KOMISI PEMILIHAN UMUM

KABUPATEN TEGAL

BERITA ACARA PENGUCAPAN SUMPAH / JANJI

KETUA KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA

Pada hari ini, Rabu tanggal Dua Puluh Tujuh bulan Maret tahun Dua Ribu Sembilan Belas
bertempat di Cerih Kabupaten Tegal, saya Ketua Panitia Pemungutan Suara Desa Cerih
Kecamatan Jatinegara atas nama Ketua Komisi Pemilihan Umum Kabupaten Tegal, berdasarkan
Surat Keputusan KPU Kabupaten Tegal Nomor :……./PP.05.1-Kpt/3328/KPU-Kab/III/2019, tanggal
27 Maret 2019 tentang Penetapan dan Pengangkatan Anggota Kelompok Penyelenggara
Pemungutan Suara Desa Cerih Kecamatan Jatinegara

Kabupaten Tegal dengan disaksikan oleh 2 (dua) orang saksi, masing-masing :

1. Nama : …………..
Jabatan : ……………
2. Nama : ……………
Jabatan : ……………

Telah mengambil sumpah / janji Ketua Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara Se Desa Cerih
Kecamatan Jatinegara Kabupaten Tegal yang diwakili oleh 2 (dua) orang berikut:
Nama : ………………….
Jabatan : KPPS Desa Cerih
Agama : ………………….
Alamat : ………………….

Nama : ………………….
Jabatan : KPPS Desa Cerih
Agama : ………………….
Alamat : ………………….

Semua Ketua Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara Se Desa Cerih Kecamatan Jatinegara
Kabupaten Tegal tersebut mengucapkan sumpah / janji didampingi oleh Rohaniawan :
Nama : ………………….
Jabatan : ………………….
Agama : ………………….
Alamat : ………………….
Dengan cara menurut agamanya telah bersumpah / berjanji tersebut dibawah ini :

“DEMI ALLAH (TUHAN), SAYA BERSUMPAH / BERJANJI “

- BAHWA SAYA AKAN MEMENUHI TUGAS DAN KEWAJIBAN SAYA SEBAGAI KELOMPOK
PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA DENGAN SEBAIK-BAIKNYA SESUAI
DENGAN PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN DENGAN BERPEDOMAN PADA
PANCASILA DAN UNDANG-UNDANG DASAR NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN
1945

- BAHWA SAYA, DALAM MENJALANKAN TUGAS DAN WEWENANG AKAN BEKERJA

DENGAN SUNGGUH-SUNGGUH, JUJUR, ADIL, DAN CERMAT DEMI SUKSEKNYA
PEMILIHAN UMUM ANGGOTA DPR, DPD PRESIDEN DAN WAKIL PRESIDEN SERTA
DEWAN DPRD, TEGAKNYA DEMOKRASI DAN KEADILAN, SERTA MENGUTAMAKAN
KEPENTINGAN NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA DARI PADA
KEPENTINGAN PRIBADI ATAU GOLONGAN.

Demikian berita acara pengambilan sumpah / janji ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Yang Mengambil Sumpah

a.n Ketua Komisi Pemilihan Umum

Kabupaten Tegal
Ketua Panitia Pemungutan Suara
Kelurahan/Desa…….

(JAMI’AT)

PERWAKILAN KETUA KPPS:

1. ……………….. (Nama) …………………………….(Ttd)

2. ……………….. …………………………….

SAKSI-SAKSI:

1. ……………….. …………………………….

2. ……………….. …………………………….

ROHANIAWAN :

1. ……………….. …………………………….
-2-