EDISI 2015 Pemeriksaan Klinis Neurologi Anatomi Sistem Saraf Afasia Sistem Saraf Otonom Neuroimaging Circulus Willisi Diagnosa Topis Stroke Tetanus Bell’s Palsy Miastenia Gravis Parkinson Epilepsi Caison’s disease Tumor Sistem Saraf Hernia Nukleus Pulposus Obat-obatan Neurologi Obat-obatan Psikiatri dan lain-lain NEUROLOGY Make It Easy Only With Medical Mini NotesANATOMI SISTEM eames PUSAT~ Tiap Hemispherium Cerebri, terba: 1. LOBUS FRONTALIS 2. LOBUS PARIETALIS 3. LOBUS OCCIPITALIS 4, LOBUS TEMPORALIS 5. LOBUS CENTRALIS / INSULAE ata: Telencephalon= Prana { pnt c n ( Mesencephalon’ Cerebellum (=Metencephalon) =~" Medulla oblongata* [bulbus} =~“ (eMyelencephaon) Rhombencephaion Polus frontalis Fissura longitudinalis cerebri ~~, Lobus frontalis =. Sulcus centralis —: Lobus parietalis. ~~ Lobus temporalis Sulcus parietooccipitalisSulcus central Lobus frontalis ete \ Lobus parietal Sulcus parieto-occipitais Polus frontalis —: —Polus occipitalis Fossa lateralis ~ Lobus occipitatis cerebri Incisura pre-occipitalis ' "Lobus temporalis Cr a Polus ter 'S Sulcus lateralis SEREBRI (Otak Besar) Lobus frontalis dibatasi oleh sulcus centralis sampai frontal pole dan terletak di bagian atas dan anterior sulcus centralis. Lobus ini dibagi menjadi tiga komponen utama yaitu: korteks motorik primer (area 4), korteks premotor (area 6), korteks prefrontal. Keseluruhan lobus frontal memiliki fungsi penting yaitu pengatur motorik, pusat bicara motorik (Broca), pusat emosi, pusat berpikir, pusat perilaku, Pusat inisiatif Lobus parietal dibatasi oleh sulcus centralis sampai lobus oksipiral, superior, dan lobus temporal. Fungsi lobus ini sebagai pusat Pemrosesan sensori somato-sensorik ayng meliputi nyeri, suhu, taktil, dan penilaian objek dalam orientasi ruang. Lobus temporal dimulai dari polus temporal sampai lokus oksipital. Lobus ini berperan sebagai pusat pendengaran, penertian bahasa (Wernicle), pemahaman suara, dan rama musik, serta pengaturan fungsi memori. Lobus oksipita!l terletak posterior dari Parietooksipital dan peoccipital notch. Perannya adalah sebagai pusat penerima dan penganalisa pengihatan, dan untuk mengenali penglihatan serta warna. Ganglia basalis merupakan massa abu-abu yang berada pada lapisan dalam hemisfer serebri dan termasuk dalam sistem ekstrairamidalis. Ganglia basalis terdiri dari nukleus kaudatus, nukleus lentiformis (putamen dan globus palidus) dan nukleus amigdala. Lesi di daerah ini menimbulkan gerakan repetitif, bradikinesia, dan tremor seperti ‘akit Parkinso’Terletak di bagian dorsal dari pons dan medula oblogata. dipisahkan dengan lobus oksipital serebri oleh tentorium dan memenuhi hampir seluruh fossa posterior. Serebellum memiliki fungsi utama koordinasi gerakan volunter terlatih dengan mempengaruhi aktivitas otot, mengontrol keseimbangan, dan tonus otot melalui hubungan dengan sistem vestibular dan medula spinalis. Mencakup talamus dan hipotalamus. Talamus menerima semua informasi sensorik yang datang (kecuali bau) dan memancarkan informasi ke korteks serebri. Talamus juga merupakan bagian dari sistem pengaktifan retikular (RAS / Reticular Activating System). Hipotalamus membentuk dasar diensefalon, hipotalamus berintergrasi dan mengarahkan informasi mengenai suhu, rasa lapar, aktifitas susunan saraf otonom, dan status emosi. Hipotalamus juga menentukan kadar beberapa hormon termasuk hormon hipofisis. Terdiri dari medula oblongata, pons, dan mesensefalon. Batang otak merupakan struktur penting sebagai relay station untuk banyak serabut longitudinal (asendens dan desendens). Pada bagian dorsal batang otak terdapat formasio retikularis yang mengatur fungsi kesadaran, sirkulasi darah, pernafasan, dan fungsi vital lainnya. Medula spinalis menempati 2/3 bagian atas kanalis spinalis pada dewasa dalam kolumna vertebra. Panjang pada dewasa normalnya 42 hingga 45 cm. , konus medularis (ujung distal medulasnidoig sue} (ues 36 seyayul snjnopse4 4sseurwmysip ‘uexesel >pseys : 401493S0d snyeaun9 sninsises x : snjnopsey x eee 2 eID snjnoisej Xx © syjepayoulds smyze4, x (nyns + ued) si}es83e7 snojwejeyjouids snes, x WO snped, x Eo , One eae sue}jeqasaooulds snpei, x Sean s (opuay: : + 30}0 snuoy) sequen suejfaqasezoulds smpe, x - siieuidsopa smpe x syjeuidsononay Uaquy sieuibsew smpei, x : 2 oydas sninopsey x