TINJAUAN PUSTAKA

A. Melaksanakan Pengelolaan Rekam Medis

1. Melakukan penyimpanan atau penjajaran rekam medis
berdasarkan sistem yang digunakan dengan benar dan tepat
a. Sistem Penjajaran Dokumen Rekam Medis
Sistem penjajaran adalah sistem penataan dokumen rekam medis
berdasarkan nomor rekam medis pasien dalam satu rak khusus agar
pengambilan dokumen rekam medis (retrieve) menjadi mudah dan
cepat.
Sistem penjajaran dibagi menjadi dua cara, yaitu sistem penjajaran
secara alphabetical dan sistem penjajaran secara numerical.
1) Sistem Penjajaran Alphabetical
Sistem penjajaran secara alphabetical dibagi menjadi tiga cara,
yaitu:
a) Alphabetical Murni adalah suatu sistem pemberian nama
pasien berdasarkan nama pasien itu sendiri (murni).
b) Alphabetical Founetic adalah sistem penjajaran yang
disusun dalam satu file berdasarkan beberapa kata dari
nama pasien yang memiliki ejaan nama dan suara yang
sama.
c) Alphabetical Soundex Founetic dikembangkan dari
phonetic filling oleh Remington Rand. Pada sistem
penyimpanan ini alfabet diklasifikasikan menjadi 6 huruf
kunci, kecuali huruf vokal (seperti a,i,u,e,o) dan w,h,y tidak
dikode. Penjajaran seperti ini menyusun berdasarkan huruf
pertama yang diikuti dengan huruf kode sesuai hasil
pengkodean dengan huruf kunci tersebut. Adapun tabel
huruf kunci tersebut adalah :
 Tabel 2.3 Tabel Huruf Kunci
Huruf kunci Nomor kode Huruf yang setara
B 1 P, F, V
C 2 S, K, G, J, Q, X, Z
D 3 T
L 4 -
M 5 N
R 6 -

2) Sistem Penjajaran Secara Numerical

Sistem penjajaran secara numerical dibagi menjadi tiga cara, yaitu:
a) Sistem penjajaran secara langsung (Straigh Numerical Filling)
Sistem penjajaran secara langsung adalah sistem penyimpanan
dokumen rekam medis dengan cara menjajarkan dokumen
rekam medis dengan cara menjajarkan dokumen rekam medis
berdasarkan urutan langsung nomor rekam medisnya pada rak
filling.
Contoh :
14 20 94
Primer Sekunder Tersier
(Primary Digits) (Secondary Digits) (Tertiary Digits)
Kelebihan :
(1) Petugas dapat mengambil beberapa dokumen dengan
nomor rekam medis yang berurutan dengan cepat.
(2) Dari segi biaya lebih hemat karena tidak banyak memakai
roll-o-pack atau lemari penyimpanan, dokumen rekam
medis diurut berdasarkan nomor rekam medis langsung.
Kekurangan dari sistem ini :
(1) Petugas harus lebih teliti dalam memasukkan dokumen
rekam medis kembali karena letak penjajaran yang berurut.
(2) Sistem pejajaran berdasarkan dua angka tengah (Middle
Digit Filling)
 Sistem penjajaran berdasarkan dua angka tengah adalah sistem
penyimpanan dokumen dengan cara menjajarkan dokumen
rekam medis berdasarkan dua angka kelompok tengah pada rak
penyimpanan.
Contoh :
14 20 94
Sekunder Primer Tersier
(Secondary Digits) (Primary Digits) (Tertiary Digits)
Kelebihan :
(1) Pertambahan dokumen rekam medis tersebar merata ke
100 kelompok di dalam rak penyimpanan
(2) Petugas diberikan tanggung jawab pada kelompok rak
tertentu
(3) Pekerjaan akan terbagi secara merata pada petugas
(4) Dapat terhindar dari timbulnya rak-rak kosong
Kekurangan :
(1) Membutuhkan banyak rak dan perencanaan serta
pembiayaan yang matang
(2) Membutuhkan pelatihan petugas
b) Sistem penjajaran berdasarkan dua angka akhir (Terminal
Digit Filling)
Sistem penjajaran berdasarkan dua angka terakhir adalah
sistem penyimpanan dokumen rekam medis dengan cara
menjajarkan dokumen rekam medis berdasarkan dua angka
kelompok terakhir pada rak penyimpanan.
Contoh :
14 20 94
Tersier Sekunder Primer
(Tertiary Digits) (Secondary Digits) (Primary Digits)
Kelebihan :
 (1) Pertambahan dokumen rekam medis tersebar merata ke 100
kelompok di dalam rak penyimpanan
(2) Petugas dapat diberikan tanggung jawab pada kelompok rak
tertentu
(3) Pekerjaan akan terbagi secara merata pada petugas
(4) Dapat terhindar dari timbulnya rak-rak kosong
Kekurangan :
(1) Membutuhkan banyak rak dan perencanaan serta pembiayaan
yang matang
(2) Membutuhkan pelatihan petugas
b. Sistem Penyimpanan Dokumen Rekam Medis
Dokumen rekam medis berisi data individual yang bersifat rahasia,
maka setiap folder harus disimpan dan dilindungi dengan baik karena
bertujuan untuk :
1) Mempermudah dan mempercepat ditemukannya kembali dokumen yang
disimpan dalam rak filing.
2) Mempermudah mengambil dari tempat penyimpanan.
3) Melindungi dokumen rekam medis dari bahaya pencurian, kerusakan
fisik, kimiawi dan biologis.
Syarat dokumen rekam medis dapat disimpan yaitu apabila pengisian
pada lembar formulir rekam medis telah terisi dengan lengkap dan telah
dirakit sehingga riwayat pasien urut secara kronologis. Ditinjau dari
pemusatan atau penyatuan dokumen rekam medis maka cara
penyimpanannya dibagi menjadi dua yaitu :
a) Sentralisasi
Sistem penyimpanan secara sentralisasi yaitu, suatu sistem
penyimpanan dengan cara menyatukan formulir rekam medis milik
pasien kedalam satu kesatuan dimana dokumen rekam medis rawat jalan,
rawat inap, gawat darurat, milik seorang pasien menjadi satu dalam satu
folder (map).
Keuntungannya :
 (1) Data dan informasi hasil pelayanan dapat berkesinambungan kerena
menyatu dalam satu folder sehingga riwayatnya dapat dibaca
seluruhnya.
(2) Mengurangi terjadinya duplikasi data dalam pemeliharaan dan
penyimpanan rekam medis.
(3) Mengurangi jumlah biaya yang digunakan untuk peralatan dan
ruangan.
(4) Memungkinkan peningkatan efisiensi kerja petugas penyimpanan
karena dokumen rekam medis milik seorang pasien berada dalam
satu folder.
(5) Mudah menerapkan sistem unit record .
Kekurangannya :
(1) Petugas rekam medis menjadi lebih sibuk karena harus menangani
unit rawat jalan dan unit rawat inap.
(2) Filing (tempat penyimpanan) dokumen rekam medis harus jaga 24
jam karena sewaktu-waktu diperlukan untuk pelayanan UGD yang
dibuka 24 jam.
(3) Tempat penerimaan pasien harus bertugas 24 jam, karena dokumen
rekam medis digunakan sewaktu-waktu bila pasien datang untuk
berobat.
b) Desentralisasi
Sistem penyimpanan secara desentralisasi yaitu suatu sistem
penyimpanan dengan cara memisahkan formulir rekam medis milik
pasien dimana dokumen rekam medis rawat jalan, rawat inap, gawat
darurat, milik seorang pasien dipisahkan pada folder (map) yang berbeda.
Keuntungannya :
(1) Efesiensi waktu, sehingga pasien mendapat pelayanan yang lebih
cepat.
(2) Beban kerja yang dilaksanakan petugas lebih ringan.
Kekurangannya :
 (1) Terjadinya duplikasi data dalam pembuatan rekam medis, yaitu data
dan informasi pelayanan pada pasien dapat disimpan lebih dari satu
folder.
(2) Biaya yang diperlukan untuk peralatan dan ruangan lebih banyak.

2. Melakukan pengambilan kembali (retrieval) rekam medis dengan

tepat dan cepat
Pengambilan rekam medis memiliki tata cara tertentu. Adapun tata cara
pengambilan rekam medis pasien yang dibutuhkan dari ruang
penyimpanan rekam medis adalah sebagai berikut (Chirstopher D,
2008) :
a. Pengeluaran Rekam Medis

1) Rekam medis tidak boleh keluar dari ruangan rekam medis,

tanpa tanda keluar/kartu permintaan

2) Apabila rekam medis dipinjam, wajib dikembalikan dalam

keadaan baik dan tepat waktunya.

3) Rekam medis tidak di benarkan diambil dari rumah sakit,

kecuali atas perintah pengadilan

4) Permintaan rutin terhadap rekam medis yang datang dari

poliklinik, dari dokter yang melakukan riset, harus diajukan

kebagian rekam medis setiap hari pada jam yang ditentuakn.

Petugas harus menulis dengan benar dan jelas nama pasien dan

nomor rekam medisnya.

b. Petunjuk keluar (Outguide/Tracer)

Petunjuk keluar merupakan saran penting dalam mengontrol

penggunaan rekam medis.Biasanya digunakan untuk

 menggantikan rekam medis yang keluar dari

penyimpanan.Petunjuk keluar ini tetap berada di penyimpanan

sampai rekam medis yang dipinjam dikembalikan dan disimpan

kembali. Petunjuk keluar ini dilengkapi dengan dengan kantong

untuk menyimpan slip permintaan. Dari petunjuk keluar

berwarna sangat membantu petugas dalam menandai lokasi yang

benar untuk penyimpanan kembali rekam medis. Menurut

International Federation of Health Information Management

Associations (IFHIMA,2012), petunjuk keluar yaitu pengganti

rekam medis yang akan dikeluarkan dari penyimpanan untuk

tujuan apapun.

Petunjuk keluar juga meningkatkan efesien dan keakuratan dalam

peminjaman dengan menunjukan dimana sebuah rekam medis

untuk disimpan saat kembali.

Jenis petunjuk keluar atau tracer yang baik adalah dalam bentuk

kartu, biasanya ukurannya sama atau sedikit lebih besar dari

rekam medis, dan harus tercantum nama pasien, nomor rekam

medis pasien, tujuan rekam medis atau peminjaman dan tanggal

keluar.

c. Kode warna untuk map (sampul) rekam medis

Kode warna adalah untuk memberiakan warna tertentu pada

sampul, untuk mencegah kekeliruan simpan dan memudahkan

mencari map yang salah simpan. Garis-garis warna dengan posisi

 yang berbeda pada pinggiran rekam medis, menciptakan

bermacam-macam posisi warna yang berbeda-beda untuk tiap

section penyimpanan rekam medis.

d. Buku Ekspedisi Rekam Medis

Buku ekspedisi merupakan buku bukti adanya transaksi/serah

terima dokumen rekam medis untuk keperluan pelayanan

kesehatan. Buku ekspedisi rekam medis memiliki dua fungsi

utama yaitu :

1) Sebagai bukti serah terima DRM meliputi serah terima

dari filling ke poli, dari filling ke petugas maupun dari

assembling ke unit RM.

2) Mengurangi resiko kehilangan DRM karena keberadaan

DRM dapat terlacak dengan baik.

