Nama : Hayudin TTL : Pinoh, 17 Agustus 1963 Nomor KTP : 6105071708630001 Alamat : Dusun Bejangga, RT 006, RW 003, Desa Nanga Dedai, Kec. Dedai, Kab. Sintang
MENYATAKAN : memberikan izin pemakaian Rumah Toko (RUKO) yang
beralamat di jalan… untuk di jadikan usaha Apotik kepada : Nama : Tari Nooryani TTL : Pontianak, 19 Januari 1995 Nomor KTP : 6171065901950001 Alamat : Komplek Bumi Batara 1A 44, Kel. Sungai Raya Dalam, Kec. Sungai Raya, Kab. Kubu Raya Demikian suarat pernyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagai mestinya.