Nama : Tn.

Yudi
Umur : 21 tahun
Alamat : Jl. Pangeran hidayat
Jenis kelamin : laki-laki
TB :167 CM
BB : 52 KG
No BPJSS : 0001683429412
Tanggal pelayanan : 29 November 2019.

Anamnesis :
Keluhan utama : pasien post kecelakaan lalu lintas ± 30 menit sebelum ke puskesmas.
Riwayat penyakit sekarang : Pasien datang ke IGD puskesmas dengan keluhan luka robek pada
pada sela jari dan luka lecet pada siku kanan dan kiri. ± 30 menit sebelum pasien dibawa ke igd
puskesmas pasien jatuh dari kendaraan roda dua karena kecelakaan lalu lintas dengan sesama
kendaraan roda dua. Pasien datang dalam keadaan sadar penuh, pasien tidak mengalami pingsan
ataupun muntah. Keluar darah dari telinga dan hidung tidak ada. Sakit kepala disangkal,
perdarahan aktif (-). Saat ini korban merasakan nyeri pada luka-lukanya. Pasien sedang tidak
mengkonsumsi obat apapun, riwayat minum alcohol (-), pasien dalam kondisi kesehatan yang
baik saat melakukan perjalanan.
Riwayat penyakit dahulu :
- Pasien tidak pernah dirawat sebelumnya
- Tidak ada riwayat operasi
- Tidak ada riwayat penggunaan obat
- Riwayat hipertensi, diabetes mellitus, alergi, asma tidak ada
Riwayat keluarga: Riwayat penyakit hipertensi, diabetes mellitus, alergi, dan asma dalam
keluarga tidak ada
Riwayat pengobatan : tidak ada
Riwayat psikososial: sosial ekonomi menengah kebawah
Pemeriksaan Umum
Kesadaran : komposmentis (GCS: 15, E:4, V: 5, M: 6)
Keadaan umum: tampak sakit sedang
TD : 120/80 mmhg
HR: 80 x/menit
RR: 20 x/menit
Suhu : 36,1⁰C
Pemeriksaan fisik
Kepala
- Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil bulat, isokor, diameter 3mm,
racoon eyes (-).
- Mulut : Tonsil T1-T1, tidak hiperemis
- Leher : pembesaran kelenjar getah bening (-)
- Hidung : sekret (-)
- Telinga : sekret (-)
Paru
- Inspeksi : bentuk thoraks normal, gerakan dada kanan=kiri
- Palpasi : fremitus kiri dan kanan sama
- Perkusi : sonor pada kedua lapang paru
- Auskultasi : vesikuler (+/+), wheezing (-/-), rhonki (-/-)
Jantung : iktus kordis tidak terlihat, suara jantung normal, bising (-)
Abdomen :
- Inspeksi : Perut datar
- Palpasi : Supel, nyeri tekan epigastrium (-), hepatomegali (-)
- Perkusi : timpani
- Auskultasi : bising usus (+) normal
Ekstremitas superior :
- Look : Regio digiti III manus dextra tampak luka terbuka dengan ukuran panjang ± 4 cm,
lebar 0,7 dan kedalaman 0,5 cm. kedua sudut luka runcing, tepi tidak rata, tampak
jembatan jaringan.
- Fell : nyeri tekan(+), tanda krepitasi (-)
- Move : ROM (+) normal pada sendi-sendi tangan
Ekstremitas inferior :
 - Look : vulnus excoriasi region patella dextra et sinistra ukuran ±10x5 cm, 7x3 cm,
perdarahan aktif (-)
- Fell : nyeri tekan (+), tanda krepitasi (-)
- Move : ROM (+) normal pada sendi-sendi kaki
Diagnosis :
- Vulnus laceratum digiti III manus dextra
- Vulnus excoriasi regio genu anterior dextra et sinistra.
Penatalaksanaan;
- Wound toilet
- Inj Lidokaine 1 amp
- Hecting 4 jahitan
- Amoxicillin 500 mg 3x1
- Paracetamol 500 mg 3x1
Non farmakologi :
- Jaga kebersihan luka
- Luka jangan basah
- Rutin kontrol dan rawat luka tiap 3 hari di pelayanan kesehatan terdekat
- Memperbaiki higienitas pribadi dan keluarga.