Buku ekspedisi memiliki informasi berkaitan dengan

keberadaan DRM yang keluar yaitu harus tercantum:

a) Tanggal peminjaman

b) No. Rekam Medis

c) Nama pasien

d) Identitas peminjam

e) Keperluan

3. Melakukan penataan dokumen rekam medis (assembling) dengan

baik dan benar sesuai ketentuan Rumah Sakit
Assembling adalah penyusunan dokumen rekam medis untuk
kepraktisan pemakai dokumen rekam medis agar mudah dan cepat
untuk mendapatkan informasi yang diperlukan. Assembling di rumah
sakit dilakukan setelah pasien mendapatkan pelayanan medis dari
petugas kesehatan baik rawat inap maupun rawat jalan.
a. Tugas Pokok
1) Merakit kembali dokumen rekam medis dari Instalasi Rawat
Jalan, Instalasi Gawat Darurat, dan Instalasi Rawat Inap agar
menjadi urut atau runtun sesuai dengan kronologi penyakit
2) Meneliti kelengkapan data yang seharusnya tercatat di dalam
formulir rekam medis sesuai dengan kasus penyakitnya
3) Meneliti kebenaran pencatatan data rekam medis sesuai
dengan kasus penyakitnya
4) Mengendalikan dokumen rekam medis yang dikembalikan ke
unit pencatatan data karena isinya tidak lengkap
5) Mengendalikan penggunaan nomor rekam medis
6) Mendistribusikan dan mengendalikan penggunaan formulir
rekam medis
b. Fungsi dan Peranan Petugas Assembling
Sebagai perakit formulir rekam medis, peneliti isi data rekam
medis, pengendali dokumen rekam medis tidak lengkap,
pengendali penggunaan nomor rekam medis dan formulir rekam
medis.
c. Perakitan / penyusunan Dokumen Rekam Medis Rawat Jalan
1) Ringkasan kunjungan poliklinik
2) Lembar pembatas poliklinik
3) Lembar konsultasi
4) Hasil-hasil pemeriksaan (Laboratorium, Patologi, Radiologi,
dll) yang disusun berdasarkan tanggal pemeriksaan, tanggal
yang terakhir harus selalu berada di atas.
5) Jawaban faks/ pelepasan informasi/ asuransi
 6) Salinan resep
d. Perakitan/ Penyusunan Dokumen Rekam Medis Rawat Inap
1) Sekat pembatas dirawat
2) Resume dokter pulang rawat
3) Resume keperawatan
4) Surat keterangan istirahat sakit
5) Surat pengantar masuk – keluar perawatan
6) Surat Jaminan (SIJ/SPD/memo/Kartu Pensiunan/Kartu
Berobat Keluarga, dll)
7) Grafik suhu
8) Surat rujukan (bila ada)
9) Catatan IGD bila pasien dari IGD
10) Progress harian dokter
11) Instruksi dokter
12) Permintaan / Jawaban Konsultasi
13) Persetujuan tindakan medik/ persetujuan pemakaian obat /
persetujuan menolak tindakan
14) Laporan pembedahan / tindakan / persalinan
15) Hasil-hasil pemeriksaan (Laboratorium, Patologi, Radiologi,
Kedokteran Nuklir, EKG/EEG/EMG/Treadmill, dll) disusun
berdasarkan tanggal pemeriksaan, tanggal yang terakhir harus
selalu berada di atas.
16) Catatan perawat
17) Pengkajian keperawatan
18) Formulir – formulir lain (perencanaan, pelaksanaan, dan
evaluasi, monitor pasien rawat inap)

4. Menganalisis rekam medis secara kuantitatif dengan tepat

a. Tujuan
Tujuan analisis kuantitatif adalah untuk menilai kelengkapan dan
keakuratan rekam kesehatan (RK) rawat inap dan rawat jalan yang
 dimiliki oleh sarana pelayanan kesehatan. Untuk melakukan analisis
ini dibutuhkan standar waktu analisis, misalnya yang ditetapkan oleh
organisasi profesi ataupun rumah sakit.
b. Waktu analisis
Analisis kuantitatif RK rawat inap dapat dilaksanakan disaat pasien
pulang (concurrent review), keuntungan dari waktu ini ialah
terjaganya kualitas kelengkapan data/informasi klinis dan
pengesahannya (adanya nama lengkap, tanda tangan
kesehatan/pasien/wali, waktu pemberian pelayanan, identitas pasien
dan lainnya) dalam RK. Selain itu, analisis kuantitatif RK rawat inap
juga dapat dilaksanakan disaat sesudah pasien pulang (retrospective
review). Dalam perkembangannya, kegiatan analisis sesudah pasien
pulang dianggap kurang efektif dan kurang bermanfaat
dibandingkan bila dilakukan saat pasien masih dirawat inap. Untuk
rawat jalan dilakukan sesudah pasien menyelesaikan kunjungannya
ke unit rawat jalan.
c. Jenis formulir yang dianalisis
Telaahan rekam kesehatan secara kuantitatif dilaksanakan dengan
mengevaluasi kelengkapan berbagai jenis formulir dan
data/informasi (manual kertas ataupun elektonis) seperti pada Johns
(2002) dan Clark (2002) dalam Hatta (2014):
1) Semua laporan yang dianggap penting, bentuk entry data atau
tampilan layar pada RKE,
2) Semua laporan dan bentuk entry data atau tampilan layar,
termasuk keakuratan informasi identitas pasien (nama lengkap,
nomor pasien, kelamin, dokter yang merawat dan lainnya),
3) Semua jenis perizinan yang diperlukan pasien, ragam otorisasi
atau pengesahan yang telah ditandatangani pasien atau wali
pasien yang berwenang,
4) Semua jenis tes diagnostik yang diinstruksikan oleh dokter serta
hasilnya,
 5) Pelaksanaan serta konsultasi medis yang diinstruksikan oleh
dokter dan laporan konsultan,
6) Semua masukan dan laporan yang harus diberi pengesahan telah
ditandatangani serta diberi tanggal sesuai dengan peraturan
kebijakan sarana pelayanan kesehatan,
7) Riwayat dan laporan pemeriksaan fisik telah lengkap, termasuk
pendokumentasian diagnosis saat mendaftar,
8) Ringkasan riwayat pulang (resume) lengkap,
9) Dokumentasi dokter termasuk semua diagnosis utama dan
sekunder serta prosedur utama dan tambahan,
10) Untuk pasien bedah, selain kelengkapan data di atas, juga
ditelaah kelengkapan:
a) Semua laporan anestesi saat pra dan intra serta pascaoperasi,
b) Semua laporan operasi, laporan patologi dan catatan
perkembangan pascaoperasi,
c) Semua laporan ruang pemulihan (recovery room) dan
catatan perkembangan,
11) Untuk pasien yang meninggal saat dirawat dan diautopsi
memiliki laporan awal dan akhir proses autopsi.
d. Indikator analisis
Menurut Hatta (2002) dalam Hatta (2014), analisis harus
mengintegrasikan kegiatannya dengan kegiatan yang berdampak
pada unsur hukum dan administratif yang kemudian diintegrasikan
dengan standar pelayanan kesehatan. Dengan demikian analisis
kuantitatif format kertas (manual) maupun elektronik harus betul-
betul menyeluruh. Dalam metode ini analisis kuantitatif
dititikberatkan pada 4 (empat) kriteria, yaitu:
1) Menelaah kelengkapan data sosial pasien (demografi), meliputi
informasi tentang identitas pasien:
a) Nama lengkap yang terdiri dari nama sendiri dan nama
ayah/suami/marga/she,
 b) Nomor pasien,
c) Alamat lengkap,
d) Usia,
e) Orang yang dapat dihubungi, dan
f) Tanda tangan persetujuan.
2) Menelaah kelengkapan bukti rekaman yang ada,
3) Menelaah tanda bukti keabsahan rekaman dari tenaga kesehatan
maupun tenaga lain yang terlibat dalam pelayanan kepada pasien
sehingga informasi dapat dipertanggungjawabkan secara hukum,
4) Menelaah tata cara mencatat (administratif) yang meliputi
adanya tanggal, keterangan waktu, menulis pada baris yang tetap
serta menerapkan cara koreksi yang benar. Keempat unsur ini
merupakan hal yang sering disepelekan dalam pencatatan
sehingga pelaksanaannya diidentikkan dengan tingkat
kedisiplinan pengisian rekaman.

5. Menganalisis rekam medis secara kualitatif dengan tepat

a. Tujuan
Tujuan analisis kualitatif adalah untuk terciptanya isi RK yang
terhindar dari masukan yang tidak ajeg/taat atas asas (konsisten)
maupun pelanggaran terhadap rekaman yang berdampak pada hasil
yang tidak akurat dan tidak lengkap. Kegiatan ini membutuhkan
praktisi analisis yang cakap, menguasai terminologi medis,
anatomi, fisiologi, dasar proses penyakit, mengerti makna isi
rekam medis serta mengetahui ketentuan rekaman atau standar
yang ada.
Unit kerja MIK yang masih menggunakan lembaran kertas wajib
melakukan perakitan (assembling) dengan cara merapikan
lembaran-lembaran RK rawat inap/jalan secara kronologis yang
sesuai dengan aturan penataan lembaran. Kegiatan perakitan ini
merupakan bagian dari analisis kuantitatif, selanjutnya praktisi
 perakitan juga bisa melaksanakan analisis kualitatif meski secara
terbatas, karena terbatasnya waktu atau keterampilan diri. Analisis
kualitatif tidak dapat dilaksanakan bersamaan dengan waktu
analisis kuantitatif di tempat perakitan, karena analisis ini
membutuhkan waktu penelahaan yang lebih lama dan mendalam.
Dari sudut pertanggungjawaban secara hukum, ketidakcermatan
dalam penganalisisan dapat berakibat fatal, baik terhadap pasien,
instalasi maupun sebagai ancaman kelalaian terhadap pihak pengisi.
b. Waktu analisis
Pelaksanaan analisis kualitatif dapat dilakukan dengan sampel acak
(random sampling) dan ditelaah secara retrospektif. Bila praktisi
memadai maka analisis ini dapat diberlakukan bagi setiap berkas
pasien yang kembali, khususnya ruang rawat inap. Hal ini
disebabkan data/informasi yang ada dalam rekam kesehatan rawat
inap lebih luas dan lengkap dibandingkan dengan rawat jalan.
c. Indikator analisis
Hatta (2002) mengembangkan analisis kualitatif dalam dua kriteria
yaitu administratif dan medis. Dengan demikian, analisis kualitatif
ini selain mampu menjaga kelengkapan rekaman sesuai standar
rekaman yang ditetapkan, juga sekaligus menelaah apakah data
medis yang bermasalah telah ditindaklanjuti sesuai dengan standar
pelayanan medis.
1) Analisis Kualitatif Admnistratif (AKLA)
Analisis kualitatif administratif (AKLA) ini menelaah
kelengkapan 6 informasi unsur administratif perawatan, yaitu :
(a) Kejelasan masalah dan kondisi/ diagnosis, yaitu adanya
hubungan yang jelas antara informasi dari pasien dengan
tindakan yang dilakukan.
(b) Masukan konsisten, yaitu adanya hubungan antara data
dalam RKAN dengan informasi tentang kondisi pasien.
(c) Alasan pelayanan, yaitu setiap pelayanan yang diberikan
harus jelas alasan yang mendasarinya.
(d) Persetujuan tindakan kedokteran (informed consent),
diberikan apabila ada tindakan medis khusus yang
memerlukan alternatif lain dan dijelaskan secara tertulis.
Alternatif yang diambil ditandatangani pasien atau keluarga.
(e) Telaah rekaman, yaitu :
(1) Mutakhir, yaitu informasi dalam RK dicatat segera,
tidak ditunda hingga kehari berikutnya, bila ada
korespondensi medis untuk pihak luar dikerjakan dalam
waktu kurang dari 7 hari.
(2) Tulisan terbaca, yaitu dapat terbacanya masukan
informasi berupa abjad dan angka yang ditulis dalam RK.
(3) Singkatan baku, penggunaan peristilahan medis yang
sudah disepakati dalam dunia kesehatan dan/atau di
sarana pelayanan kesehatan ini.
(4) Menghindari sindirian, tulisan medis dalam RK tidak
saling menjatuhkan sesame rekan.
(5) Pengisian tidak senjang, yaitu pencatatan dilakukan pada
setiap pasien tanpa adanya kekosongan meski dalam
keadaan darurat sehingga dapat dipertanggungjawabkan.
(6) Tinta,RK hanya menggunakan tinta warna biru atau
hitam dalam penulisan, khusus untuk suhu, nadi,
pernapasan boleh menggunakan warna merah atau hijau.
(7) Catatan jelas, yaitu kelengkapan informasi RK
berdasarkan urutan kronologis sesuai tahapan kunjungan
dan pemberian pelayanan kesehatan sehingga informasi
medis jelas dan mudah dipahami.
(8) Informasi ganti rugi, bila kondisi atau penyakit pasien
memerlukan ganti rugi termasuk misalnya akibat resiko
 kerja yang merugikan pasien atau bila keadaan sekarang
akan mendapat penggantian biaya berobat.
(9) Biaya perawatan pasien khususnya bila ada informasi
medis yang memerlukan biaya penggantian pembayaran.
Dalam setiap kriteria harus diberikan definisi operasional (DO) serta
contoh untuk memperjelas maksud. DO dapat dikembangkan dari
berbagai masukan seperti dari pengalaman, berdasarkan standar
kelengkapan rekaman arahan profesi ataupun dari aturan pemerintah
(surat keputusan) yang ada. Dengan adanya DO yang terurai dalam
formulir analisis maka pihak yang akan menelaah mempunyai
keseragaman persepsi.
2) Analisis Kualitatif Medis (AKMed)
Analisis kualitatif medis adalah kegiatan menganalsis kelengkapan
data/informasi pada RK sebagai tahapan untuk mencapai pelayanan
medis yang berkualitas. Analisis kualitatif medis merupakan
kegiatan analisis RK yang bertujuan untuk mengetahui sejauh apa
kualitas pelayanan medis yang diberikan kepada pasien berdasarkan
pemanfaatan kelengkapan informasi medis. Cara analisis ini untuk
mewujudkan sistem 3 E yaitu peringatan dini (early warning),
deteksi dini (early detection), dan pengobatan dini (early treatment).
Cara menalaahnya dengan melihat keberadaan informasi tambahan
tentang pelayanan medis pada kolom pemanfaatan kelengkapan
informasi. Kelengkapan informasi pada kolom pemanfaatan
menandakan pasien dengan komplikasi atau kondisi buruk/beresiko
telah ditindaklanjuti oleh tenaga kesehatan. Dengan demikian, cepat
terdeteksiya keadaan, semakin cepat upaya dilakukan dan semakin
tinggi kemungkinan hidup pasien.
Cara melaksanakan AKMed sebagai berikut :
a) Tentukan standard apa yang akan dianalisis, cari standar
pelayanan medis yang terkait;
 b) Menganalisis data/informasi ekstra pada RK pasien yang
bermasalah, setiap data/informasi RK pasien bermasalah
kesehatan, seperti komplikasi, kondisi buruk/beresiko atau hasil
penunjang yang tidak normal harus ditindaklanjuti dengan cara
menganalisis tentang ada tidaknya data/infomasi ekstra dalam RK.
Apabila ada artinya tenaga kesehatan sudah menindaklanjuti
kondisi pasien (Hatta, 2014).