yeuldsoinqnsen =? (ueyay + eqes) Jouaquy Jouaquy sme, x snoqwejeourds smse1) x snusdoig sn} pipsey x : (4\0}0W) souBquy sijeuldsooni05 snpei) SN3QN39S3G Parte ard SN3QN39S30 Eueeyeysndey ep damp yeres smyeay : qe,TE a Gambar: A) Homonkulus sensorik, B) Homonculus motorik Dikutip dari kepustakaan 4. choroid plexus of lateral es melrertom) ‘superior sagital sinus cistern of corpus callosum perio sagial SUS id space dura mater arachnoid granulation cerebral aquaduct (Slyvius) lateral aperture (foramen of Luschka) choroid plexus of 4th ventricle ‘median aperture (foramen of magendie) dura mater arachnoid subarachnoid space ‘central canal of spinal cord© Produksi LCS normal 500 mi perhari atau 0,2 - 0,35 ml/menit. LCS diproduksi oleh pleksus Pals corollas choroideus yang berlokasi di sistem ventrikel»LCS lalu mengalir FOR. MONRO ke ‘ventrikel lateral kemudian melalui foramen Monro / nti % Ve intraventrikel masuk ke ventrikel Saeeee IL, Kemudian melalui Aquaductus " Syivii_ mengalir ke ventrikel” IV. ‘Aquaductus syivil Setelah itu melalui 2 buah foramen Luschka di sisi lateral dan 1 buah Ventrikel 4th, foramen magendie di sisi medial, LCS masuk ke ruang subarachnoid lalu ke sinus duramater kemudian Fer LUSCHKA py For MAGENDIE ke aliran vena melalui vilus & arachnoidalis. Aliran LCS melalui Cisterna magna sistem ventrikuli dipermudah oleh faktor-faktor sirkulasi dan postural yang menimbulkan tekanan Vili arachnoidalis intrakranial normal sebesar 10 . Penurunan tekanan akibat =e pengeluaran LCS walau hanya ‘Superior sagital sinus beberapa mililiter dapat menimbulkan nyeri kepala hebat. Punksi Lumbal Punksi lumbal merupakan suatu tindakan untuk : memperoleh LCS dan memperoleh gambaran jalannya lintasan LCS dalam foramen vertebralis. Tempat melakukan punksi lumbal yaitu di arah distal dari conus medularis melalui tusukan jarum pada daerah kulit di celah antara prosesus spinosus pada vertebra L3-4, L4-5, atau L2-PEMERIKSAAN KESADARAN ° Secara kuantitatif * GLASGOW COMA SCALE 4 3 2 4 ‘SPONTAN SUARA/ NYERI TIDAK PERINTAH 'SUPRAORBITA BERESPON | (oe | = 6 5 4 ‘Mengikuti perintah Melokalisir nyert Reaksi menghindar Nyeri supraorbita * respon | dgn angkat tangan lewati daguBicara/ percakapan Kata-kata tidak teratur Membingungkan (inappropiate words) {confused conversation) Orientasi Baik ge ¢ | | Suara tidak jelas Tidak ada respon be (incomprehensible sounds) | a | Secara kualitatif TINGKAT KESADARAN : (© Kompos mentis : bereaksi secara adekuat O Delirium : pasien tampak gaduh gelisah, kacau, disorientasi, berteriak, aktivitas motorik meningkat. © Somnolen : keadaan mengantuk, dapat pulih penuh jika dirangsang. Stupor : penderita merasakan kantuk yang dalam dan masih dapat dibangunkan dengan rangsang yang kuat namun kesadarannya segera menurun lagi (respon terhadap verbal samar, respon terhadap nyeri namun tidak dapat sadar sempurna) © Koma ringan : tidak ada respon terhadap rangsang verbal, hanya terhadap rangsang nyeri berupa gerakan. Namun, Pasien tidak dapat dibangunkan. Reflex pupil, kornea, dsb masih baik CO Koma dalam : tidak ada gerakan spontan meskipun dengan rangsangan nyeri dan rangsangan verbal.PEMERIKSAAN FUNGSI KORTIKAL LUHUR Mini Mental Scale Orientasi 3 Nilai 1. | Sekarang (tahun, musim, bulan, tanggal, hari) apa? | Maks 2. | Kita berada dimana? (negara, provinsi, kota, rumah sakit, 5 lantai/kamar) 5 Registrasi me e e ae 3. | Sebut 3 buah benda ( apel, meja, koin), tiap 1 detik pasien 3 disuruh mengulang ke tiga b enda t ersebut. Nil ai 1 untuk setiap benda ymg bar. U| angi sampai p aien dapat menyebutkan dengan benar dan catat jumlah pengulangan. Atensi dan kalkulasi eee 4 | Kurangi 100 dengan 7. Nilai 1 untuk tiap jawaban yang | benar. Hentikan setelah 5 jawaban. Atau, ” minta mengeja terbalik kata ,WAHYU? (nilai diberi pada huruf yang benar sebelum kesalahan, misalnya uyahw = nilai ) a Mengingat kembali | 5_|Pasien disuruh menyebut kembali 3 namabendadiatas | 3 | Bahasa a = ] 6 | Pasien disuruh menyebut nama benda yang ditunjukkan 2 (pensil, buku) 7 |Pasien disuruh mengulang kata-kata : “namun, “bila” ee 8 | Pasien disuruh melakukan perintah : “Ambil kertas ini 3 dengan tangan Anda, lipatlah menjadi dua dan letakkan di 9 | lantai” ball Pasien disuruh membaca dan melakukan perintah : 10 | "Pejamkan mata Anda” 1 11 | Pasien disuruh menulis dengan spontan a Pasien disuruh menggambar benda di bawah ini | TOTAL : 30 24-30: NORMAL = 17-23 : Probable gangguan kognitif 0-16 : Defenite gangguan kognitif (Mune= one { = —_ Intak Dofisit ‘ Tidak ada paresis, gangguan ‘emosi, ansietas, agitasi, paranoid 0 Defisit Konduksi (kadang) Hemiparesis atau —-Fasciculus intake hemihipestesia terutama arkuata wajah dan lengan Intak __Anomike o Poorly localized PEMERIKSAAN RANGSANG MENINGS**’ Kaku Kuduk (nuchal rigidity) Tangan pemeriksa ditempatkan di bawah _neck stiffness, kepala pasien yang sedang berbaring * Kepala difleksi & diusahakan dagu mencapai dada. Kaku Kuduk + = didapatkan tahanan Kernig Sign ¢ Fleksikan pada pasien pada persendian panggul sampai membuat sudut 90°. emi’ sign © Tungkai bawah diekstensikan pada pd ee persendian lutut. Biasanya ekstensi - dapat mencapai sudut 135°. Kernig sign + =» terdapat tahanan sebelurr tercapai sudut 135°.‘Satu tungkai difleksikan pada persendian panggul, sedangkan tungkai yang satu berada dalan keadaan lurus. Brudzinski 2 + => tungkai yang satunya juga ikut fieksi. Brudzinski 3 Menekan Os. Zygomatikum maka akan terjadi flexi pada kedua lengan ; Brudzinski 4 ‘symphisis pubis maka akan terjadi flexi pada kedua tungkaia Edelmann test . Fleksi tungkai atas (di sendi panggul) sedangkan lutut diluruskan secara pasif Edelmann test + =» dorsofleksi dari ibu jari kaki secara reflektorik Bikele test Lengan pasien diluruskan di atas bahu Bikele test + =» pasien menahan articulatio cubitinya (siku) tetap fleksi Tanda rangsang meningeal diperiksa untuk melihat apakah terdapat iritasi ada selaput menings. Iritasi meningeal bervariasi dan bergantung pada tingkat keparahan proses kondiri yang berhubungan. achnoid granulation . Sranulation..perior sagittal sinusKomponen masing-masing Nn. Craniales: ‘ o Hanya Sensoris = N. I, N. II, dan N.VIIT o Hanya Motoris * N. III, IV, VI, XI dan XII o Sensoris + Motoris » N. V, VII, IX, dan X o Parasimpatis = N. III, VII, IX, dan X NERVUS OLFACTORIUS (N.I) Cara pemeriksaan: 1. Beritahu bahwa daya penciuman pasien hendak diperiksa. 2. Pasien diminta mengidentifikasi apa yg terhidu olehnya bila suatu botol yang berisi zat tertentu didekatkan ke salah satu lubang hidungnya. 3. Lakukan hal yang sama di lubang hidung yang lain. Penilaian: - Normosmia : mampu menghidu dgn tepat - Anosmia : hilangnya daya penghidu - Hiposmia : daya penghidu kurang tajam (misalnya pada usila) - Parosmia : terhidu bau yang tidak sesuai - Kakosmia : mirip parosmia tapi selalu diidentifikasi sebagai bau yang tidak menyenangkan. - Halusinasi olfaktorik : terhidu sesuatu tanpa adanya perangsangan NERVUS OPTICUS (N.II) Pemeriksaan terdiri dari : 1.Ketajaman penglihatan (visual acuity / visus) * Penglihatan jauh > normal 5/5 atau 6/6 dan abnormal jika : o Menghitung jari pada jarak 1 meter : VOS-D: 1/60 o Mengenal gerakan tangan: VOS-D: 1/300 o Mengenal cahaya: VOS-D: 1/~ co Tidak mampu mengenal cahaya: VOS-D: 0 2.Lapangan pandang (visual field) =» dengan perimeter / kampimeter dan* Pemeriksa yang normal lapangan pandangnya duduk berhadapan dengan Pasien dimana kedudukan mata keduanya sama tinggi. * Fiksasi mata pasien dengan meminta melihat ke mata pemeriksa. Tutup mata yang tidak diperiksa. * Pasien tetap menatap ke depan ketika sesuatu benda yang menyolok didekatkan oleh pemeriksa memasuki kawasan medan penglihatannya dari berbagai arah telah terlihat olehnya. ikutip dari kepustakaan 7 Gambar: A) Tes konfrontasi, B) Besar arah lapangan pandang normal 3.Pemeriksaan fundus : retina dan papil N II 4.Pengenalan warna : stilling ishihara test card vr Fungsi: Gerak Bola Mata (III, IV, VI), Konstriksi Pupil, Pengaturan Akomodasi (III) Pemeriksaan terdiri dari: 1.Pemeriksaan Pupil -Normal : Bentuk bulat, isokor, diameter 2-4 mm ( < 2mm: miosis, > 4mm: midriasis) -Refleks pupil terhadap cahaya : ‘0 Langsung (RCL) : terjadi miosis pada mata yang di senter. oTidak langsung / refleks cahaya pp konsensual (RCTL) : jatuhkan sinar pada salah satu mata terjadi miosis pada mata yang tidak disenter. -Refleks pupil akomodatif atau© Pasien diminta menatap lurus ke depan, kemudian secara tiba - tiba datangkan suatu benda dengan cepat kearah pangkal hidung o terjadi kontraksi ke dua otot rektus medialis (= konvergensi) dan kontraksi otot siliaris (= konstriksi pupil). 