LAPORAN KASUS JAGA MINGGU PAGI, 16 FEBRUARI 2020

LAPORAN KASUS JAGA

MINGGU PAGI, 16 FEBRUARI 2020

IDENTITAS PASIEN
• Nama : MYP
• Jenis kelamin : Laki-laki
• Umur : 9 tahun 7bulan 3 hari
• Tanggal lahir : 20/07/2010
• Agama : Islam
• Alamat : Denpasar
• Nomor RM : 19011181
• Tanggal MRS : 16/02/2020 pukul 08.32 WITA

HETEROANAMNESIS
Keluhan Utama
Demam

Riwayat Penyakit Sekarang

- Pasien dikeluhkan demam sejak kemarin pagi ( kurang lebih pukul 05.00 wita).
Demam mendadak tinggi dengan suhu terukur 39°C. demam sedikit turun dengan
pemberian obat penurun panas (parasetamol) namun tidak kembali ke suhu normal.
Suhu berkisar antara 38,5 - 39° C
- Batuk dan pilek tidak ada, cairan dari kedua telinga tidak ada. Mual ada, muntah tidak
ada. Makan dan minum dikatakan menurun sejak 2 minggu yang lalu. Pasien juga
mengeluh nyeri kepala berdenyut
- Buang air kecil terakhir kemarin mLm kurang lebih pukul 21.00, BAB dikatakan
normal.
- Perdarahan gusu, gigi, mimisan dan lebam tidak ada.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien dengan diagnosis anemia hipoplastik sejak tahun 2019

Riwayat Penyakit Dalam Keluarga

1/6
 LAPORAN KASUS JAGA MINGGU PAGI, 16 FEBRUARI 2020

Riwayat hipertensi paa ayah, ibu, kakek pasien,, riwayat penyakit jantung pada nenek pasien,
riwayat asma pada kakak pasien, penyakit stroke, ginjal, kejang, hati, kanker, TBC,
glaukoma, dan penyakit menular seksual disangkal.

Riwayat pribadi/sosial/lingkungan
Pasien merupakan anak ke 4 dari 5 bersaudara. Kaka ke 3 dengan asma, saudara lainnya sehat

Riwayat Pengobatan
Metilprednisolone 4 mg :2-2-2 tablet sejak hari senin (10/2/2020) (~ dosis 1 mg/kg/hari)
Riwayat Imunisasi
BCG (+) 1 kali, Polio (+) 3 kali, Hepatitis B (+) 3 kali, DPT (+) 2 kali, Campak (-) belum.

Riwayat Persalinan
Pasien lahir secara normal ditolong oleh dokter, dengan berat badan lahir 3600 gram,
panjang badan lahir dikatakan lupa dan lingkar kepala tidak ingat. Keadaan saat lahir segera
menangis.

Riwayat Nutrisi
ASI : ekslusif 1 bulan, durasi 1 bulan frekuensi on demand
Susu formula : sejak usia 1 bulan, frekuensi on demand
Bubur Susu : sejak usia 6 bulan, frekuensi 3 kali/hari
Nasi tim : sejak usia 8 bulan, frekuensi 3 kali/hari
Makanan Dewasa : sejak usia 24 bulan, frekuensi 3 kali/hari

Riwayat Tumbuh Kembang

Mengangkat kepala : 4 bulan
Balik badan : 5 bulan
Duduk : 6 bulan
Merangkak : 8 bulan
Berdiri : 11 bulan
Berjalan : 13 bulan
Bicara : 24 bulan

Riwayat Alergi : (-)

2/6
 LAPORAN KASUS JAGA MINGGU PAGI, 16 FEBRUARI 2020

Riwayat Operasi : (+) BMA bulan Mei 2019

Riwayat Transfusi : (+) tidak terjadi reaksi tranfusi

PEMERIKSAAN FISIS
Status Present
Keadaan umum : sakit sedang
GCS : E4 V5 M6 (15/15)
Tekanan darah : 90/50 mmhg
Nadi : 108 kali/menit, cukup, teratur
Respirasi : 24 kali/menit, tipe thorakoabdominal
Suhu : 38,3 C
Saturasi O2 : 97% udara ruangan
Skala nyeri : 2

Status Generalis
Kepala : normosefali, ubun ubun besar tertutup,
Mata : Konjungtiva tidak pucat, hiperemis tidak ada, sekret tidak ada, sklera
ikterik tidak ada, pupil isokor +/+, refleks cahaya +/+, tidak edema
palpebral
THT
Telinga : sekret tidak ada
Hidung : sekret tidak ada
Tenggorokan : tidak hiperemis, tonsil T1/T1 tidak hiperemis
Lidah : sianosis tidak ada
Bibir : sianosis tidak ada
Leher : JVP tidak dievaluasi, pembesaran kelenjar tidak ada, kaku kuduk
tidak ada
Thoraks : simetris, retraksi tidak ada.
Cor : S1S2 normal regular, murmur tidak ada
Pulmo : vesikular +/+, rales tidak ada, wheezing tidak ada
Abdomen : distensi tidak ada, nyeri tekan tidak ada, meteorismus tidak ada,
peristaltik normal, turgor kembali cepat, ascites tidak ada
Hepar tidak teraba
3/6
 LAPORAN KASUS JAGA MINGGU PAGI, 16 FEBRUARI 2020