6. Mengetahui prosedur penyusustan rekam medis yang diterapkan

di Rumah Sakit
Retensi/penyusutan adalah pengurangan jumlah formulir yang terdapat
di dalam berkas rekam medis dengan cara memilah formulir yang
memiliki nilai guna dari tiap-tiap formulir yang ada.
a. Tujuan adanya retensi atau penyusutan yaitu :
1) Menjaga kerapihan penyusutan berkas rekam medis aktif
2) Memudahkan dalam retrieval berkas rekam medis aktif
3) Menjaga informasi medis yang masih aktif dan masih
mengandung nilai guna
4) Mengurangi beban kerja petugas rekam medis dalam
penanganan berkas rekam medis aktif dan in-aktif.
b. Latar belakang adanya retensi atau penyusutan antara lain yaitu :
1) Terbatasnya ruang penyimpanan dokumen rekam medis di
rumah sakit
2) Terbatasnya rak penyimpanan dokumen rekam medis
3) Jumlah dokumen rekam medis pasien baru tidak seimbang
dengan penyusutan berkas in-aktif
4) Kurangnya tenaga khusus untuk pemeliharaan/ pengelolaan
dokumen rekam medi in-aktif
5) Adanya rasa was-was pada aspek hukum
c. Formulir Rekam Medis yang dilestarikan antara lain :
1) Ringkasan keluar masuk
 2) Resume
3) Lembar operasi
4) Identifikasi bayi
5) Lembar persetujuan
6) Lembar kematian
d. Tata cara pemindahan dokumen rekam medis aktif menjadi In-aktif
1) Dilihat dari tanggal kunjungan terakhir
2) Setelah 5 tahun dari kunjungan terakhir tersebut berkas
dipisahkan diruang lain/ terpisah dari dokumen rekam medis in-
aktif.
3) Dokumen rekam medis in aktif dikelompokan sesuai dengan
tahun terakhir kunjungan.
Berdasarkan Surat Edaran Dirjen Pelayanan Medik tentang
Pemusnahan Rekam Medis , jadwal retensi tersebut sebagai
berikut :
Tabel 2.4 Jadwal Retensi Menurut Surat Edaran Dirjen Yanmed
Aktif Inaktif
No. Kelompok Rawat Rawat Rawat Rawat
Jalan Inap Jalan Inap
1. Umum 5 Tahun 5 Tahun 2 Tahun 2 Tahun
2. Mata 5 Tahun 10 Tahun 2 Tahun 2 Tahun
3. Jiwa 10 Tahun 5 Tahun 5 Tahun 5 Tahun
4. Ortopedi 10 Tahun 10 Tahun 2 Tahun 2 Tahun
5. Kusta 15 Tahun 15 Tahun 2 Tahun 2 Tahun
Ketergantungan
6. obat 15 Tahun 15 Tahun 2 Tahun 2 Tahun
7. Jantung 10 Tahun 10 Tahun 2 Tahun 2 Tahun
8. Paru 5 Tahun 10 Tahun 2 Tahun 2 Tahun