2. Pemeriksaan Gerakan Bola Mata Pemeriksaan ini dapat memberikan info penting adanya lesi mulai dari korteks serebri, mesensefalon sampai di saraf otak. Dibedakan atas : * Gerakan voluntar (diatur oleh korteks serebri) dilaksanakan oleh otot-otot okular kiri dan kanan. Hasil pemeriksaan : gerakan konyugat dan gerakan diskonyugat (gerakan konvergen). * Gerakan involuntar : nistagmus dan gerakan okulogirik Null NAIL M.Rectus superior M. Oblikus inferior ) on <@ po Null N.IV M.Rectus inferior M. Oblikus superior Gambar: A)Pemeriksaan gerakan bola mata, B) Arah, otot, dan persarafan bola mata, dikutip dari kepustakaan 7 Ptosis terjadi akibat kelumpuhan nervus III yang mengakibatkan kelopak mata atas terjatuh, mata tertutup, dan tidak dapat membuka. Hal ini terjadi karena nervus III mempersarafi M. Levator palpebrae. Pada ptosis ringan, kelopak mata masih dapat membuka akibat kompensasi dari M. Frontalis jadi untuk pemeriksaan harus alis mata agar kompensasi M. Frontalis dapat diredam. (penglihatan kembar) dapat terjadi apabila terjadi otot pengerak bola mata.Stimulus berupa cahaya yang caneya. = masuk di mata kanan akan| dikirim melalui nervus optikus ( N II) sebagai impuls aferen ke Faniwus midbrain (kolikulus superior). ‘Dari sana nervus optikus akan “sei, —berganti neuron menuju ke Rie nukleus Edinger-Westphal pada ipsilateral. Serat saraf berlanjut / a poner: menjadi N III untuk kedua mata’ midbra ona lalu menuju ke ganglion ciliary fateral dan menjadi nervus ciliary brevis kolikulus supefior ~ °-=-~-kommisura yang akan mempersarafi M. posterior Sphincter pupillae. Pada mata kanan, respon ini akan dianggap sebagai refleks cahaya langsung sedangkan pada mata kiri sebagai refleks cahaya tidak langsung. a) Mata kanan pasien diperiksa | “—~ | terlebih dahulu => RCL kanan (-), <® | aj | RCTL kiri (-) ca Alasannya: l | karena N II pada mata kanan yang a ee | berfungsi menerima cahaya rusak, | camber: Mats karan pase nar ass | maka tidak ada impuls yang masuk dan | "un sek repo enganminss tidak ada rangsangan yang diteruskan | ke chiasma opticum sehingga kedua a a pupil tidak akan miosis. aD we. b) Tetapi ketika mata kiri diperiksa => = RCL kiri (+) dan RCTL kanan (+). Pupil ‘ kiri akan miosis begitu juga dengan ee pupil kanan. Hal ini karena NI Kiri dan | Sot oeeson angen moc NV III kanan berfungsi dengan baik. RCL), RCTL Kanan (+)a) Mata kanan pasien diperiksa terlebih dahulu > RCL kanan (-), RCTL kiri (+) Alasannya ada impuls yang masuk ke mata dan terbagi rata ke kedua mata. Tapi karena) Gambar a: Mata kanan pasien disinari: Pupil serabut motorik N IIT kanan rusak maka} jiu enree win iinene, Pont ki terespon pupil kanan tidak akan miosis dengan miosis. sedangkan pupil kiri akan miosis. eer eee ie) b) Ketika mata kiri diperiksa = RCL kiri —_ a (4), RCTL kanan (-). Pupil kiri akan a= = miosis Karena N II dan N III dari mata | kiri berfungsi dengan balk. Sedangkan aden NTS | thes 4 berfungsi baik namun karena N II | Gambar b Mata kin pasen disinar # Pupil kr mengalami kerusakan maka tidak akan | _Seespon dengan miss, Pup karan tidak memberikan respon miosis. RCL ti (4), RETL kann (-) Percabangan: N. Ophthalmicus (V;), N. Maxillaris (V2), N. Mandibularis (V3) Fungsi: * Sensorik : Untuk sensibilitas wajah * Motorik : Untuk otot pengunyah * Refleks : - Dagu - Kornea = aferen : N.V, eferen N.VII . Cara pemeriksaan * Gores sclera ke arah limbus kornea. Respon normal : terjadi kedipan mataFungsi: * Pengecapan 2/3 anterior lidah © Ekspresi Wajah = otok mimik wajah * Sekresi Kelenjar Lakrimalis Pemeriksaan terdiri dari: * Motorik : perhatikan penutupan kelopak mata, elevasi asimetri dari sudut bibir, pendangkalan lipatan nasolabial Untuk pemeriksaan motorik, minta pasien untuk: @.a.Mengerutlan dahi dengan cara melihat ke atas (M.frontalis) b.Menutup mata lalu pemeriksa mencoba memaksa membuka (M.orbicularis oculi) ¢. Mengunci bibi sambil menggembungkan pipi (M. Buccinator) d.Tersenyum sambil memperlihatkan gigi (M. Orbicularis oris) « aA Sensorik : julurkan lidah, keringkan, oleskan zat manis, =) asin, asam,pahit. a TAHUKAH KAMU...7 Otot wajah bagian atas mendapat persarafan dari 2 sisi. re ee Pada gangguan sentral, sekitar ‘ mata dan dahi mendapat persarafan dari kedua sisi jadi tidak