1-T1 tenang,
dinding faring posterior tidak hiperemis
Leher : KGB dan kelenjar tiroid tidak teraba membesar
Peyudara : retraksi papilla mammae -/-
Jantung : S1 S2 Reguler, Murmur -, Gallop –
Paru : SN vesikuler simetris, Rh -/-, Wh-/-
Perut : Membuncit sesuai usia kehamilan, linea grisea +, striae +
Ekstremitas : oedem tungkai bawah +/+, akral hangat di ke empat ekstremitas

Satus Obstetrik
Pemeriksaan luar :
1. Inspeksi : Perut membuncit sesuai usia kehamilan, linea grisea +
2. Palpasi : TFU 26 cm, TBJ : 2325 gr. HIS 4 kali dalam 10 menit, durasi 40 detik
a. LI : teraba bagian bulat, lunak, tidak melenting
b. LII : teraba bagian memanjang di kanan, bagian kecil-kecil di kiri
c. LIII : teraba bagian bulat, keras, melenting
d. LIV : sudah masuk PAP
3. Auskultasi : DJJ negatif (-) via dopller.
Pemeriksaan dalam : Inspekulo : tampak kepala janin di vulva
VT : kepala sudah di Hodge III-IV, pembukaan sudah lengkap
Pemeriksaan panggul : tidak dilakukan

I.4. Pemeriksaan Laboratorium :

Darah 10 Desember 2012
Gol. Darah O+
Leukosit 21.200/mm3
HBsAg -
Hemoglobin 16,7 g/dl
Trombosit 217.000
Hematokrit 50 %
SGOT/SGPT 21/19
Urine
Protein +++
Leukosit 0-1 /LPB
Ureum 26,3
Creatinin 1.11
GDS 114

I.5. Diagnosis Kerja : PK II pada G2 P1 Hamil 33 minggu janin tunggal IUFD dengan PEB

I.6. Sikap :

Ceftriaxon 1 x 1gram

Nifedipin 4x10 mg

Initial dose MgSO4 4 gram IV + Maintenance 1 gr / jam drip dalam RL

Pimpinan persalinan kala II (pk 20.50)

 persiapan ibu
 persiapan obat dan alat
 persiapan penolong
 pimpin mengejan saat his
 obs. TV (KU , T , N , S , P)
 menolong kelahiran bayi

21.10 Lahir bayi perempuan, berat badan 1200 gram, panjang 39 cm, mati belum
bermaserasi, kelainan anatomi (-), kelainan tali pusat (-), air ketuban jernih, jumlah sedikit

→ lihat hasil observasi

 Oxytocin 10 IU IM + Drip Oxytocin 5 IU dalam 500 cc D5, 20 tpm

  Tanda Vital ibu : baik

Diagnosa

Ibu : persalinan kala III

Sikap

 Manajemen aktif kala III

 observasi tanda vital, perdarahan, kontraksi uterus

 Nilai tanda – tanda lepas plasenta

 Pertolongan kelahiran plasenta

21.40 Tiga puluh menit, plasenta belum lahir

Observasi pasien : KU : baik/CM;

TD: 180/100 mmHg

Nadi: 90 kali / menit

RR : 20 kali / menit

Suhu:36.6

Status Generalis : dalam batas normal

Status Obstetri : tampak tali pusat di vagina

Diagnosa

Ibu : Retensio plasenta pada P2 post partum 30 menit

Sikap

Observasi kesadaran dan tanda vital  kondisi stabil Manual Plasenta

 Lahir plasenta lengkap

Diagnosa : P2 A0 PK IV

 PPK IV

 observasi Tanda Vital

Pk 23.45

TD :180/100

Nadi : 92 kali / menit

Suhu : 36.6

RR : 20 kali / menit

 observasi :

 TFU sepusat

 kontraksi baik

 pendarahan aktif (-), Jumlah perdarahan 350 cc

 luka jalan lahir (-), Perineum intak

Sikap : Pro Pindah Ruangan Cilamaya Lama

Instruksi Post Partum :

