SURAT PERNYATAAN IZIN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :…………………………………….
Umur :…………………………………….
Nomor KTP :…………………………………….
Alamat :…………………………………….
…………………………………….
Dengan ini menyatakan bahwa selaku Anak,saya memberikan izin kepada
Ibu :
Nama :……………………………………
Umur :……………………………………
Alamat :……………………………………
……………………………………
Untuk bekerja ke Luar Negeri UAE,dan menyatakan benar-benar adalah
kemauan IBU saya tanpa ada paksaan dari pihak mana pun.

Demikian surat pernyataan serta izin yang saya buat dalam keadaan sadar
dan siap di pertanggung jawabkan.

Yang di Izinkan Jakarta,

Ibu saya saya yang mengizinkan

……………………….. ……………………………..