Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini saya :


Nama : Hayudin
TTL : Pinoh, 17 Agustus 1963
Nomor KTP : 6105071708630001
Alamat : Dusun Bejangga, RT 006, RW 003, Desa Nanga Dedai,
Kec. Dedai, Kab. Sintang

MENYATAKAN : memberikan izin pemakaian Rumah Toko (RUKO) yang


beralamat di jalan… untuk di jadikan usaha Apotik kepada :
Nama : Tari Nooryani
TTL : Pontianak, 19 Januari 1995
Nomor KTP : 6171065901950001
Alamat : Komplek Bumi Batara 1A 44, Kel. Sungai Raya Dalam,
Kec. Sungai Raya, Kab. Kubu Raya
Demikian suarat pernyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagai
mestinya.

Sintang, 13 November 2019


Saya yang menyatakan,

HAYUDIN
Mengetahui
Istri,

DARMAWATI