KOPERASI PERENTI LUWEH BUNGO

(KPLB)
KECAMATAN TANAH TUMBUH KABUPATEN BUNGO PROPINSI JAMBI
Jl. Sumatera KM 38 Dusun Perenti Luweh Kec. Tanah Tumbuh Kab. Bungo Prop. Jambi, 37255

FORMULIR PENDAFTARAN

NIK : .............................................................................
Nama : .............................................................................
Tempat/Tgl.Lahir : .............................................................................
Agama : .............................................................................
Alamat : .............................................................................
: .............................................................................
: .............................................................................
No. HP : .............................................................................

Bertindak atas nama pribadi menyatakan bahwa:

1. Pada hari ini saya mengajukan diri untuk menjadi anggota Unit Usaha Bongkar Muat Koperasi
Perenti Luweh Bungo atas kesadaran sendiri.
2. Saya menerima dan akan melaksanakan seluruh aturan dan tata tertib yang sudah ditetapkan oleh
Unit Usaha Bongkar Muat Koperasi Perenti Luweh Bungo
3. Apabila saya melakukan kesalahan ataupun melanggar aturan dan tata tertib yang ada maka saya
bersedia untuk diberikan sanksi yang sudah dietapkan.

Perenti Luweh, ...............................2020

Saya yang menyatakan,

_________________
Sidik Jari Jempol Kiri
........................................

Disetujui Oleh,

Ketua Unit Usaha Bongkar Muat

GAPRIZAL

Diketahui Oleh,

Ketua Sekretaris

Ns. INDRA SAPUTRA, S.Kep ARIANTO. M, SE