Lien tidak teraba

Massa tidak ada
Ekstremitas : akral hangat, edema tidak ada, CRT < 2 detik
Kulit : sianosis tidak ada.
Genitalia : Laki-laki
Status Pubertas : G1P1

Status Antropometri
Berat badan : 24 kg
Tinggi badan : 120 cm
Berat badan ideal : 24 kg
Berat badan/umur : P-10
Panjang badan/umur : <P-5
BB/TB : P 50-75
Waterlow : 104 %

Pemeriksaan Khusus
BMA (06/05/2019)
 Selularitas : Hiposeluler
 Sistem ertroid : aktivitas menurun
 Sistem myeloid : aktivitas menurun
 Sistem megakariosit : aktivitas menurun
 Sel lain : tidak tampak infiltrasi sel-sel non hematopoetik di sumsum
tulang
 Kesimpulan : hiposeluler, curiga anemia aplastik

Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Laboratorium Darah Lengkap 16/02/2020

Parameter Hasil Satuan Nilai Rujukan

3
WBC 5.24 10 /µL 4.1 - 11.0
NE% 56.66 % 47 - 80
LY% 25.05 % 13 - 40

4/6
 LAPORAN KASUS JAGA MINGGU PAGI, 16 FEBRUARI 2020

MO% 16.94 % 2.0 - 11.0

EO% 0.04 % 0.0 - 5.0
BA% 1.31 % 0.0 - 2.0
3
NE# 2.97 10 /µL 2.50 - 7.50
3
LY# 1.31 10 /µL 1.00 - 4.00
3
MO# 0.89 10 /µL 0.10 - 1.20
3
EO# 0.00 10 /µL 0.00 - 0.50
3
BA# 0.07 10 /µL 0.0 - 0.1
6
RBC 3.20 10 /µL 4.5 - 5.9
HCT 28.47 % 41.0 - 53.0
HGB 9.60 g/dL 13.5 - 17.5
MCV 89.00 fL 80.0 - 100.0
MCH 30.01 pg 26.0 - 34.0
MCHC 33.72 g/dL 31 - 36
RDW 16.41 % 11.6 - 14.8
3
PLT 20.54 10 /µL 150 - 440
MPV 8.34 fL 6.80 - 10.0

Pemeriksaan Laboratorium Urine Lengkap 16/02/2020

Parameter Hasil Satuan Nilai Rujukan

Berat Jenis 1.025 1.003 - 1.035
pH 5.50 4.5 - 8
Leukosit Negatif leuco/uL Negatif
Nitrit Negatif mg/dL Negatif
Protein (1+) 30 mg/dL Negatif
Glukosa Negatif mg/dL Negatif
Keton (3+) 100 mg/dL Negatif
Darah Negatif ery/uL Negatif
Urobilinogen Normal mg/dL Normal
Bilirubin Negatif mg/dL Negatif
Warna Yellow p.yellow - yellow
Leukosit Sedimen 5 /LPB ?2
Eritrosit Sedimen 1 /LPB ?2
Sel Epitel Sedimen :

Gepeng 2 /LPB
Silinder Sedimen granula + /LPB

Lain-lain bakteri + /LPB

DIAGNOSA

5/6
 LAPORAN KASUS JAGA MINGGU PAGI, 16 FEBRUARI 2020

Observasi febris hari ke I et causa dehidrasi ringan sedang dd/ infeksi bakteri dd/ virus,
anemia ringan normokromik normositer, trombositopenia berat et causa anemia aplastic, gizi
baik, intake kurang

RENCANA KERJA

No Daftar Masalah Rencana Intervensi Target

1 Demam penelusuran - Pemberian antipiretik - suhu tubuh terjaga
- Tunggu hasil UL
etiologi 36,5 – 37,5 C

2 Intake kurang - pemberian cairan dan - Tidak terjadi

edukasi dehidrasi, nutrisi
terpenuhi

3 Anemia aplastik - Metilprednisolone - Anemia dan

dilanjutkan trombositopenia
membaik

4 Dehidrasi ringan sedang - Pemberian cairan 70 - tidak terjadi

ml/kg sampai terehidrasi dehidrasi kembali,
pasien terehidrasi
dalam 3 jam

INSTRUKSI
- MRS pudak, Pemberian cairan 70 ml/kg – 560 ml/jam sampai terehidrasi dilanjutkan
- Kebutuhan cairan 1580 ml/hari ~ IVFD D5% ½ NS 21 tpm makro
- Kebutuhan energi 1920 kkal/hari, protein 24 g/hari
- Nasi 3x1 porsi
- Snack 2x1 porsi
- Parasetamol 10-15 mg/kg/kali ~ 240 mg ~ cth II bila suhu > 38 C
- Metilprednisolone 1 mg/kg/hari ~ 2-2-2 tablet (sediaan 4 mg)

6/6