7. Mendesain formulir rekam medis sesuai aturan

a. Pengertian
Desain adalah suatu bentuk komunikasi visual yang menggunakan
teks dan atau gambar untuk menyampaikan informasi atau pesan.
(CV. Anugrah Utama, 2010). Formulir adalah secarik kertas yang
 memiliki ruang untuk di isi dan merupakan dokumen yang
digunakan untuk merekam terjadinya trensaksi pelayanan. Formulir
merupakan media untuk mencatat peristiwa yang terjadi dalam
organisasi pelayanan kesehatan ke dalam bentuk catatan, sedangkan
rancangan formulir adalah kegiata merancang formulir berdasarkan
kebutuhan transaksi kegiatan pelayanan atau pembuatan laporan
organisasi (Wahono, 2010)
Sedangkan Formulir rekam medis adalah lembaran kertas yang
sudah terformat, tercetak yang digunakan sebagai instrumen atau
alat untuk mencatat, merekam semua tentang identitas pasien, hasil
pemeriksaan, tindakan dan pelayanan yang diberikan kepada pasien
selama dirawat di Rumah Sakit baik rawat jalan, UGD maupun rawat
Inap.
Desain formulir adalah kegiatan merancang farmulir berdasarkan
kebutuhan pencatatan transaksi pelayanan atau pembuatan
pelayanan atau pembuatan laporan organisasi (Wahono,2010).
b. Dasar Hukum Desain Formulir Rekam Medis
Permenkes RI Nomor 269/Menkes/Per/III/2008, tentang rekam
medis. Didalam peraturan ini, disebutkan isi minimal dari sebuah
rekam medis pada sarana pelayanan kesehatan. Di dalam peraturan
ini juga, memuat ketentuan mengenai umur rekam medis sehingga
rekam medis sudah dapat dimusnakan. SE Dirjen Yanmed RI Nomor
HK.00.06.1.5.01160 tahun 1995, tentang petunjuk teknis pengadaan
formulir rekam medis dasar dan pemusnahan asrip rekam medis.
c. Tim Pendesain Formulir Rekam Medis
Rekam medis dihasilkan dari suatu upaya pelayanan kesehatan
pasien yang diberikan oleh tenaga kesehatan yang terdiri dari
berbagai disiplin ilmu. Sehingga desain formulir rekam medis harus
melibatkan setiap unsur utama yang terlibat dalam pelayanan kepada
pasien. Unsur utama tersebut minimal terdiri dari dokter, perawat,
dan praktisi rekam medis atau dapat ditambahkan juga tenaga
 kesehatan lainnya yang erat kaitannya dengan pelayanan kepada
pasien. Semua unsur utama tersebut di bentuk dalam sebuah wadah
yang dinamakan Panitia Rekam Medis. Dalam dinamikanya, Panitia
Rekam Medis harus dapat mengidentifikasi kebutuhan data maupun
memastikan bagaimana cara pemenuhan kebutuhan datanya, dengan
tepat memperhatikan tujuan akhirnya, yaitu untuk memberikan
pelayanan yang berkualitas kepada setiap pasien.
d. Aturan Dasar Desain Formulir
Formulir harus didesain sesuai dengan kegunaannya. Pertimbangan
pertama adalah apakah formulir digunakan untuk mengumpulkan
atau atau untuk laporan informasi. Data adalah fakta dan bentuk
kasar. Informasi adalah data yang telah diproses dengan suatu
maksud dan kegunaan.
Aturan dasar desain meliputi :
1) Pelajari / rumuskan secara jelas tujuan dan kegunaan formulir
serta buatlah desainnya sesuai keinginan pemakai.
2) Buatlah desain formulir sesederhana mungkin, buanglah data atau
informasi yang tidak diperlukan sehingga mudah dimengerti dan
mudah diaplikasikan.
3) Gunakan terminologi standar dari semua elemen data, atau
gunakan defenisi-defenisi beri label/judul semua informasi.
4) Sertakan petunjuk untuk memastikan konsistensi pengumpulan
data atau interpretasi.
5) Bagi item data secara logika, dalam hubungan dengan sumber
dokumen atau dalam susunan penangkapan data; sajikan
informasi dalam susunan yang dapat menarik minat pembaca.
6) Setiap formulir harus mempunyai ukuran tertentu sesuai
kebutuhan dan penyimpanan
7) Setiap formulir harus dicetak dengan huruf yang jelas dan
seragam
 8) Jangan mempergunakan garis atau titik-titik di ruang yang harus
diisi
e. Cara Mendesain Formulir Rekam Medis
Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam mendesain formulir rekam
medis (Huffman, 1994 : 249): Pelajari tujuan dan penggunakan
formulir, dan penggunaan, dan buat desain formulir sesuai dengan
apa yang dikehendaki oleh user.
Cara mendesain formulir rekam medis adalah sebagai berikut:
1) Desain formulir sesederhana mungkin, buang data atau
informasi yang tidak diperlukan.
2) Gunakan istilah baku (standar) untuk setiap elemen data, atau
sediakan definisi jika diperlukan.
3) Sediakan petunjuk/pedoman yang diperlukan untuk memastikan
konsistensi pengumpulan data atau interpretasi data.
4) Urutan item data secara logika, dalam kaitan dengan dokumen
sumber atau sesuai kebiasaan yang ada; sajikan informasi
dengan cara yang menarik perhatian.
f. Pertimbangan Dalam Desain Formulir Rekam Medis
1) Aspek Anatomi
a) Kepala (heading)
Kepala (heading) memuat judul dan informasi mengenai
formulir, nama dan alamat organisasi, nama dan nomor
formulir, tanggal penerbitan dan halaman. Biasanya judul
terletak pada bagian tengah atas. Hal ini untuk menunjukan
jenis dan kegunaannya. Judul dibuat sesingkat mungkin tetapi
jelas. Nomor dapat digunakan untuk meenunjukan keunikan.
Dapat diletakkan di pojok kiri bawah atau kanan bawah.
Nomor formulir ini dapat juga digunakan untuk menunjukan
sumber dan jenisnya. Jika formulir terdiri lebih dari satu
halaman, maka tiap-tiap halaman harus diberi nomor dan
jumlah halaman, supaya bila ada halaman yang hilang dapat
 diketahui. Nomor dan jumlah halaman ini biasanya diletakkan
pada sebelah kanan atau kiri.
b) Pendahuluan (introduction)
Pendahuluan (introduction) memuat informasi pokok yang
menjelaskan tujuan dari penggunaan formulir yang
bersangkutan. Kadang-kadang tujuan ditunjukan oleh judul.
Kalau penjelasan lebih lanjut diperlukan, pernyataan yang
jelas bias dimasukkan kedalam formulir untuk menjelaskan
tujuan.
c) Perintah (instruction)
Perintah (instruction) adalah perintah untuk mengetahui
berapa copy yang diperlukan, dikirim kepada siapa, intruksi
harus dibuat sesingkat mungkin. Perintah yang dimaksud
adalah keterangan agar user dapat dengan segera mengetahui
berapa lembar salinan yang diperlukan, siapa yang harus
menyerahkan/mengirimkan formulir, kepada siapa lembar
salinan dikirimkan, dan semacamnya. Intruksi tidak boleh
diletakkan diantara ruang-ruang atau entry, karena hal ini
membuat formulir terkesan berantakan dan mempersulit
pengisisan. Formulir yang baik harus bersifat self instruction,
artinya harus berisi intruksi- intruksi yang jelas bagi pengisi
untuk menuliskan data tanpa harus bertanya lagi.
d) Badan (body)
Badan (body) merupakan bagian dari badan formulir yang
disediakan khusus untuk pekerjaan substantive formulir yang
sesungguhnya dalam menyusun urut-urutan data harus logis,
sistematis, konsisten, sehingga mudah untuk dibaca dan
dipahami.
Pertimbangan lain yang harus diperhatikan dalam satu badan
formulir meliputi:
(1) Margin (batas pinggir)
(2) Margin minimum untuk batas 2/16”=0,32cm
(3) Margin minimum untuk batas bawah 2/18”=0,28cm
(4) Margin minimum untuuk batas sisi 2/18”=0,28cm
(5) Spacing
(6) Horizontal spacingdisediakan 1/12” untuk huruf
“elite”,1/10 untuk huruf “pica”.
(7) Vertical spacing terdapat enam garis vertical setiap inci
pada mesin ketik standart, elite atau pica. Berikan 1/16”
atau kelipatannya, untuk setiap baris pengetikan.
(8) Untuk spasi yang dibuat dengan tulisan tangan, berikan
horizontal spacing 1/10” sampai 1/12” perkarakter
verticalvertical spacing ¼” ¼” sampai 1/3”. Spasi antar
baris dan spasi antar karakter pada formulir sampai 1/3”.
Spasi antar baris dan spasi antar karakter pada formulir
harus diperhatikan, terutama bila formulir akan diisi
dengan data yang dicetak dengan mesin.
(9) Rules atau garis
Rules adalah sebuah garis vertical atau horizontal. Garis
ini bisa langsung, terputus-putus atau paralel berdekatan
yang melayani berbagai tujuan.
(10) Type style atau jenis huruf, jenis huruf penting dalam hal
keterbacaan dan penonjolan untuk satu formulir yang
paling baik adalah menggunakan sedikit mungkin jenis
dan ukuran huruf. Item-item dengan tingkat kepentingan
yang sama hendaknya dicetak dengan huruf yang sama
disemua bagian formulir.
(11) Cara pencatatan, cara pencatatan dapat dilakukan
dengan tulisan tangan, atau computer.
(12) Penutup (close)
 Komponen utama terakhir formulir kertas adalah ”close”
atau penutup, merupakan ruangan yang disediakan untuk
tanda tangan otentikasi dan ketik persetujuan.
2) Aspek Fisik
Dalam pembuatan formulir harus memperhatikan:
a) Warna
Pertimbangan harus diberikan kepada pengguna warna dan
jenis tiinta yang disesuaikan dengan kebutuhan dan
keinginan dalam merancang desain formulir.
Penggunaan warna membantu mengidentifikasi dengan
cepat formulir yang dipergunakan. Warna yang baik adalah
warna yang datanya mudah dibaca, terutama bila
menggunakan karbon. Warna yang baik adalah warna yang
cerah.
b) Bahan
Yang harus diperhatikan dalam penelitian bahan adalah
berat kertas dan kualitas kertas yang berkaitan dengan
permanency atau penyimpanan.
c) Ukuran
Ukuran yang digunakan adalah ukuran praktis yang
disediakan dengan kebutuhan isi formulir. Usahakan
ukuran kertas yang digunakan berupa ukuran kertas standar
dan banyak dijual. Jika kertas tidak standar, sebaiknya
dibuat ukuran yang merupakan kelipatan yang tidak
membuang kertas, seperti ukuran standar dibagi 2,3,4 dst.
d) Bentuk
Menyatakan bentuk (vertical, horizontal, dan persegi
panjang). Beberapa faktor harus dipertimbangkan di dalam
pemilihan kertas yang akan digunakan, yaitu :
Lama formulir akan disimpan
(1) Penampilan dari formulir
 (2) Banyak formulir tersebut ditangan
(3) Bagaimana penanganannya (halus, kasar, dilipat, atau
dibawa-bawa oleh pemakainya)
(4) Kemudahan untuk digunakan
(5) Tahan lamanya untuk pengisian yang lama
(6) Lingkungan (minyak, kotor, panas, dingin, lembab, dll)
(7) Metode untuk pengisian data di formulir (tulis tangan,
mesin)
(8) Keamanan terhadap pudarnya data semakin lama
formulir akan disimpan, formulir tersebut harus
semakin baik. Semakin sering digunakan, kelas kertas
harus semakin baik pula.
3) Aspek Isi
Dalam pembuatan desain formulir harus memperhatikan aspek
isi yaitu :
a) Butir data atau item. Butir data atau item merupakan data
apa saja yang perlu dimasukkan dalam mendesain
formulir.
b) Pengurutan. Pengurutan menurut pengelompokan datanya
apakah sudah sesuai atau belum.
c) Caption. Merupakan kejelasan kata pada suatu formulir.
Merupakan kata-kata yang dicetak di formulir untuk
menunjukkan siapa yang harus mengisi data dan apa yang
harus diisikan.
d) Pengelompokan data. Data yang sudah ada
dikelompokkan menurut jenisnya masing-masing.
e) Terminologi data. Ada tidaknya istilah bahasa medis yang
tidak diketahui oleh orang awam yang perlu diberi
keterangan dalam Bahasa Indonesia.
g. Prinsip Desain Formulir
Prinsip desain formulir yaitu sebagai berikut :
 1) Formulir harus mudah diisi/dilengkapi
2) Tercantum instruksi pengisian dan penggunaan formulir
tersebut
3) Pada formulir terdapat heading yang mencakup judul dan tujuan
yang jelas
4) Nama dan alamat Rumah sakit harus tercantum pada setiap
halaman formulir
5) Nama, nomor RM dan informasi lain tentang pasien seharusnya
tercantum pada setiap halaman formulir. (bar coding)
6) Bar coding juga mencakup indeks formulir
7) Nomor dan tanggal revisi formulir dicantumkan agar dapat
dipastikan penggunaan formulir terkini
8) Mengurangi penggunaan formulir yang tidak terpakai lagi
(outdated)
9) Layout formulir secara fisik harus logis
10) Data pribadi dan alamat serta informasi lain yang terkait satu
dengan yang lainnya dikelompokkan menjadi satu kesatuan
11) Seleksi jenis huruf yang terstandar. Beberapa pakar
menyarankan semua dengan huruf
12) Margin (batas tepi) disediakan yang cukup untuk kepentingan
hole punches
13) Garis digunakan untuk memudahkan entry data dan
memisahkan area pada formulir
14) Shading digunakan untuk memisahkan dan penekanan area-area
formulir
15) Check boxes digunakan untuk menyediakan ruang
pengumpulan data
h. Manfaat Formulir Rekam Medis
Dalam mendesain sebuah dokumen rekam medis harus
memperhatikan kepada siapa dokumen tersebut akan ditujukan,
kepentingannya, berapa sering dokumen tersebut digunakan, ditulis
 cetak atau ditulis tangan,yang didalammya harus memuat komponen,
Heading, Introduction, Instruction, Body, Close.
Manfaat Formulir Rekam Medis :
1) Sebagai alat penting untuk menjalankan organisasi rumah sakit.
2) Untuk merekam data transaksi sebagai bukti proses pelayanan
kepada pasien.
3) Untuk mengurangi kemungkinan kesalahan dengan cara
menjalankan semua kejadian dalam bentuk tulisan.
4) Sebagai bukti bahwa transaksi pelayanan telah dilaksanakan.
5) Sebagai alat komunikasi yaitu menyampaikan informasi pokok
dari orang satu ke orang lain di dalam unit kerja yang sama atau
ke unit kerja lain (Noor Riyadi, 1999)
i. Analisa Perancangan Formulir
Perancangan formulir merupakan refleksi dari perancangan sistem,
oleh karena itu sebagai perancang kita harus mengenal tujuan
tersebut, fungsi-fungsi yang terkait serta syarat terselenggaranya
sistem tersebut. Perancangan formulir dapat efektif bila disertai
kebijakan pengontrolan formulir yang mengenai, sehingga dapat
dilakukan penghematan dalam berbagai hal antara lain :
1) Jumlah tenaga yang mengisi formulir tersebut.
2) Frekwensi kesalahan dalam melengkapi isi formulir.
3) Data atau informasi yang tidak penting atau tidak diperlukan
yang perlu dihilangkan.
4) Pencetakan dan kertas yang digunakan.
j. Faktor Dalam Merancangan Desain Formulir
Faktor yang perlu dipertimbangkan dalam merancang formulir:
1) Siapa yang memerlukan atau akan mendapat informasi yang
dicatat dalam formulir untuk menentukan beberapa lembar
formulir tersebut harus dibuat.
2) Adakah formulir yang sekarang digunakan berisi informasi
yang sama.
 3) Apakah elemen-elemen yang harus dicantumkan di dalam
formulir yang telah disusun menurut urutan yang logis untuk
mengurangi kemungkinan terjadinya kesalahan dalam pengisian
formulir dan akan mengurangi waktu pengisian.
4) Apakah formulir tersebut akan memerlukan penulisan dengan
tangan atau pemrosesan dengan mesin atau kedua-duanya untuk
menentukan lembar spasi dan penggunaan baris atau spasi saja.
5) Apakah formulir tersebut akan disimpan dalam satu arsip untuk
menentukan mutu kertas.
k. Pendekatan Dalam Mendesain Formulir Rekam Medis
1) Sistem Rekam Medis Manual
Adalah Sistem rekam medis secara manual membutuhkan
lembaran-lembaran kertas untuk mendokumentasikan semua
catatan tentang penanganan pasien.
Pendekatan dalam mendesain formulir rekam medis sistem
rekam medis manual adalah sebagai berikut:
a) SOMR (Source Oriented Medical Record)
Yaitu pendokumentasian pelayanan medis berdasar pada
sumber data bagian atau departemen yang merawat pasien.
Dengan demikian laporan disusun berdasarkan kegiatan
unit pelayanan dengan mengkaji transaksi-transaksi
pelayanan yang telah dilakukan di bagian yang
bersangkutan.
Kelebihan SOMR yaitu akses data pasien pada unit
pelayanan cepat diperoleh. Tetapi kekurangannya adalah
penentuan seluruh masalah pasien dan tindakan berikutnya
tak dapat disediakan dengan cepat pada waktu tertentu
karena data terbagi di beberapa unit pelayanan.
Pendekatan SOMR ini sudah banyak ditinggalkan oleh
organisasi pelayanan kesehatan karena perubahan
paradigma dan pendekatan desain formulir rekam medis
 kearah pentingnya kesinambungan setiap data yang
diperoleh pada setiap bagian. Oleh sebab itu sebagai
perekam medis pendekatan utamanya adalah pendekatan
sistem.
b) POMR (Problem Oriented Medical Record)
Definisi tentang POMR yaitu pengetahuan tentang metode
pencatatan yang terpusat pada pemecahan masalah klien
dengan pendekatan pada tahapan proses pelayanan medis
dan keperawatan.
Cara pendokumentasian hasil pelayanan kepada pasien ke
dalam rekam medis dengan pendekatan sistem sehingga
dapat merefleksikan pemikiran yang logis bagi dokter dan
perawat yang merawat atau melayani pasien. Tujuan
POMR, sebagai berikut:
(1) Menyediakan informasi yang logis dan sistematis
tentang problem yang dihadapi pasien.
(2) Menyediakan informasi rencana pemecahan masalah,
pengobatan, tindakan dan perkembangan hasilnya.
(3) Mencegah pelayanan yang terkotak-kotak dengan:
(4) Memandang pasien sebagai manusia seutuhnya.
Pendekatan pada semua tim kesehatan.
Pelayanan yang terkoordinasikan.
Pembinaan hubungan tim kerja.
(5) Meningkatkan akuntabilitas (pertanggungjawaban)
dan mutu pelayanan yang ditunjukkan adanya
kelengkapan data.
(6) Memudahkan dilakukannya penelitian klinis.
Manfaat POMR :
(1) Meningkatkan mutu asuhan pasienkarena informasi
yang terkandung di dalam formulir rekam medis dapat
berkesinambungan dari bagian satu dengan bagian
 lainnya serta dapat diakses dari waktu ke waktu
berikutnya.
(2) Meningkatkan pengetahuan dan pendidikan tenaga
medis dan perawat, karena semua data dan informasi
pelayanan kepada pasien pada penyakit yang sama
dapat dibaca dan dilihat secara menyeluruh dan
sistematis.
(3) Memudahkan evaluasi pelayanan klinis yang
dilakukan dokter dan perawat, karena data yang
tercatat logis mengikuti pemikiran mereka.
(4) Memudahkan dilakukannya adaptasi adanya
perubahan teknologi.
Dengan pendekatan POMR yang sesuai dengan logika
pemikiran pengguna, bila formulir kertas akan dirubah
menjadi formulir elektronik akan lebih familier (dikenal)
bagi pengguna formulir. Terdapat 4 unsur pokok/komponen
pada POMR ini, yaitu:
(1) Data Dasar Keluarga (Data Base). Berupa: data
demografi, riwayat kesehatan data biologis, riwayat
tindakan pencegahan, data berbagai faktor resiko, data
kesehatan lingkungan rumah dan pemukiman, struktur
keluarga, fungsi keluarga dan aplikasinya.
(2) Data Masalah Kesehatan (Problem List). Berasal dari
hasil anamnesis, hasil pemeriksaan fisik dan hasil
pemeriksaan penunjang dicatat adanya masalah:
anatomi, fisiologi, sosial, ekonomi, mental dan
perilaku dan tulisankan penilaiannya (assessment).
(3) Rencana Awal (Initial Plan). Pada bagian ini dicatat:
diagnosis dengan terapi, prosedur lacak dan edukasi
pasien yang akan dilakukan.
 (4) Catatan Kemajuan (Progress Note). Pada bagian ini
dicatat kemajuan yang diperoleh sebagai hasil dari
tindakan yang telah dilakukan untuk setiap masalah
kesehatan. Dibedakan menjadi 3 macam yaitu :
(a) Uraian narasi (narrative notes)
(b) Lembar alur (floe sheets)
(c) Ringkasan setelah pasien sembuh (discharge
summary)
c) IMR (Integrated Medical Record)
Adalah menyatukan semua data ke dalam formulir rekam
medis sehingga tersusun kronologi pasien.Desain Formulir
adalah proses produksi kreativitas seseorang pada formulir
berupa kertas atau formulir elektronik dalam bentuk
komunikasi visual yang mempunyai fungsi dan nilai
estetika untuk menyampaikan informasi atau pesan kepada
setiap orang yang telah diatur formatnya sedemikian rupa
sesuai dengan kebutuhan tertentu. Dalam mendesain
sebuah dokumen rekam medis harus memperhatikan
kepada siapa dokumen tersebut akan ditujukan,
kepentingannya, berapa sering dokumen tersebut
digunakan, ditulis cetak atau ditulis tangan, yang di
dalammya harus memuat komponen Heading, Introduction,
Instruction, Body, Close.
2) Sistem Rekam Medis Elektronik
Adalah Sistem rekam medis otomatis ini menggunakan
computer sebagai sarana penting untuk proses pencatatan dan
pengolahan data pasien, sehingga informasi yang dihasilkan
dapat lebih cepat dan tepat waktu untuk menunjang manajemen
dalam pengambilan keputusan.
Contoh model :
a) PROMIS (Problem Oriented Medical Indormation System)
 Sistem ini merupakan komputerisasi dri RMOM atau
POMR yang banyak dikaitkan dengan penelitian ilmiah.
b) COSTAR (Computer Stored Ambulatory Record)
Model ini merupakan komputerisasi dari rekam medis
model STOR yang setiap saat menyiapkan informasi medic
untuk rawat jalan dan on line untuk semua masalah
administrasi pasien
c) COSTOR (Computer Summary Time Orriented Record)
Model ini merupakan penggantian dari rekam medis model
trdisional yang berbasis pada pendokumentasian pasien ke
bentuk yang komprehensif, terpusat (centralized) dan
terpadu untuk memenuhi kebutuhan pelayanan medis dan
administrasi keuangan.
d) AAMRS (Automatic Ambulatory Medical Record System)
Model ini merupakan model yang khusus di kemas untuk
pelayanan rawat jalan, menunjang pelayanan pasien dan
fungsi adsminitrasif meliputi manajemen informasi
administrasi dan keuangan serta laporan umum.
e) RMRS (Regenstrief Medical Record System)
Model ini merupakan bagian dari sitem informasi
penunjang adsministrasi yang besar yang menyimpan
semua observasi terhadap pasien yang beerkode dan mudah
dipanggil kembali, dengan system reminder.
8. Melakukan pengolahan data laporan internal dan eksternal rumah
sakit untuk menghasilkan informasi
a. Laporan Internal
Yaitu laporan yang dibuat sebagai masukan untuk menyusun
konsep Rancangan Dasar Sistem Informasi Manajemen Rumah
Sakit
Indikasi laporan adalah :
1) Sensus harian, meliputi
 a) Pasien masuk rumah sakit
b) Pasien keluar rumah sakit
c) Pasien meninggal di rumah sakit
d) Lamanya pasien dirawat
e) Hari perawatan
2) Prosentase pemakaian TT
3) Kegiatan persalinan
4) Kegiatan pembedahan dan tindakan medis lainnya
5) Kegiatan rawat jalan penunjang
b. Laporan Eksternal
Yaitu pelaporan yang wajib dibuat oleh rumah sakit sesuai dengan
peraturan yang berlaku, ditunjukkan kepada Departemen
Kesehatan RI, Kanwil Depkes RI, Dinkes Propinsi, Dinkes
Kabupaten/Kota.
Pelaporan yang dibuat sesuai kebutuhan Depkes RI, meliputi :
1) Data Kegiatan Rumah Sakit (RL 1)
2) Data Keadaan Morbiditas Pasien Rawat Inap (RL 2a)
3) Data Keadaan Morbiditas penyakit Khusus Pasien Rawat Inap
(RL 2a1)
4) Data Keadaan Morbiditas Pasien Rawat Jalan (RL 2b)
5) Data Keadaan Morbiditas Penyakit Khusus Pasien Rawat Jalan
(RL 2b1)
6) Data individual Morbiditas Pasien Rawat Inap
a) Pasien Umum (RL 2.1)
b) Pasien Obstetrik (RL 2.2)
c) Pasien baru lahir/lahir mati (RL 2.3)
7) Data Inventaris Rumah Sakit (RL3)
8) Data Keadaan ketenagaan RS (RL 4)
9) Data individual Ketenagaan RS (RL 4a)
10) Data Peralatan Rumah Sakit (RL 5)
9. Melakukan analisis statistik kesehatan
a. Grafik Barber Johnson
1) Pengertian
Pada Tahun 1973, Barry Barber, M.A., PhD., Finst P., AFIMA
dan David Johnson, M.Sc berusaha merumuskan dan
memadukan empat parameter untuk memantau dan menilai
tingkat efisiensi penggunaan Tempat Tidur untuk bangsal
perawatan pasien. (Sudra, Rano I.2008)
Terdapat empat garis bantu yang dibentuk oleh empat
parameter Grafik Barber Johnson, yaitu :
a) TOI pada umumnya menjadi sumbu horizontal.
b) AvLOS pada umumnya menjadi sumbu vertikal.
c) Garis bantu BOR merupakan garis yang ditarik dari
pertemuan sumbu horizontal dan vertikal , yaitu titik 0,0
dan membentuk seperti kipas.
d) Garis bantu BTO merupakan garis yang ditarik dan
menghubungkan posisi nilai AvLOS dan TOI yang sama.
2) Parameter Grafik Barber Johnson
Keempat parameter yang dipadukan tersebut BOR (Bed
Occupancy Rate), AvLOS (Average Length Of Stay), TOI
(Turn Over Interval), dan BTO (Bed Turn Over). Perpaduan
keempat parameter tersebut diwujudkan dalam bentuk Grafik
Barber Johnson (BJ). (Sudra, Rano I.2008)
Berikut keempat parameter dan penjelasannya :
a) BOR (Bed Occupancy Rate / percentage bed occupanpcy)
Bed Occupancy Rate (BOR) merupakan angka yang
menunjukkan presentase tingkat penggunaan Tempat Tidur
pada satuan waktu tertentu di Unit Rawat Inap (bangsal).
Standard nilai ideal menurut Barber Johnson untuk BOR 70
– 85 %. (Sudra, Rano I.2008)
 Apabila nilai BOR lebih dari 85 % maka pelayanan yang
dijalankan oleh dokter, perawat dan tenaga kesehatan lain
kurang efektif, hal tersebut dapat dikarenakan
(1) Beban kerja tinggi
(2) Ruang kerja terbatas namun penggunaan Tempat Tidur
yang berlangsung secara terus – menerus.
(3) Meningkatnya kualitas pasien memperoleh perawatan
yang layak dibutuhkannya.
(4) Memperpanjangkan masa penyembuhan pasien.
Adapun rumus Bed Occupancy Rate (BOR ) :

