ANGKET M3 – 1 MAKP

1. Model asuhan keperawatan apa yang digunakan di ruangan saat ini ?

a. Tim (yaitu terdiri atas anggota yang berbeda-beda dalam memberikan asuhan
keperawatan terhadap sekelompok pasien, yang terbagi menjadi sebuah tim yang
terdiri dari tenaga profesional, diantaranya adalah katim dan perawat pelaksana
yang saling membantu)
b. Primer (yaitu metode penugasan dimana satu orang perawat bertanggung jawab
penuh selama 24 jam terhadap asuhan keperawatan pasien masuk dampai keluar
RS)
c. Kasus (yaitu metode penugasan yang biasanya diterapkan satu pasien satu
perawat)
2.Apakah dengan model asuhan keperawatan yang digunakan tersebut sesuai dengan
kondisi ruangan yang terdiri dari 12 pasien dengan tingkat ketergantungan dan
masalah keperawatan yang tidak selalu sama?
a. Iya
b. Tidak
3.Apakah model yang digunakan tersebut dapat memudahkan perawatan dalam
memberikan pelayanan ?
a. Iya
b. Tidak
4.Apakah model yang digunakan tersebut dapat terjalin komunikasi yang
berkesinambungan antar perawat maupun tim kesehatan lain dalam upaya
kesembuhan pasien ?
a. Iya
b. Tidak
5.Apakah model yang digunakan tersebut kontinuitas keperawatan dapat terlaksana
?
a. Iya
b. Tidak
Sumber: Nursalam, 2014:210 + Modifikasi
1. Apa model MAKP yang diterapkan di
ruangan ini?
2. Bagaimana hasil yang diperoleh oleh
model MAKP saat ini?
3. Sudah berapa lama model MAKP
diterapkan?
4. Pernahkan menggunakan model MAKP
lain, sebelumya?
Berapa lama?
5. Adakah kendala dalam asuhan
keperawatan model MAKP tersebut?

Mengetahui

(.........................)
 Tanggung Jawab Kepala Ruang

Tgl
No Aspek yang dinilai
D T
Perencanaan:
1 Menunjuk ketua tim yang akan bertugas di ruangan masing-masing;
2 Mengikuti serah terima pasien pada sif sebelumnya;
3 Mengidentifikasi tingkat ketergantungan pasien: gawat, transisi, dan persiapan
pulang, bersama ketua tim;
4 Mengidentifikasi jumlah perawat yang dibutuhkan berdasarkan aktivitas dan
kebutuhan pasien bersama ketua tim, mengatur penugasan/penjadwalan;
5 Merencanakan strategi pelaksanaan keperawatan;
6 Mengikuti visite dokter untuk mengetahui kondisi, patofisiologi, tindakan medis
yang dilakukan, program pengobatan, dan mendiskusikan dengan dokter tentang
tindakan yang akan dilakukan terhadap pasien;
7 Mengatur dan mengendalikan asuhan keperawatan, termasuk kegiatan
membimbing pelaksanaan asuhan keperawatan, membimbing penerapan proses
keperawatan dan menilai asuhan keperawatan, mengadakan diskusi untuk
pemecahan masalah, serta memberikan informasi kepada pasien atau keluarga
yang baru masuk;
8 Membantu mengembangkan niat pendidikan dan latihan diri;
9 Membantu membimbing peserta didik keperawatan;
10 Menjaga terwujudnya visi dan misi keperawatan dan rumah sakit
Pengorganisasian
11 Merumuskan metode penugasan yang digunakan
12 Merumuskan tujuan metode penugasan;
13 Membuat rincian tugas ketua tim dan anggota tim secara jelas;
14 Membuat rentang kendali, kepala ruangan membawahi 2 ketua tim, dan ketua tim
membawahi 2–3 perawat;
15 Mengatur dan mengendalikan tenaga keperawatan: membuat proses dinas,
mengatur tenaga yang ada setiap hari, dan lain-lain;
16 Mengatur dan mengendalikan logistik ruangan,