lumpuh, akibatnya yang lumpuh hanya bagian s»2'! bawah wajah. Pada gangguan jenis perifer yang lumpuh adalah semua otot wajah, baik volunter maupun_ involunter dan _ mungkin juga termasuk cabang saraf WE ~ yang mengatur pengecapan dan sekresi air liur yang berjalan bersama al dengan nervus VII. Hal ini bisa id ditemukan pada penyakit Bell's palsy. pe UNN/sental _tipe LMIN peter )) » %NERVUS VESTIBULOTROKLEARIS (N.VIII) Terdiri dari: N. vestibularis + N. cochiearis Fungsi: Pendengaran dan Keseimbangan , > Pemeriksaan terdiri dari: L 1.Pemeriksaan daya pendengaran RY 2.Pemeriksaan fungsi vestibularis# Fungsi ini diteliti es bila terdapat keluhan pusing a o Observasi sikap berdiri & sikap badan - sewaktu bergerak © Observasi nistagmus spontan Observasi nistagmus yg dibangkitkan TEST. RINNE Tujuan: membandingkan hantaran udara dan tulang pada satu telinga pasien Garpu tala 512 Hz dibunyikan lalu tempatkan tangkainya tegak lurus pada planum mastoid pasien (belakang meatus akustikus eksternus). Seteiah pasien tidak mendengar bunyi, segera pindahkan garpu tala didepan meatus akustikus eksternus pasien. Ada 3 interpretasi dari hasil tes rinne : 1) Normal : tes rinne positif 2) Tuli konduktif: tes rinne negatif (getaran dapat didengar melalui tulang lebih lama) 3) Tull persepsi, terdapat 3 kemungkinan : 2. Bila pada posisi 11 penderita masih mendengar bunyi getaran garpu tala. b. Jika posisi II penderita ragu-ragu mendengar atau tidak (tes rinne: +) c. False Rinne (pseudo-negatif atau pseudo-positif) apabila stimulasi bunyi ditangkap oleh telinga yang tidak dites. Hal ini terjadi karena telinga yang tidak dites pendengarannya jauh lebih baik daripada yang dites. Cara: Garpu tala 512 Hz dibunyikan, dan letakkan tegak lurus di pertengahan dahi.Interpretasi: 1) Normal bila antara sisi kanan dan kiri sama kerasnya 2) Bila mendengar pada satu telinga disebut lateralisasi ke sisi telinga tersebut. 3) Pada lateralisai ke kanan (misalkan) terdapat kemungkinan: a) Tuli konduksi lateralisasi ke telinga sakit. - Tuli konduksi sebelah kanan, misal adanya ototis media disebelah kanan. - Tuli konduksi kedua telinga, tapi gangguannya pada telinga kanan lebih hebat. b) —Tulipersepsi lateralisasi ke telinga sehat. - Tuli persepsi sebelah kiri sebab hantaran ke sebelah kiri terganggu, maka di dengar sebelah kanan. - Tuli persepsi pada kedua telinga, tetapi sebelah kiri lebih hebat dari pada sebelah kanan. ©) Gabungan : tuli persepsi telinga kiri dan tuli konduksi sebelah kanan (jarang ditemukan) TEST SWABACH Tujuan: — membandingkan daya transpor melalui tulang mastoid antara pemeriksa (normal) dengan pasien. Cara Kerja: pemeriksa meletakkan pangkal garpu tala yang sudah digetarkan pada prosesus mastoid pasien. Pasien akan mendengar suara garputala itu makin lama makin melemah dan akhirnya tidak mendengar lagi. Saat pasien tidak mendengar suara garpu tala, segera pindahkan garpu tala ke prosesus mastoid pemeriksa. Bagi pemeriksa dua kemungkinan dapat terjadi = akan mendengar suara, atau tidak mendengar suara. Interpretasi: - Bila pemeriksa masih dapat mendengar disebut swabach memendek - Bila pemeriksa tidak dapat mendengar, pemeriksaan diulang dengan cara sebaliknya yaitu garpu tala diletakkan para prosesus mastoid pemeriksa lebih dahulu lalu di pasien. Jika pasien masih dapat mendengar bunyi disebut swabach memanjang. - Pasien dan pemeriksa mendengar swabach sama dengan pemeriksa. mmcmnmurrenenroesysamenPa ‘Sama dengan | Positif | Tidak ada lateralisasi_ |” Demeriksa NORMAL Negatif as? teling@ | emanjang | TUL KONDUKTIF Positif ene renee Memendek | TULI SENSORINEURAL | [eatatan pada tuli konduktif < 30 dB, rine masih dapat positif. Klinik gangguan N. VIII: 1. Gangguan daya pendengaran tanpa gangguan vestibuler — proses patologik prekokhlear di: * liang telinga - | membranatimpani = tuli konduktif = sampai dgn kavum timpani 2. Gangguan vestibular tanpa gangguan kokhlear > gangguan alat keseimbangan 3. Gangguan vestibular dan kokhlear yg tergabung dalam 1 sindroma / penyakit : Penyakit Meniere, intoksikasi streptomycin, lesi N.VII akibat trauma, infeksi: meningitis, arakhnoiditis, penekanan oleh neoplasma, neuritis akustikus (disfungsi kokhlearis dan vestibularis bukan oleh sebab infeksi : akibat DM, nefritis, hipotiroidea, miksedema, avitaminosis). Terutama