Manfaat penghitungan BOR yaitu untuk mengetahui

tingkat penggunaan Tempat Tidur suatu rumah sakit.
Angka BOR yang rendah kurangnya penggunaan fasilitas
perawatan rumah sakit oleh masyarakat.
b) AvLOS (Average Length Of Stay)
Average Length Of Stay disebut juga lama dirawat
merupakan jumlah hari kalender dimana pasien
mendapatkan perawatan rawat inap di rumah sakit, sejak
tercatat sebagai pasien rawat inap (admisi) hingga keluar
dari rumah sakit (discharge). Kondisi pasien keluar bisa
dalam keadaan hidup maupun mati. Jadi pasien yang belum
keluar dari rumah sakit belum bisa dihitung hari Lama
dirawatnya. NilaI ideal untuk AvLOS adalah ± 3 – 12 hari.
(Sudra, Rano I.2008)
Total dari lama hari rawat dapat diartikan sebagai jumlah
hari rawat yang didapat pada pasien, sampai pasien keluar
hidup atau meninggal.
Rumus Average Length Of Stay :
c) TOI (Turn Over Interval)
Turn Over Interval menunjukkan rata-rata jumlah hari
sebuah Tempat Tidur tidak ditempati pasien. Hari “Kosong”
ini terjadi antara saat Tempat Tidur yang ditinggalkan oleh
seorang pasien sehingga digunakan lagi oleh pasien
berikutnya. Nilai ideal Turn Over Interval (TOI): 1-3 hari
(Sudra, Rano I. 2008)
Rumus Turn Over Interval :

d) BTO (Bed Turn Over)