17 Mengatur dan mengendalikan situasi tempat praktik;

18 Mendelegasikan tugas, saat kepala ruang tidak berada di tempat kepada ketua tim;
19 Memberi wewenang kepada tata usaha untuk mengurus administrasi pasien;
20 Identifikasi masalah dan cara penanganannya.
Pengarahan:

21 Memberi pengarahan tentang penugasan kepada ketua tim;

22 Memberi pujian kepada anggota tim yang melaksanakan tugas dengan baik;
23 Memberi motivasi dalam peningkatan pengetahuan, keterampilan, dan sikap;
24 Menginformasikan hal-hal yang dianggap penting dan berhubungan dengan
asuhan keperawatan pada pasien;
25 Melibatkan bawahan sejak awal hingga akhir kegiatan;
26 Membimbing bawahan yang mengalami kesulitan dalam melaksanakan tugasnya;
27 Meningkatkan kolaborasi dengan anggota tim lain.
Pengawasan:
28 Melalui komunikasi: mengawasi dan berkomunikasi langsung dengan ketua tim
maupun pelaksana mengenai asuhan keperawatan yang diberikan kepada pasien;
29 Melalui supervisi:
1) Pengawasan langsung dilakukan dengan cara inspeksi, mengamati sendiri,
atau melalui laporan langsung secara lisan, dan memperbaiki/ mengawasi
kelemahan-kelemahan yang ada saat itu juga;
30 2) Pengawasan tidak langsung, yaitu mengecek daftar hadir ketua tim, membaca
dan memeriksa rencana keperawatan serta catatan yang dibuat selama dan
sesudah proses keperawatan dilaksanakan (didokumentasikan), mendengar
laporan ketua tim tentang pelaksanaan tugas;
31 3) Mengevaluasi upaya pelaksanaan dan membandingkan dengan rencana
keperawatan yang telah disusun bersama ketua tim;
32 4) Audit keperawatan.
 Tanggung Jawab Kepala Tim

Tgl
No Aspek yang dinilai D T
1 Memberikan orientasi kepada klien baru dan keluarganya

2 Bertanggungjawab terhadap pelaksanaan asuhan keperawatan

dan dokumentasinya
3 Menerapkan rencana tindakan keperawatan untuk didelegasikan
pelaksanaannya kepada bidan pelaksana
4 Membuat perencanaan pulang

5 Membimbing dan mengawasi penerapan asuhan keperawatan

dan dokumentasi yang dilakukan oleh perawat pelaksana
6 Melaksanakan asuhan keperawatan tertentu secara langsung
kepada klien
7 Bertanggung jawab atas pelaksanaan asuhan keperawatan diluar
jam dinas dan hari libur
 Tanggung Jawab Perawat Pelaksana