 Infus RL + Oksitosin / 8 jam dalam 24 jam pertama

 Drip MgSO4 1 gr/jam dipertahankan dalam 24 jam pertama pasca perssalinan
 Adalatoros 1 x 30 mg
 Observasi tanda vital dan tanda-tanda perburukan PEB
 Mobilisasi aktif
 Diet TKTP
 Asam mefenamat 3x500mg
  Hemobion 1x1
 Amoxicillin 3x500mg

Analisa Kasus

Pasien datang dirujuk dengan keluhan utama menghilangnya tanda-tanda kehidupan janin, yaitu
denyut jantung janin dan gerakan janin. Umur kehamilan 33 minggu dihitung dari HPHT,
menandakan umur kehamilan premature. Premature ditandai dengan umur kehamilan 20-37
minggu dan berat bayi 1000-2500 gr. Pada kasus, berat lahir bayi 1200 gr.
Mules-mules yang dirasakan oleh pasien merupakan kontraksi dari uterus di mana HIS pasien
saat datang sudah adekuat yaitu 4 kali dalam 10 menit dengan durasi masing-masing 40 detik.
Pada pemeriksaan tanda vital didapatkan tekanan darah 170/120 mmHg. Termasuk kriteria
hipertensi stage II menurut JNC VII. Dilakukan pemeriksaan laboratorium, didapatkan protein
urine +3. Pasien menyangkal pernah menderita darah tinggi sebelum kehamilan ini dan selama
periksa kehamilan tidak ada tekanan darah tinggi. Tanda-tanda eklampsia imminens seperti sakit
kepala, penglihatan buram, nyeri epigastrium, sesak, dan mual-muntah disangkal oleh pasien.
Riwayat kejang juga disangkal oleh pasien. Sehingga pasien dapat didiagnosis Preeklampsia
berat. Kriteria diagnosis preeclampsia berat adalah :
 Tekanan darah sistolik > 160 mmHg dan/atau diastolic >110 mmHg
 Proteinuria 5 gram atau lebih dalam 24 jam
 Oligouria (produksi urine < 400 cc dalam 24 jam)
 Gangguan serebral dan penglihatan
 Edema paru dan sianosis
Gejala edema tungkai juga didapatkan oleh pasien. Meskipun edema tungkai bukan gejala khas
pada preeklampisa berat. Edema yang menjadi kriteria diagnosis adalah edema anasarca.

Pada pemeriksaan obstetrik didapat kan DJJ (-) via Doppler. Kepala sudah di vulva, pembukaan
lengkap, menandakan persalinan kala II. Diambil sikap untuk melahirkan bayi secara
pervaginam. Didahului pemberian MgSO4 4 gram IV (initial dose) dan 1 gr/jam (maintenance
dose). Pemberian MgSO4 sebagai anti kejang, MgSO4 menghambat atau menurunkan kadar
asetilkolin pada rangsangan serat saraf dengan menghambat transmisi neuromuscular dengan
cara magnesium menggeser kalsium ( inhibisi kompetisi).
Pemberian nifedipin sebagai anti hipertensi lini pertama. Nifedipin termasuk golongan Calcium
channel blocker.

Bayi lahir mati belum bermaserasi, menandakan perkiraan waktu meninggal bayi kurang dari
dua setengah jam. IUFD akibat preeklampsi berat selain karena persalinan premature juga dapat
disebabkan berbagai hal, antara lain. Pada preeklampsi berat terjadi penurunan sirkulasi feto-
maternal akibat vasospasme pembuluh darah, sehingga oksigenasi ke janin berkurang, yang
berbahaya bagi janin.

Pada saat persalinan kala III, plasenta tidak lahir dalam 30 menit. Menandakan terjadi retensio
plasenta. Sukarnya terlepas nya plasenta dimungkinkan karena persalinan masih premature.
Dalam hal ini dilakukan manual plasenta.

Selama 4 hari follow up didapat kan tekanan darah ibu belum terkontrol dan proteinuria kualitatif
menurun +1. Ibu dan keluarga pulang paksa pada tanggal 14 desember 2012