Bed Turn Over atau Troughput merupakan rerata jumlah
pasien yang menggunakan setiap Tempat Tidur dalam
periode tertentu. Nilai BTO sangat membantu dalam
menilai tingkat penggunaan Tempat Tidur karena dalam
dua periode bisa diperoleh angka BOR yang sama tetapi
angka BTO berbeda. Nilai ideal Bed Turn Over (BTO)
minimal 30 pasien dalam periode 1 tahun. Artinya, 1
Tempat Tidur diharapkan digunakan 30 pasien dalam 1
tahun, berarti 1 pasien rata – rata dirawat selama 12 hari.
Hal ini sejalan dengan nilai standar ideal AvLOS yakni 3 –
12 hari. (Sudra, Rano I. 2008)
Rumus Bed Turn Over :
3) Cara Membuat Grafik Brber Johnson
Ketentuan-ketentuan yang harus diingat waktu membuat
Grafik Barber Johnson yaitu :
a) Skala pada sumbu horisontal tidak harus sama dengan
skala sumbu vertikal.
b) Skala pada suatu sumbu harus konsisten.
c) Skala pada sumbu horizontal dan vertical dimulai dari
angka 0 dan berhimpit membentuk koordinat 0,0.
d) Judul grafik harus secara jelas menyebutkan nama Rumah
Sakit, nama bangsal (bila perlu), dan periode waktu.
e) Garis bantu BOR dibuat dengan cara :
(1) Tentukan nilai BOR yang akan dibuat garis bantunya,
misalnya BOR 75%.
(2) Tentukan koordinat titik bantu BORnya sesuai nilai
BOR tersebut, misalnya untuk BOR 75 % maka
koordinat titik bantunya adalah :
AvLOS = nilai BOR di bagi 10 = 75/10 = 7,5
TOI = 10 – nilai AvLOS = 10 – 7,5 = 2,5.
(3) Tarik garis mulai dari koordinat 0,0 melewati titik
bantu BOR tersebut.
(4) Beri keterangan garis tersebut, misalnya bahwa garis
tersebut adalah BOR 75 %
(5) Garis bantu BTO dibuat dengan cara :
(a) Tentukan nilai BTO yang akan dibuat garis
bantunya, misalnya BTO = 10
(b) Tentukan titik bantu disumbu AvLOS dan TOI
(nilainya sama), dengan cara :
Titik bantu = (jumlah hari dalam periode tertentu)
dibagi (nilai BTO) = 30/10 = 3
Jadi lokasi titik Bantu BTO di AvLOS = 3 dan TOI
= 1.
 (c) Tarik garis yang menghubungkan kedua titik bantu
tersebut.
(d) Beri keterangan garis tersebut.
(e) Daerah efisien dibuat dan merupakan daerah yang
dibatasi oleh perpotongan garis :
 TOI = 1
 TOI = 3
 BOR = 75%
 AvLOS=12

4) Manfaat Grafik Barber Johnson

a) Membandingkan tingkat efisiensi penggunaan Tempat
Tidur dari suatu unit dari waktu ke waktu dalam periode
tertentu.
b) Memonitor perkembangan pencapaian target efisiensi
penggunaan Tempat Tidur yang telah ditentukan dalam
suatu periode tertentu.
c) Membandingkan tingkat efisiensi penggunaan Tempat
Tidur antar unit dalam periode tertentu memantau dampak
dari suatu penerapan kebijakan terhadap efisiensi
penggunaan Tempat Tidur.
d) Mengecek kebenaran laporan hasil perhitungan empat
parameter efisiensi penggunaan Tempat Tidur.
b. Data Morbiditas dan Data Mortalitas
1) Data Morbiditas
Data Keadaan Morbiditas Pasien Rawat Jalan Rumah Sakit -
RL4b
a) Penjelasan
(1) Formulir RL4b adalah formulir standar untuk data
keadaan morbiditas pasien rawat jalan yang merupakan
formulir rekapitulasi dari jumlah kasus baru dan
 jumlah kunjungan yang terdapat pada unit rawat jalan
rumah sakit untuk periode triwulan.
(2) Data dikumpulkan dari tanggal 1 Januari sampai
dengan 30 Juni dan 1 Juli sampai dengan 31 Desember
setiap tahunnya.
(3) Untuk semua kasus baru yang ada pada tanggal 1
Januari sampai dengan 30 Juni, dan semester
berikutnya dibuatkan rekapitulasinya dan dilaporkan
dengan mengisi formulir RL4b.
(4) Pengelompokan jenis penyakit yang terdapat pada
formulir RL4b disusun menurut pengelompokan jenis
penyakit sesuai dengan daftar tabulasi dasar KIP/10
dan penambahan kelompok DTD pada gabungan sebab
sakit. Terdapat 19 kelompok DTD dari 489 kelompok
menjadi 508 kelompok.
(5) Penambahan kelompok DTD pada golongan sebab luar
morbiditas dan mortalitas. tidak terdapat penambahan
kelompok DTD, untuk penyakit akibat kerja dan
kecelakaan akibat kerja.
(6) Data tentang jumlah kasus baru untuk setiap jenis
penyakit diperoleh dari masing-masing unit rawat jalan
kecuali dari radiologi, dan gizi.
(7) Data jumlah kasus baru untuk setiap jenis penyakit
diperinci menurut golongan umur dan jenis kelamin
dari kasus baru tersebut.
b) Pengisian Formulir
(1) Cara pengisian formulir RL4b untuk setiap jenis
penyakit adalah SAMA yaitu diisi dengan jumlah
banyaknya kasus baru (menurut golongan umur dan
seks) serta jumlah kunjungan yang terdapat pada unit
rawat jalan.
(2) Jika tidak terdapat kasus baru atau kunjungan untuk
sesuatu jenis penyakit, maka kolom yang tersedia
biarkan kosong.
(3) Kolom 5 sampai dengan kolom 22 untuk setiap jenis
penyakit diisi dengan banyaknya kasus baru di
Rumah Sakit yang sesuai antara umur, jenis kelamin
dengan penyakitnya.
Misalkan :
(a) Penyakit kongenital hanya bisa masuk di kolom
5
(b) Penyakit kebidanan hanya diisikan di kolom
perempuan
(c) Kolom 5 sampai dengan Kolom 22 untuk setiap
jenis penyakit diisi dengan banyaknya kasus baru
yang sesuai antara umur, jenis kelamin dengan
penyakitnya dirinci per jenis kelamin yaitu laki-
laki (L) dan perempuan (P).
(4) Kolom 5 dan 6 - Pasien Baru umur 0 - < 6 hari.
Untuk setiap jenis penyakit diisi dengan banyaknya
kasus baru yang berumur 0 - < 6 hari yang terdapat
pada unit rawat jalan untuk periode yang ditetapkan
dirinci per jenis kelamin yaitu laki-laki (L) dan
perempuan (P).

(5) Kolom 7 dan 8 - Pasien Keluar umur 7 - ≤ 28 hari.

Untuk setiap jenis penyakit diisi dengan banyaknya

kasus baru yang berumur 7 - ≤ 28 hari yang terdapat

pada unit rawat jalan untuk periode yang ditetapkan

dirinci per jenis kelamin yaitu laki-laki (L) dan
perempuan (P).
(6) Kolom 9 dan 10 - Kasus Baru umur 28 hari - ≤ 1

tahun
Untuk setiap jenis penyakit diisi dengan banyaknya
kasus baru yang berumur 28 hari 1 -tahun yang
terdapat pada unit rawat jalan untuk periode yang
ditetapkan dirinci per
(7) Kolom 11 dan 12 - Kasus Baru umur 1 - 4 tahun
Untuk setiap jenis penyakit diisi dengan banyaknya
kasus baru umur 1 - 4 tahun yang terdapat pada unit
rawat jalan untuk periode yang ditetapkan dirinci per
jenis kelamin yaitu laki-laki (L) dan perempuan (P)
(8) Kolom 13 dan 14 - Kasus Baru umur 5 - 14 tahun
Untuk setiap jenis penyakit diisi dengan banyaknya
kasus baru umur 5 - 14 tahun yang terdapat pada unit
rawat jalan untuk periode yang ditetapkan dirinci per
jenis kelamin yaitu laki-laki (L) dan perempuan (P).
(9) Kolom 15 dan 16 - Kasus Baru umur 15 - 24 tahun
Untuk setiap jenis penyakit diisi dengan banyaknya
kasus baru umur 15 - 24 tahun yang terdapat pada unit
rawat jalan untuk periode yang ditetapkan dirinci per
jenis kelamin yaitu laki-laki (L) dan perempuan (P).
(10) Kolom 17 dan 18 - Kasus Baru umur 25 - 44 tahun
Untuk setiap jenis penyakit diisi dengan banyaknya
kasus baru umur 25 - 44 tahun yang terdapat pada unit
rawat jalan untuk periode yang ditetapkan dirinci per
jenis kelamin yaitu laki-laki (L) dan perempuan (P).
(11) Kolom 19 dan 20 - Kasus Baru umur 45 - 64 tahun
Untuk setiap jenis penyakit diisi dengan banyaknya
kasus baru umur 45 - 64 tahun yang terdapat pada unit
 rawat jalan untuk periode yang ditetapkan dirinci per
jenis kelamin yaitu laki-laki (L) dan perempuan (P).
(12) Kolom 21 dan 22 - Kasus Baru umur 65 tahun keatas
Untuk setiap jenis penyakit diisi dengan banyaknya
kasus baru umur 65 tahun keatas yang terdapat pada
unit rawat jalan untuk periode yang ditetapkan dirinci
per jenis kelamin yaitu laki-laki (L) dan perempuan
(P).
(13) Kolom 23 - Kasus Baru, Laki-Laki
Untuk setiap jenis penyakit diisi dengan banyaknya
kasus baru yang berjenis kelamin laki-laki yang
terdapat pada unit rawat jalan untuk periode yang
ditetapkan.
(14) Kolom 24 - Kasus Baru, Perempuan
Untuk setiap jenis penyakit diisi dengan banyaknya
kasus baru yang berjenis kelamin perempuan yang
terdapat pada unit rawat jalan untuk periode yang
ditetapkan.
(15) Kolom 25 - Jumlah Kasus Baru
(16) Untuk setiap jenis penyakit diisi dengan banyaknya
Jumlah Kasus Baru yang terdapat pada unit rawat
jalan untuk periode yang ditetapkan.
(17) Kolom 26 - Jumlah Kunjungan
(18) Untuk setiap jenis penyakit diisi dengan banyaknya
Jumlah Kunjungan yang terdapat pada unit rawat
jalan untuk periode yang ditetapkan.
(19) Beberapa penyakit gangguan mental (kode ICD-F)
diisikan di kolom 13 sampai dengan 20.
(20) Untuk pengisian tiap kolom, kode penyakit harus
sesuai dengan umur penderita.
 (21) Untuk pengisian tiap kolom, kode penyakit harus
sesuai dengan jenis kelamin.
(22) Untuk imunisasi pengisian di formulir RL4b saja.
(23) Untuk pasien melahirkan normal di formulir RL4a
saja.
(24) Untuk pasien Keluarga Berencana (pemasangan
spiral) diisi pada formulir RL4b saja.
2) Data Mortalitas
Data Keadaan Morbiditas Dan Mortalitas Pasien Rawat Inap
Rumah Sakit - RL4a
a) Penjelasan
(1) Formulir RL4a adalah formulir untuk data keadaan
morbiditas pasien rawat inap yang merupakan formulir
rekapitulasi dari jumlah pasien keluar rumah sakit (hidup
dan mati) untuk per semester.
(2) Data dikumpulkan dari tanggal 1 Januari sampai dengan
30 Juni dan 1 Juli sampai dengan 31 Desember setiap
tahunnya.
(3) Untuk semua pasien keluar rumah sakit pada tanggal 1
Januari sampai dengan 30 Juni dan semester berikutnya,
dibuatkan rekapitulasi dan dilaporkan dengan mengisi
formulir RL4a.
(4) Pengelompokan jenis penyakit yang terdapat pada
formulir RL4a disusun menurut pengelompokan jenis
penyakit sesuai dengan daftar tabulasi dasar KIP/10, dan
penambahan kelompok DTD pada Gabungan Sebab
Sakit. Terdapat penambahan 19 kelompok DTD dari 489
kelompok menjadi 508 kelompok.
(5) Penambahan kelompok DTD pada golongan sebab luar
morbiditas dan mortalitas. Tidak terdapat penambahan
 kelompok DTD, untuk penyakit akibat kerja dan
kecelakaan akibat kerja.
(6) Data jumlah pasien keluar rumah sakit untuk setiap jenis
penyakit diperinci menurut golongan umur, menurut
seks dan jenis kelamin dari pasien keluar rumah sakit
tersebut.
b) Pengisian Formulir
(1) Cara pengisian formulir RL4a untuk setiap jenis
penyakit adalah SAMA yaitu diisi dengan jumlah
banyaknya pasien keluar hidup dan mati dari Rumah
Sakit menurut golongan umur dan seks.
(2) Jika tidak ada pasien keluar untuk sesuatu jenis penyakit,
maka kolom yang tersedia biarkan kosong.
(3) Kolom 5 sampai dengan kolom 22 untuk setiap jenis
penyakit diisi dengan banyaknya pasien keluar dari
Rumah Sakit yang sesuai antara umur, jenis kelamin
dengan penyakitnya.
Misalkan :
Penyakit kongenital hanya bisa masuk di kolom 5
Penyakit kebidanan hanya diisikan di kolom perempuan
(4) Kolom 5 sampai dengan Kolom 22 untuk setiap jenis
penyakit diisi dengan banyaknya kasus baru yang sesuai
antara umur, jenis kelamin dengan penyakitnya dirinci
per jenis kelamin yaitu laki-laki (L) dan perempuan (P).
(5) Kolom 5 dan 6 - Pasien Keluar umur 0 - < 6 hari
Untuk setiap jenis penyakit diisi dengan banyaknya
Pasien Keluar Rumah Sakit umur 0 - < 6 hari pada
periode yang ditetapkan berdasarkan jenis kelamin yaitu
laki-laki (L) dan perempuan (P).
(6) Kolom 7 dan 8 - Pasien Keluar umur 7 - < 28 hari
 Untuk setiap jenis penyakit diisi dengan banyaknya
Pasien Keluar Rumah Sakit umur 7 - < 28 hari pada
periode yang ditetapkan berdasarkan jenis kelamin yaitu
laki-laki (L) dan perempuan (P).
(7) Kolom 9 dan 10 - Pasien Keluar umur 28 hari - < 1 tahun
Untuk setiap jenis penyakit diisi dengan banyaknya
Pasien Keluar Rumah Sakit yang berumur 28 hari - < 1
tahun pada periode yang ditetapkan berdasarkan jenis
kelamin yaitu laki-laki (L) dan perempuan (P).
(8) Kolom 11 dan 12 - Pasien Keluar umur 1-4 tahun
Untuk setiap jenis penyakit diisi dengan banyaknya
Pasien Keluar Rumah Sakit umur 1 - 4 tahun pada
periode yang ditetapkan berdasarkan jenis kelamin yaitu
laki-laki (L) dan perempuan (P)
(9) Kolom 13 dan 14 - Pasien Keluar umur 6 - 14 tahun
Untuk setiap jenis penyakit diisi dengan banyaknya
Pasien Keluar Rumah Sakit umur 5 - 14 tahun pada
periode yang ditetapkan berdasarkan jenis kelamin yaitu
laki-laki (L) dan perempuan (P).
(10) Kolom 15 dan 16 - Pasien Keluar umur 15 - 24 tahun
Untuk setiap jenis penyakit diisi dengan banyaknya
Pasien Keluar Rumah Sakit umur 15 - 24 tahun pada
periode yang ditetapkan berdasarkan jenis kelamin yaitu
laki-laki (L) dan perempuan (P).
(11) Kolom 17 dan 18 - Pasien Keluar umur 25 - 44 tahun
Untuk setiap jenis penyakit diisi dengan banyaknya
Pasien Keluar Rumah Sakit umur 25 - 44 tahun pada
periode yang ditetapkan berdasarkan jenis kelamin yaitu
laki-laki (L) dan perempuan (P).
(12) Kolom 19 dan 20 - Pasien Keluar umur 45 - 64 tahun
 Untuk setiap jenis penyakit diisi dengan banyaknya
Pasien Keluar Rumah Sakit umur 45 - 64 tahun pada
periode yang ditetapkan berdasarkan jenis kelamin yaitu
laki-laki (L) dan perempuan (P).
(13) Kolom 21 dan 22 - Pasien Keluar umur 65 tahun keatas
Untuk setiap jenis penyakit diisi dengan banyaknya
Pasien Keluar Rumah Sakit umur 65 tahun keatas pada
periode yang ditetapkan berdasarkan jenis kelamin yaitu
laki-laki (L) dan perempuan (P).
(14) Kolom 23 - Pasien Keluar, laki-laki
Untuk setiap jenis penyakit diisi dengan banyaknya
pasien laki-laki yang keluar rumah sakit pada periode
yang ditetapkan
(15) Kolom 24 - Pasien Keluar, perempuan
Untuk setiap jenis penyakit diisi dengan banyaknya
pasien perempuan yang keluar rumah sakit pada periode
yang ditetapkan
(16) Kolom 25 - Jumlah Pasien Keluar
Untuk setiap jenis penyakit diisi dengan jumlah
banyaknya pasien keluar rumah sakit untuk periode yang
ditetapkan (hidup dan mati).
(17) Kolom 26 - Jumlah Pasien Keluar Mati
Untuk setiap jenis penyakit diisi dengan banyaknya
pasien keluar mati.
(18) Beberapa penyakit gangguan mental (kode ICD-F)
diisikan di kolom 13 sampai dengan 20
(19) Untuk pengisian tiap kolom, kode penyakit harus sesuai
dengan umur penderita
(20) Untuk pengisian tiap kolom, kode penyakit harus sesuai
dengan jenis kelamin
(21) Untuk imunisasi pengisian di formulir RL4b saja
(22) Untuk pasien melahirkan normal di formulir RL4a saja
(23) Untuk pasien keluarga berencana (pemasangan spiral)
diisi pada formulir RL4b saja
 DAFTAR PUSTAKA