Keterangan
No Aspek yang dinilai P S M
D T D T D T Keterangan

1 Menerima pasien NB :
baru sesuai dengan √ : Dilakukan
SOP yang berlaku - : Tidak ada kegiatan diruangan seperti
2 Memelihara yang tertera di tabel
peralatan
keperawatan dan
alat medis agar
selalu dalam
keadaan siap pakai
3 Melakukan
pengkajian
keperawatan sesuai
dengan
kemampuannya
4 Melakukan
pengkajian
keperawatan dan
menentukan
diagnose
keperawatan, sesuai
batas wewenangnya
5 Melakukan tindakan
keperawatan pada
pasien sesuai
kebutuhan dan batas
kemampuannya
6 Melakukan tindakan
darurat kepada
pasien (antara lain
panas tinggi, kolaps,
keracunan, henti
nafas, henti
jantung), sesuai
SOP. Selanjutnya
segera melaporkan
 Keterangan
No Aspek yang dinilai P S M
Keterangan
D T D T D T
tindakan yang telah
dilakukan kepada
dokter ruang rawat /
dokter jaga
7 Melaksanakan
evaluasi tindakan
keperawatan sesuai
batas
kemampuannya
8 Mengobservasi
kondisi pasien,
selanjutnya
melakukan tindakan
yang tepat
berdasarkan hasil
obeservasi tersebut,
sesuai batas
kemampuan
9 Berperan serta
dengan anggota tim
kesehatan dalam
membahas kasus
dan upaya
meningkatkan mutu
asuhan keperawatan
10 Melaksanakan tugas
pagi, sore, malam
dan hari libur secara
bergilir sesuai
jadwal dinas
11 Mengikuti
pertemuan berkala
yang diadakan oleh
kepala ruang rawat
12 Meningkatkan
pengetahuan dan
 Keterangan
No Aspek yang dinilai P S M
Keterangan
D T D T D T
ketrampilan di
bidang perawatan
antara lain melalui
pertemuan ilmih
dan penataran atas
izin atasan
13 Melaksanakan
sistem pencatatan
dan pelaporan
asuhan keperawatan
yang benar sesuai
standar
14 Memberikan
penyuluhan
kesehatan pada
pasien dan keluarga
sesuai kebutuhan
pasien. Misal,
progam diet dan
pengobatan yang
perlu dilanjutkan
15 Menyiapkan pasien
akan pulang
meliputi surat izin
pulang dan surat
keterangan istirahat
 ANGKET M3 – 2 TIMBANG TERIMA
Aspek yang Dinilai Tgl :
P S M
D T D T D T
1. Diawali dengan berdo’a
2. Membaca laporan dan serah terima pasien antar Katim /
Kepala Jaga diikuti oleh pelaksana perawatan
3. Serah terima pasien di kantor perawatan meliputi :
a. Jumlah pasien
b. Inventaris pelayanan
c. Tugas dan kegiatan yang sudah diselesaikan dan yang
belum dilaksanakan
d. Masalah-masalah yang muncul dan belum teratasi
e. Rencana kerja dan kegiatan yang harus ditindak lanjuti
4. Kemudian keliling ke semua pasien yang dirawat sambil
melihat kondisi pasien dari dekat
5. Katim / Ka jaga dan pelaksana perawatan yang selesai dinas
berpamitan pulang dan yang menggantikan dinas
memperkenalkan diri ke pasien dan keluarganya dan
memberitahu batas waktu jam dinasnya
6. Selesai keliling, antara Katim / Ka jaga operan tugas sebagai
penanggung jawab dinas selanjutnya
7. Tata cara perawat / bidan masuk ke ruangan pasien dan
keluarganya antara lain :
a. Memberi salam, menyapa pasien dan keluarganya
b. Menanyakan keluhan dan kondisi pasien
ANGKET M3 – 3 RONDE KEPERAWATAN
No Pertanyaan

1 Menurut anda, apakah yang dimaksud dengan ronde keperawatan ?

a. Ronde keperawatan adalah suatu teknik pelayanan yang tujuan utamanya adalah
mempelajari dan memperbaiki secara bersama-sama
b. Ronde keperawatan adalah membahas atau menggali lebih dalam masalah yang
terjadi pada pasien dan kebutuhan pasien akan keperawatan dengan tujuan
menyelesaikan maslah pasien melalui pendekatan berpikir kritis dan diskusi
dengan melibatkan seluruh tim kesehatan dan pasien secara langsung

2 Mengingat terkait pentingnya ronde bagi perawat dan bagi pasien yaitu dimana di
dalamnya terdapat kegiatan kontak yang terus menerus serta informasi yang diberikan
kepada pasien terkait penyakit dan kelanjutan pemeriksaan, maka menurut anda,
berapa kali ronde harus dilakukan ?
a. 1 bulan sekali
b. Setiap ada pasien yang sesuai dengan kriteria ronde yaitu maslaah keperawatan
pasien yang belum teratasi meskipun sudah dilakukan tindakan keperawatan dan
psien dengan kasus baru atau langka