horisontal, kadang Sering vertike! Vertikel atau rotatoar | otatoar; unidireksional dan | Nistagmus | dapat berubah sesuai arah gaze; os imeningkat saat melihat ke cist let | Kordungasi; meningkat saat melihat menjauh dari sisi esi Tidak ada latensi setelah Latensi setelah pergerakan kepala; fatigable dan | bertahan >60 detik perlangsungan <60 detik Dapat normal ‘Abnormal pada sisi lesi Seringkali positif Tidak ada Tidak ada Seringkali positifPenyebab umum vertigo Perifer Stroke atau TIA batang otak, Vestibular neuronitis, Benign positional vertigo, Meniere disease, Trauma lokal atau Multipel sklerosis, Neoplasma, Syringobulbia, Arnold Chiari post-tramatic, Fisiologis (misal : mabuk malformation, Migrain basilaris, _ darat), Tumor / massa di fossa posterior Perdarahan cerebellar Obat / toksin (misal : antibiotik dll) NERVUS GLOSSOPHARYNGEUS (N.IX) Fungsi : terior lidah * Sensoris : Pengecapan 1/3 pi * Sekresi kelenjar parotis B serr. we NERVUS VAGUS (N.X) Fungsi : * Menelan, fonasi Parasimpatis untuk jantung dan viseral abdomen Pemeriksaan N.IX dan N.X selalu dilakukan bersamaan -Pemeriksaan orofarings: © dalam keadaan istirahat © dalam keadaan berfonasi © pembangkitan refleks: penyentuhan arcus pharyngeus atau uvula dgn spatel : timbul refleks batuk atau muntah. -Pemeriksaan larings : Suara serak — parese N. X unilateral Klinis gangguan N. IX dan X 1. Disfagia: kesukaran menelan yang berat (=keselek = salah telan) - akibat palatum mole parese ~ terjadi regurgitasi = akibat epiglottis tidak bekerja, makanan menuju larings ~refleks batuk bila terganggu bilateral UMN (paralysis pseudobulbar) ~ disfagia berat: ueKlinik gangguan N. XI: ‘© TORTIKOLIS: disfungsi unilateral kedua otot, kepala miring, wajah menoleh ke salah satu sisi, dagu sedikit terangkat. — Kelumpuhan LMN bilateral kedua otot sehingga leher/kepala tak dpt ditegakkan (kepala menunduk ke bawah). NERVUS HIPOGLOSSUS (N.XII) Fungsi : mengatur pergerakan lidah_persarafan otot-otot penggerak lidah : m, stiloglosus , m. hipoglosus , m. genioglosus , m. longitudinalis inferior dan superior Pemeriksaan : Pasien diminta menjulurkan lidah. Terlihat lidah menyimpang ke sisi yg lumpuh (lesi UMN dan LMN) disertai hemiatropi (lesi LMN). oN 7UMN | Lesiinfranuklear/LMN | Atrofi lidah tidak ada Atrofi otot lidah Fasciculasi tidak ada Fasciculasi positif| Gambar: Nervi Craniales (distribusi motorik dan sensorik), dikutip dari kepustakaan 1Nilai Kekuatan Otot 1s Ada sedikit kontraksi, tapi tidak didapatkan gerakan pada persendian yang harus digerakan oleh otot { 3 = Ada gerakan dan bisa lawan gravitasi v ___ Dapat melawan gaya berat dan dapat menahan ~ 5 Tidak ada kelumpuhan / normal - Refleks adalah respon involunter terhadap suatu stimulus. - Syarat reflex : Relaksasi, Cepat, Rangsang yang diberi harus adekuat Refleks fisiologis terbagi atas 2 yaitu: © Refleks dalam (regang otot) : timbul oleh regangan otot yang disebabkan oleh rangsangan dan sebagai jawabannya, otot berkontraksi, contoh : refleks triseps, refleks biseps, dil. © Refleks superfisial : timbul akibat terangsangnya kulit atau mukosa yang mengakibatkan berkontraksinya otot yang ada di bawah atau disekitar area yang dirangsang, contoh : refleks dinding perut superfisial, kremaster, kornea, anus superfisial dorsal rootTingkat Jawaban reflex Klasifikasi reflex Arefleks a Tidak ada refleks sama sekali Hiporefleks coanee jawaban, jawaban lemah Reflex Normal | Hiper-refleks Klonus. Reflex brachioradialis Refleks Patella / Kuardisep femoris (C 5-6) (L 2-3-4)Refleks Achilles (L5-S2)) Refleks Dinding Perut eS : Jendrassik* ° - Ww * Manuver Jendrassik : meningkatkan sensitivitas refleks dalam (muscle stretch reflexes / MSR) dengan cara mengalihkan perhatian pasien saat dilakukan pemeriksaan, | TAHUKAH KAMU...? Refleks fisiologis artinya refleks tersebut L dapat dibangkitkan pada orang sehat. Kelainan pada refleks fisiologis dapat berupa hiper-refleks dan hipo-refleks. Refleks dikatakan meningkat apabila : © Stimulasi ringan sudah dapat membangkitkan refleks yang kuat 0 Perluasan titik stimulasi (stimulasi dilakukan di sekitar tendo tapi sudah menimbulkan gerak refleks) 0 Sering diikuti dengan k/onus (kontraksi dan relaksasi otot yang bergantian secara cepat) Gambar: Cara membangkitkan klonus, dikutip dari