Chirstopher D, M. (2008). Introduction to Information Retrival. Cambridge:

Cambridge University Press.
Hatta, G. (2014). Manajemen Informasi Kesehatan di Sarana Pelayanan Kesehatan.
Jakarta: Penerbit Universitas Indonesia.
Huffman, E. (1994). Health Information Management, Tenth Edition, Physicians.
Berwyn. Illinois: Record Company.
Villavos. (2015, July 03). Sistem Pelaporan Rumah Sakit. Diambil kembali dari
https://villavos.wordpress.com/2015/07/03/sistem-pelaporan-rumah-sakit/.
Diakses pada hari Rabu, 12 Februari 2020.
 HASIL DAN PEMBAHASAN

A. Melaksanakan Pengelolaan Rekam Medis

1. Melakukan penyimpanan atau penjajaran rekam medis
berdasarkan sistem yang digunakan dengan benar dan tepat
a. Sistem Penyimpanan Rekam Medis
1) Analisis Situasi
Lokasi ruang penyimpanan tersebut berada di lantai 2 tidak jauh
dari unit pelayanan dan tidak boleh dimasuki oleh siapapun
kecuali petugas. Dokumen rekam medis pasien disimpan di rak-
rak yang terdapat dalam ruang filing. Sistem penyimpanan
rekam medis di RSUD Waled Kabupaten Cirebon adalah sistem
sentralisasi. Dimana dokumen rekam medis rawat jalan dan
rawat inap di simpan menjadi satu ruangan.
Tugas pokok filing yaitu melaksanakan kegiatan pengambilan
dan penyimpanan berkas rekam medis. Uraian tugas nya
sebagai berikut:
a) Menerima dokumen rekam medis yang sudah lengkap;
b) Menyimpan dokumen rekam medis dengan metode TDF
(terminal digit filing);
c) Menyediakan dokumen rekam medis untuk keperluan
pelayanan pasien dengan menggunakan tracer;
d) Mencatat penggunaan dokumen rekam medis;
e) Melacak dokumen yang tidak ditemukan pada rak
penyimpanan;
f) Melakukan pemilahan dan retensi dokumen rekam medis
yang aktif non aktif;
g) Bersama tim pemusnahan melakukan pemusnahan formulir
yang tidak dilestarikan;
 h) Bersama kepala unit rekam medis membuat abstrak dokumen
yang dilestarikan.
Prosedur penyimpanan RM di RSUD Waled:
a) Menerima dokumen RM dari bagian coding/indexing.
b) Melakukan penyortiran kembali untuk menghindari
terjadinya kesalahan dalam penyimpanan.
c) Dokumen RM yang sudah di sortir diangkut ke rak-rak
penyimpanan sesuai dengan nomor RM yang sudah di
tentukan.
d) Dokumen RM di jajarkan sesuai dengan system terminal
digit filing (angka akhir).
e) Selain petugas dilarang masuk kedalam ruang penyimpanan
demi terjaganya kerahasiaan isi dokumen RM dan untuk
mengindari kehilangan atau penyalahgunaan dokumen RM.

2) Identifikasi Masalah dan Problem Solving

No. Permasalahan Problem Solving
1. Masih ada rekam medis yang Perlu adanya penambahan rak
menumpuk di lantai pada dan perluasan ruangan
ruang filing
2. Penyimpanan rekam medis Perlu adanya penambahan rak
pada rak belum tertata dengan
rapih
3. Ada beberapa pasien yang Seharusnya pada saat dokumen
memiliki dokumen rekam rekam medis dimasukkan ke
medis lebih dari satu dengan dalam rak, dokumen rekam
nama dan nomor rekam medis dengan nama dan nomer
medis yang sama rekam medis yang sama dapat di
satukan hari itu juga
 4. Keamanan ruang filing belum Akses ke ruang filing dilengkapi
diperketat dengan fingerprint

b. Sistem Penjajaran Rekam Medis

1) Analisis Situasi
Sistem penjajaran rekam medis di RSUD Waled Kabupaten
Cirebon adalah sistem TDF (Terminal Digit Filing) yaitu
sistem penyimpanan dokumen rekam medis dengan cara
menjajarkan dokumen rekam medis berdasarkan dua angka
kelompok terakhir pada rak penyimpanan.
2) Identifikasi Masalah dan Problem Solving
No. Permasalahan Problem Solving
1. Ada dokumen rekam medis Lebih teliti dalam melihat nomor
yang disimpan tidak sesuai rekam medis pada saat
dengan urutan nomor rekam memasukkan kembali dokumen
medis pada rak rekam medis ke dalam rak
penyimpanannya
2.

2. Melakukan pengambilan kembali (retrieval) rekam medis dengan

tepat dan cepat
a. Analisis Situasi
Prosedur pengambilan dokumen rekam medis di RSUD Waled:
1) Petugas mencari dokumen rekam medis di rak penyimpanan
sesuai dengan nomor rekam medis yang akan dicari, dengan
melihat dua nomor angka terakhir.
2) Mengambil dokumen rekam medis pada rak penyimpanan
sesuai dengan nomor rekam medis yang dicari.
Untuk peminjaman dokumen rekam medis dengan tujuan tertentu,
petugas yang meminjam dokumen rekam medis wajib mengisi
 nama pasien, nomor rekam medis dan petugas yang meminjam
pada buku peminjaman dan pada tracer outg. Lalu trace dan
outguid di masukkan ke dalam rak penyimpanan sebagai alat
pengganti dokumen rekam medis.
Untuk pengambilan dokumen rekam medis yang akan digunakan
pada poliklinik petugas tidak wajib mengisi nama pasien, nomor
rekam medis dan petugas yang meminjam pada buku peminjaman
dan pada tracer outguid.
Prosedur Pengembalian dokumen rekam medis di RSUD Waled:
1) Petugas administrasi/perawat mengembalikan dokumen rekam
medis pasien rawat jalan ke rekam medis 1x24 jam setelah
selesai pelayanan.
2) Petugas rekam medis menerima dokumen rekam medis pasien
yang pulang atau meninggal dari ruang rawat inap 2x24 jam.
3) Petugas memeriksa dan mencocokkan kebenaran dan nama
pasien dengan buku ekspedisi yang telah dibuat oleh petugas
dari rawat jalan serta dilakukan serah terima kedua belah pihak
4) Petugas pengolahan data memeriksa dan mencocokkan
dokumen yang diterima dengan sensus harian rawat inap
dengan memberi tanda checklist “return” atau mencatat ke
buku ekspedisi pengembalian dokumen. petugas pengolahan
data memisahkan dokumen yang sudah di checklist ataub di
catat untuk di lakukan assembling.
b. Identifikasi Masalah dan Problem Solving
No. Permasalahan Problem Solving
1.
2.
3.
4.
6.
 7.
8.
9.
10.
11.