3 Apakah di ruangan ini dilaksanakan ronde keperawatan ?

a. Iya
b. Tidak

4 Apakah pelaksanaan ronde keperawatan di ruangan ini sesuai dengan SOP ?

a. Iya
b. Tidak
ANGKET M3 – 4 SENTRALISASI OBAT
PERTANYAAN P S M

Y T Y T Y T

Pengadaaan sentralisasi obat

1. Sentralisasi obat merupakan pengelolaan seluruh obat yang akan
diberikan pada pasien yang diserahkan penggelolaan sepenuhnya
oleh perawat
2. Pengelolaaan obat dimana seluruh obat yang akan diberikan kepada
pasien diserahkan sepenuhnya kepada perawat dan pembagian obat
dilakukan oleh perawat
3. Pengelolaan obat tidak sepenuhnya dilakukan oleh perawat, ada
obat-obat tertentu yang disimpan sendiri oleh keluarga pasien
4. Ruangan miliki almari khusus untuk sentralisasi obat.
5. Setiap pasien mimiliki loker obat tersendiri dengan pasien lainya.
6. Selama ini setiap perawat jaga diberi wewenang dalam urusan
sentralisasi obat
7. Dalam setiap pengadaan obat (Oral-Injeksi-Supositosia-Infus-
Insulin-Obat gawat darurat) menggunakan format daftar obat
D T D T D T
Prosedur penerimaan dan pencatatan obat

1. Nama, bentuk dan jumlah obat yang diresepkan dokter dicatat oleh
perawat di dalam buku serah terima obat

2. Resep diberikan kepada keluarga pasien setelah dilengkapi identitas

pasien
3. Obat yang telah diambil keluarga pasien diserahkan kepada perawat
4. Obat yang diterima dicatat oleh perawat didalam buku serah terima
obat (nama, jenis, dan jumlah obat) selanjutnya perawat
menjelaskan kepada keluarga “ kapan obat tersebut akan diberikan
kepada pasien (jadwal pemberian), bagaimana cara pemberian
(injeksi atau oral) dan kapan obat tersebut akan habis
5. Keluarga pasien menandatangani buku serah terima obat setelah
mendapat penjelasan dan mengetahui bahwa catatan obat tersebut
sesuai dengan obat yang diserahkan. Perawat yang menerima obat
membubuhkan tanda tangan perawat
6. Obat yang diserahkan selanjutnya disimpan oleh perawat dalam
kotak obat
Prosedur pemberian obat
1. Nama obat, beserta dosis, cara pemebrian dan jadwal pemberian
(sesuai dengan instruksi dokter)dicatat oleh katim didalam buku
therapy setiap pagi setelah visite dokter
2. Obat dipersiapkan di kamar jaga dengan terlebih dahulu
mencocokan dengan buku program therapy
3. Obat-obat injeksi antibiotika yang baru pertama diberikan dilakukan
skin test terlebih dahulu
4. Obat-obat yang diberikan kepada pasien sesuai jadwal dibuku
therapy
5. Pada saat pemberian obat perawat menjelaskan macam obat,
kegunaan obat, jumlah obat dan efek samping obat
 PERTANYAAN P S M

Y T Y T Y T
6. Nama, jenis, dosis dan cara pemberian obat yang sudah diberikan
kepada pasien dicatat distatus pasien pada lembar “catatan obat
parenteral dan obat oral”
7. Sisa obat pasien dicek setiap pagi oleh tim dan dicatat didalam buku
program therapy untuk bahan informasi kepada dokter saat visite.
Penambahan obat baru
1. Bilamana terdapat penambahan dan perubahan jenis, dosis, atau cara
pemberian obat maka informasi ini akan dimasukkan kedalam buku
program therapy
ANGKET M3 – 5 SUPERVISI

Tgl

No Aspek Yang Dinilai

D T

Pra supervise

1 a. Supervisor menetapkan kegiatan yang akan disupervisi.

2 b. Supervisor menetapkan tujuan dan kompetensi yang akan
dinilai
Pelaksanaan Supervisi
3 a. Supervisor menilai kinerja perawat berdasarkan alat ukur atau
instrumen yang telah disiapkan.
4 b. Supervisor mendapat beberapa hal yang memerlukan
pembinaan.
5 c. Supervisor memanggil pp dan pa untuk mengadakan
pembinaan dan klarifikasi permasalahan.
6 d. Pelaksanaan supervisi dengan inspeksi, wawancara, dan
memvalidasi data sekunder.
1) Supervisor mengklarifikasi permasalahan yang ada.
2) Supervisor melakukan tanya jawab dengan perawat.
Pasca supervise
7 a. Supervisor memberikan penilaian supervisi (f-fair).
8 b. Supervisor memberikan feedback dan klarifikasi (sesuai hasil
laporan supervisi).
9 c. Supervisor memberikan reinforcement dan follow up
perbaikan.
ANGKET M3 – 6 PENERIMAAN PASIEN BARU (PPB)
Aspek yang dinilai Tgl:

D T

1. Pasien datang dari Instalasi Gawat Darurat atau Instalasi Rawat Jalan ke
Ruang Perawatan diantar oleh petugas (Perawat atau Transponder)
2. Pasien diterima oleh petugas Ruang Perawatan dan melakukan serah terima
tentang prosedur tindakan, terapi dan pemeriksaan penunjang
(Laboratorium : DL, GDS, Fungsi Ginjal, Radiologi : Thorak PA), yang
sudah atau belum diberikan atau dilakukan
3. Petugas pengantar pasien mencatat di buku serah terima pasien dan ditanda
tangani oleh masing masing petugas pengantar dan penerima
4. Pasien ditempatkan di kamar pasien sesuai pernyataan admission
penggunaan fasilitas dalam pembiayaan dan sesuai dengan kasusnya
5. Petugas bisa menawarkan dokter spesilais sesuai dengan kasus pasien
kepada keluarga dan atau pasien
SPO Penerimaan Pasien Baru(SPO Ruang Airlangga, 2014)
ANGKET M3 – 7 DISCHARGE PLANNING

No Indikator Tgl :

D T Keterangan
1 Pasien diperbolehkan pulang oleh dokter yang merawat / pulang √ : Dilakukan
paksa - : Tidak ada
2 Kaji tingkat ketergantungan pasien pasien pulang
3 Perawat mengisi blangko discharge planning sesuai juknis
4 Blangko discharge planning dibuat rangkap dua, satu lembar di
status pasien sebagai dokumentasi dan yang satu lagi dibawakan
pulang
5 Perawat menyiapkan hasil pemeriksaan penunjang yang harus
dibawakan (Hasil laborat bila perlu difotocopi, hasil rontgen, hasil
P. A. dll)
6 Perawat mencatat obat sisa (yang dibawa pulang) dan masih
dilanjutkan di Rumah Sakit
7 Untuk obat / alkes yang sudah tidak terpakai dan masih bisa
dikembalikan ke Apotek dibuatkan pengantar, keluarga
menyelesaikan administrasi, kembali ke kantor perawatan, kwitansi
administrasi dicatat oleh petugass administrasi ruangan
8 Pasien boleh pulang

Sumber : SPO Discharge Planning (SPO Ruang Airlangga, 2014)

 ANGKET M3 – 8 DOKUMENTASI KEPERAWATAN

RM RM RM RM RM RM RM RM RM RM RM RM Ket
Aspek Penilaian 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
D T D T D T D T D T D T D T D T D T D T D T D T
1. Setiap tindakan harian yang √:
dilakukan kepada pasien Dilakukan
harus didokumentasikan dan
dibuat sejak pasien masuk - : Tidak
rumah sakit sampai pasien ada pasien
dengan pulang
2. Pencatatan perkembangan
terintegrasi, pertama kali
dilakukan oleh petugas yang
menerima pasien setelah di
ruang rawat inap, baik dokter,
perawat, bidan dan tenaga
kesehatan lainnya
3. Pencatatan perkembangan
terintegrasi tentang keadaan
pasien ditulis pada lembar
rekam medis (RM 05)
4. Pencatatan perkembangan
terintegrasi dilakukan setiap
hari sesuai dengan keluhan
pasien
5. Setelah melakukan tindakan
pelayanan kepada pasien
rawat inap haruis segera
ditulis oleh petugas yang
melakukan yang meliputi :
tanggal, jam, nama, paraf
dokter, perawat, petugas
kesehatan lain yang
melakukan
6. Sebelum berkas dikirim ke
rekam medis, dikontrol
kelengkapan dokumentasinya
oleh kepala ruang