kepustakaan 7ee Tangan pasein harus rileks, jari tengah diangkat kemudian pemeriksa menjentikkan phalanx distal dengan cepat. +=> Fleksi ibu jari dan jari telunjuk REFLEKS PATOLOGIS Reflex Tromner Reflex Hoffman | Stimulasi berupa garukan / goresan pada kuku jari tengah pasien. +> Fleksi ibu jari dan jari telunjuk Refleks Gordon Stimulasi dengan memijit otot pada betis. +> dorsofleksi atau ekstensi ibu jari dan pengembangan jari lain Refleks Gonda Stimulasi dengan menarik jari kaki ke-4 ke arah bawah dalam waktu singkat dan melepaskan secara tiba- tiba += dorsofleksi atau ekstensi ibu jari dan pengembangan jari lain‘Stimulasi dengan menggores kulit | di sekitar maleolus lateral atau di sisi lateral dorsum pedis. Refleks Bing Refleks Babinski ‘Stimulasi dengan memencet tendon achilles secara keras Reflex Rosolimo += dorsofleksi atau ekstensi ibu jari dan pengembangan jari lainTAHUKAH KAMU...? UMN merupakan neuron-neuron dari korteks motorik ke inti-inti saraf di batang otak dan medulla spinalis. LMN merupakan neuron saraf dari inti motorik di batang otak dan medulla spinalis ke otot. a es ——Feceid (YY) _| caring katt pada [____Hiertont_———=SC*Sptoni =| Um eter torus Refieks Fisiologis Meningkat /Hiper- Refieks Fsilogis Menurun /|menurun, hal ini dapat er ; _Hipo-refleks _| . "jes UMN fase akut Eksteroseptif (superficial) 1. Rasa Rabas® gunakan ujung kapas, kertas lalu sentuhkan pada kulit dan tanyakan pada pasien apakah dapat merasa a atau tidak 2. Rasa Nyeri=® gunakan ujung jarum atau peniti, lakukan tusukan ringan ke kulit, tanyakan pada pasien apakah dapat merasa atau tidak 3. Rasa suhu => sentuhkan tabung yang berisi air panas atau air dingin ke kulit pasien, tanyakan pada pasien apakah dapat merasa atau tidak Proprioseptif (Dalam) Rasa Gerak = pasien tahu bahwa bagian tubuhnya sedang digerakkan. Rasa sikap => pasien tahu bagaimana sikap tubuh Cara pemeriksaan rasa gerak & sikap: menggerakkan jari- jari secara pasif, baik ke atas maupun ke bawah lalu tanyakan pada pasien apakah pasien dapat merasakan gerakan tersebut dan tanyakan arahnya. benda tumpul pada kulit dan tanyakan pada pasien menunjukkan lokasinya.Sensasi yang berasal dari organ berupa rasa nyeri, mulas, kembung, lapar. kKemampuan menghidu, melihat, mendengar, mengecap, dan keseimbangan =» ‘Interoseptif (visceral) ‘Khusus diatur oleh Nn. Cranialis Diskriminasi adalah perasaan yang mempunyai sifat diskriminatif dan sifat tiga dimensi. Somatostesia Luhur Terbagi menjadi: Kemampuan untuk mengetahui tubuh ditusuk dengan 1 atau 2 benda pada saat yang sama Cara: Tusuk ringan bagian tubuh pasien dengan 1 atau 2 jarum, tanyakan pasien jumlah jarum. Barognosia Kemampuan mengenal berat benda Cara: minta pasien untuk mengangkat benda dengan menggunakan benda yang bentuk, ukuran dan bahannya sama, namun beratnya berbeda. Lalu tanyakan mana yang lebih berat Stereognosia Kemampuan mengenal bentuk benda dengan cara meraba. Cara: minta pasien tutup mata, lalu tempatkan benda sederhana seperti kunci, gelas, arloji, lalu suruh pasien untuk menyebutkan nama bendanya. Jika tidak bisa menyebutkan namanya minta pasien melukiskan ukuran, bentuk, dan materinya. Topestesia Kemampuan untuk melokalisasi tempat dan rasa raba Grafestesia Kemampuan mengenali huruf atau angka yang ditulis pada kulit sedangkan mata tertutup. Cara: gunakan pensil / benda halus lalu tuliskan angka atau huruf pada kulit pasien, lalu minta pasien menutup mata dan menebak huruf/angka yang dituliskan. Jenis reseptor di Kulit:DERMATOM SENSORIK ‘ Ophthalmic n, Maxillary n. Mandibular n. Trigeminal n. iekee T10 level of umbilicus 7 lateral parts of upperlimbs —T12 inguinal or groin 1 ‘medial sides of upper limbs L1,2,3,4 anterior and inner surfaces of lower limbs ce thumb: 45st 8 hand u ‘medial side of great fing dan ite finger $1,2,L5 posterior and outer surfaces of ower ibs level of nipples si lateral margin of foot and ite toe Ema Meester Eton ssrama nore) © 2011 Pearson Education, Ine. Sistem saraf otonom (SSO) dibagi menjadi dua divisi: PARASIMPATIS Preganglion berasal dari T1-L2 Preganglion berasal dari batang otak medula spinalis (nervus III, VII, IX, X) dan dari $2 ~ dari medula spinalis Preganglion melepas Acethylcoline (Ach) Preganglion juga melepas Acethylcoline (Ach) Postganglion melepas