3. Melakukan penataan dokumen rekam medis (assembling) dengan

baik dan benar sesuai ketentuan Rumah Sakit
a. Analisis
Assembling adalah salah satu kegiatan yang dilakukan di sub bagian
rekam medis. Assembling di Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD)
Waled terpisah antara assembling rawat inap dan assembling rawat
jalan. Berikut prosedur assembling RSUD Waled:
1) Menerima pengembalian dokumen rekam medis dari ruang
perawatan dan poliklinik dengan menandatangani buku ekspedisi.
2) Mencocokan jumlah dokumen rekam medis dan jumlah pasien yang
tertulis pada sensus harian. Jumlah dokumen rekam medis yang di
terima harus sesuai dengan jumlah yang tercatat dalam sensus harian.
3) Meneliti isi kelengkapan dokumen RM dan mencatat identitas pasien
kedalam kartu kendali, juga meneliti kelengkapan isi sekaligus
formulir-formulir RM diatur kembali sehingga sejarah dari riwayat
penyakit pasien mudah ditelusuri.
4) Bila dokumen RM belum lengkap tulis ketidaklengkpan di kartu
kendali ditempelkan pada sampul depan dokumen RM kemudian
dikembalikan ke unit pelayanan yang bersangkutan untuk di
lengkapi oleh petugas yang bertanggung jawab dengan
menggunakan buku ekspedisi, pengggunaan kartu kendali di
simpan menurut tanggal pengembalian.
5) Menambahkan formulir RM baru untuk formulir-formulir yang
area pengisiannya sudah penuh/formulir yang penggunaannya
hanya untuk satu kali episode, kedalam dokumen RM.
6) Menyerahkan dokumen RM yang sudah lengkap ke bagian coding
indexing.
7) Mencatat dan mengendalikan dokumen RM yang isinya belum
lengkap dan secara periodik melaporkan kepada kepala unit RM
mengenai ketidaklengkapan isi dokumen dan petugas yang
bertanggung jawab terhadap kelengkapan tersebut.
8) Mengendalikan penggunaan formulir-formulir RM dan secara
periodik melaporkan kepada kepala unit RM mengenai jumlah dan
jenis formulir yang digunakan.
9) Membuat laporan penggunaan formulir RM.
Adapun yang termasuk ke dalam pengecekan ketidaklengkapan
dokumen rekam medis pasien yaitu:
1) Assembling Rawat Inap:
a) Formulir identitas pasien;
b) Formulir skrining pasien di IGD;
c) Formulir rekam medis gawat darurat triage;
d) Formulir rekam medis gawat darurat triage;
e) Formulir asesmen medis Instalasi Gawat Darurat (IGD);
f) Formulir asesmen keperawatan Instalasi Gawat Darurat (IGD);
g) Surat keterangan gawat darurat;
h) Catatan transfer pasien;
i) Cover penanda rawat inap;
j) Formulir ringkasan masuk dan keluar;
k) Surat rujukan intern;
l) Formulir persetujuan umum (General consent);
m) Surat pernyataan persetujuan tindakan pasien/informed consent
(bila dilakukan tindakan);
n) Surat rujukan intern;
o) Formulir persetujuan umum (General consent);
p) Formulir pengkajian awal medis;
q) Formulir asesmen awal keperawatan rawat inap;
 r) Formulir pengkajian awal dan ulang risiko jatuh;
s) Formulir edukasi pasien dan keluarga;
t) Formulir rencana pemulangan pasien;
u) Formulir evaluasi awal MPP (form A)
v) Formulir catatan implementasi MPP (form B);
w) Formulir catatan perkembangan pasien terintegrasi;
x) Formulir implementasi dan evaluasi keperawatan;
y) Formulir catatan pengobtan;
z) Formulir persetujuan atas permintaan sendiri;
aa) Formulir konsultasi;
bb) Formulir asesmen pra anestesi H-1
cc) Formulir pemberian informasi tindakan kedokteran;
dd) Formulir penandaan lokasi;
ee) Formulir laporan anestesi;
ff) Formulir pasca anestesi;
gg) Formulir laporan operasi;
hh) Formulir cek list keselamtan operasi;
ii) Formulir asuhan keperawatan instalasi bedah;
jj) Resume medis pasien;
kk) Formulir ringkasan pasien pulang;
ll) Formulir penempelan hasil laboratorium;
mm) Formulir penempelan hasil radiologi;
nn) Formulir penempelan resep;
2) Assembling Rawat Jalan:
a) Formulir persetujuan umum (General consent);
b) Formulir identitas pasien;
c) Formulir pengkajian awal medis pasien rawat jalan;
d) Formulir catatan klinis pasien rawat jalan;
e) Formulir daftar riwayat berobat jalan;
f) Formulir edukasi pasien dan keluarga;
g) Formulir penempelan hasil laboratorium;
 h) Formulir penempelan hasil radiologi;
i) Formulir penempelan resep;
Berikut ini tugas pokok Assembling adalah:
1) Menerima dokumen rekam medis pasien kemudian dicatat ke
dalam buku pencatatan;
2) Meneliti kelengkapan data yang seharusnya tercatat di dalam
formulir rekam medis sesuai dengan kasus penyakitnya;
3) Mendistribusikan dan mengendalikan penggunaan formulir
rekam medis;
4) Menginventarisir kebutuhan saran/prasarana pengolahan data
rekam medis.

b. Identifikasi Masalah dan Problem Solving

No. Permasalahan Problem Solving
1. Pengisian formulir rawat
jalan masih belum lengkap
2.
3.
4.
6.
7.
8.
9.
10.
11.

4. Menganalisis rekam medis secara kuantitatif dengan tepat

a. Analisis Situasi
1) Analisis Kuantitatif Rawat Jalan
2) Analisis Kuantitatif Rawat Inap
Lembar formulir rekam medis yang sudah di assembling diteliti
kelengkapan isi dokumen rekam medis. Dokumen rekam medis
yang dianalisis di catat pada buku khusus KLPCM, dengan
menuliskan Y atau T pada setiap komponen analisis kuantitatif
yang ada pada buku KLPCM. Y untuk Ya dan T untuk tidak.
Untuk mengendalikan dokumen rekam medis yang belum
lengkap, dicatat ketidak lengkapannya pada lembar Kartu
Kendali yang direkatkan pada sampul depan map rekam medis.
Dokumen rekam medis yang belum lengkap dikembalikan pada
ruang rawat inap dengan waktu 1 x 24 jam untuk dapat
melengkapi dokumen rekam medis. Dokumen rekam medis
yang sudah lengkap diserahkan ke bagian coding/indexing
untuk dilakukan pengkodean diagnosa. Hasil analisis kuantitatif
direkap setiap satu bulan sekali oleh petugas assembling untuk
menghitung berapa persen kelengkapan dari dokumen rekam
medis. Adapun komponen analisis kuantitatif adalah :
a) No RM
b) Nama
c) Tanggal Pulang
d) Pengembalian Dokumen
e) General Consent
f) Informed Consent
g) Laporan Bedah
h) Pemeriksaan Bedah
i) Laporan Anestesi
j) Laporan Bayi Baru Lahir
k) Ringkasan Pulang
l) Nama Lengkap Dokter
m) TTD Dokter
n) Apakah Ada Coretan
o) Apakah Ada Coretan di Paraf
 p) Apakah Ada Tip Ex
q) Apakah Ada Line/Ruang/Jeda
r) Apakah Ada Lembar Robek/Rusak

b. Identifikasi Masalah dan Problem Solving

5. Menganalisis rekam medis secara kualitatif dengan tepat
6. Mengetahui prosedur penyusutan rekam medis yang diterapkan di
Rumah Sakit
a. Analisis
Prosedur pemusnahan rekam medis di RSUD Waled Kabupaten
Cirebon belum terlaksana sama sekali sejak berdirinya rumah sakit.
Pada tahun 2017 dokumen rekam medis in aktif sudah dipisahkan
dari dokumen rekam medis aktif.
b. Problem Solving
No. Permasalahan Problem Solving
1. Dokumen rekam medis yang Seharusnya sudah dibuatkan
sudah aplikasi laporan untuk
mempermudah dan mempecepat
pekerjaan serta agar nilai laporan
lebih akurat dan dapat dipercaya

7. Mendesain formulir rekam medis sesuai aturan

8. Melakukan pengolahan data laporan internal dan eksternal rumah
sakit untuk menghasilkan informasi
a. Analisis Situasi
1) Laporan Internal
a) Laporan rawat inap
b) 10 besar penyakit per poliklinik
c) Laporan kunjungan rawat jalan
d) Laporan penyakit yang dapat dicegah dengan imunisasi
2) Laporan Eksternal
a) RL 1.2 Indikator pelayanan
b) RL 1.3 Tempat tidur
c) RL 2 Ketenagaan
d) RL 3.1 Rawat inap
e) RL 3.2 Rawat darurat
f) RL 3.3 Gigi & mulut
g) RL 3.4 Kebidanan
h) RL 3.5 Perinatologi
i) RL 3.6 Pembedahan
j) RL 3.7 Radiologi
k) RL 3.8 Laboratorium
l) RL 3.9 Rehabilitasi medik
m) RL 3.10 Pelayanan khusus
n) RL 3.11 Kesehatan jiwa
o) RL 3.12 Keluarga berencana
p) RL 3.13 Farmasi
q) RL 3.14 Rujukan
r) RL 3.15 Cara bayar
s) RL 4.A Morbiditas rawat inap
t) RL 4.B Morbiditas rawat jalan
u) RL 5.1 Pengunjung
v) RL 5.2 Kunjungan rawat jalan
w) RL 5.3 10 besar penyakit rawat inap
x) RL 5.4 10 besar penyakit rawat jalan
y) Laporan spinker (BPOM)
z) Laporan RS Online
aa) Laporan SIRS
bb) Laporan profil
cc) Laporan surveilans terpadu (STP)
dd) Laporan KDRS
ee) Laporan penyakit HIV (SIHA online)
 b. Identifikasi Masalah dan Problem Solving
No. Permasalahan Problem Solving
1. Laporan masih dibuat Seharusnya sudah dibuatkan
menggunakan Microsoft aplikasi laporan untuk
excel belum menggunakan mempermudah dan mempecepat
sistem aplikasi yang pekerjaan serta agar nilai laporan
terintegrasi antar unit lebih akurat dan dapat dipercaya

9. Melakukan analisis statistik kesehatan

a. Analisis Situasi
Laporan rawat inap dibuat dari sensus harian dari ruang rawat inap
yang akan dimasukan pada lembar rekapitulasi rawat inap lalu di
input ke komputer (Microsoft excel) kemudian menghasilkan
informasi BOR (Bed Occupancy Ratio/angka penggunaan tempat
tidur), TOI (Turn Over Interval/rata-rata hari dimana tempat tidur
tidak ditempati), BTO (Bed Turn Over/angka perputaran tempat
tidur), LOS (Length Of Stay/rata-rata lamanya pasien dirawat). GDR
(Gross Death Rate). NDR (Net Death Rate).
b. Identifikasi Masalah dan Problem Solving
No. Permasalahan Problem Solving
1. Laporan masih dibuat secara Setiap ruang rawat inap
manual mengunakan formulir dibuatkan aplikasi sensus harian
sensus harian dan lembar atau dibuatkan format sensus
rekapitulasi rawat inap yang harian menggunakan Microsoft
di input ke Microsoft excel excel
(sudah dirumus secara Dibuatkan aplikasi khusus grafik
otomatis) untuk barber johnson supaya data yang
menghasilkan data BOR, dihasilkan lebih akurat dan dapat
TOI, BTO, LOS, AvLOS, di percaya.
GDR dan NDR
2. Penjamin pembayaran Diharapkan agar setiap petugas
pelayanan dari setiap pasien yang membuat sensus harian
terkadang tidak diceklis rawat inap dapat mengisi sesuai
sesuai dengan data pasien, data pasien yang ada dan dapat
sehingga menyebabkan dituliskan lebih jelas
petugas pelaporan mengecek
kembali data pasien pada
formulir sensus harian
Tulisan dari petugas ruang
rawat inap terkadang tidak
terbaca dengan jelas