Acethyicoline (ACh)Reseptor Adrenergik Pikelompokkan menjadi adrenoseptor -a dan adrenoseptor- f. Adrenoseptor -« terbagi menjadi a-1 (terutama pada otot polos arteri post sinaps) dan a-2 (terutama pada ujung saraf simpatis pre sinaps). Adrenoseptor. B terbagi menjadi f-1 (dominan di jantung), §-2 (dominan di organ viseral lain), dan §-3 (dominan di jaringan lemak). Adrenalin adalah agonis semua adrenoseptor -a dan adrenoseptor- sedang Ror-adrenalin adalah prototipe agonis adrenoseptor -a dan isoprenalin adalah Protipe agonis adrenoseptor- Beberapa obat yang berkerja di reseptor adrenergik antara lain: @. Simpatomimetik: adrenalin, nor-adrenalin / nor-epinefrin, isoprenalin, dobutamin (agonis -B poten, efek sama isoprenalin), dopamin (prekursor nor- adrenalin), efedrin (merangsang adrenoseptor a dan B, efek mirip adrenalin). - Simpatolitik (anti-adrenergik): reserpin (mengurangi perangsangan ai dan 61), klonidin, golongan a blocker, golongan f blocker. Reseptor Kolinergik es Dikelompokkan menjadi reseptor nikotinik (N) dan muskarinik (M). Reseptor niikotinik terdapat pada ganglion otonom dan pada medulla adrenal. Ach dan nikotin merupakan agonis dari reseptor nikotinik. Reseptor muskarinik terdapat pada organ yang dipersarafi oleh saraf parasimpatis. Beberaj bat yan. berkerja di reseptor kolinergik antara lain: ‘ i a Pea cageesriteetie: agen muskarinik (pilokarpin, metoklorpamide), anti ‘ koninesterase (kolinesterase, physostigmin, neostigmin, prostigmin, min). b een (anti-kolinergik): anti spasmodik dan penghambat sekresi : lambung (scopolamine, pirenzepin, hyoscine-N-butylbromide), agen midriatikum, anti parkinson, agen bronkodilator.Tes Romberg + Minta pasien berdiri tegak dengan kedua tumit saling bertemu. Pertama dengan mata terbuka alu minta pasien untuk menutup mata selama 20 detik Lesi cerebelar ap waktu membuka dan menutup mata pasien kesulitan berdiri tegak dan cenderung berdiri dgn kaki terbuka lebar. Gangguan propioseptik m-begitu menutup mata pasien kesulitan mempertahankan diri dan jatuh Fes Neet-to-t00 walling | —ee + Minta pasien berjalan dalam sebuah garis lurus i) dengan tumit saling menyentuh jari kaki lain | | + Lesi cerebelar : Pasien tidak dapat menjalankan tes — Aqgngmen- > Disequilibriums tidak dapat berdiri kokoh (cenderung jatuh) dan cara berjalan terganggu us P| (langkah menjadi lebar-lebar). | ss |} Jika cenderung jatuh ke salah satu sisi artinya | gangguan unilateral. Jika berjalan sempoyongan ke samping artinya gangguan di vermis. fil i Tes Jari-Hidung | + Minta pasien menutup mata dan meluruskan lengan ke samping lalu minta pasien menyentuh hidungnya _ + Lesi cerebelar : telunjuk tidak sampai di hidung tapi melewati atau sampai di pipim> Dismetria (salah| Tes Tumit (*”) | * Pasien berbaring dengan kedua tungkai diluruskan, | ‘ kemudian diminta menempatkan tumit pada lutut |__ Kaki yang lain. Minta pasien menggerak tumit naike turun tanpa mengenai lutut * Lesi cerebelar : gerakan dilakukan tidak tangkas dan | berlebihan dimana tumit sampai hingga ke paha a 3 Rebound Phenomenon ‘*?) * Minta pasien fleksi lengan melawan tahanan yang diberikan pemeriksa. Lalu lepaskan lengan pasien secara tiba-tiba * Lesi cerebelar ; lengan pasien memukul dirinya sendiri, Hal ini terjadi karena kontraksi M. Triceps terlambat akibat gangguan cerebelar. ‘Arm bounce *”) * Minta pasien merentangkan kedua lengan ke depan lalu diminta metawan tahanan yang diberikan pemeriksa dari atas. Lalu lepaskan tahanan secara tiba-tiba Lesi cerebelar: lengan akan berayun ke atas dan ke | bawah secara berlebihan tanpa dapat dihentikan oleh pasien Tes Telunjuk ke Telunjuk ‘*7) | * Pasien diminta merentangkan kedua tangan sambil menutup mata lalu diminta mempertemukan kedua Jari telunjuk di tengah depan ) * Lesi cerebelar : Lengan di sisi lesi akan ketinggalan sehingga jari sisi yang sehat melampui garis tengah Intention tremor adalah tremor yang bersifat kinetik yang menandakan adanya gangguan di cerebelar dimana tremor akan lebih jelas pada waktu tangan/lengan melakukan suatu gerakan terutama pada tahap akhir masa gerakan tangkas. Tremor ini dianggap sebagai suatu usaha korektif terhadap adanya ataksia.CT-SCAN = opus ome tonta i vente tera sie vente lateral petucdum fate cored tabu oksiptalwrx HIPERINTENS: Lemak, Methemoglobin, Zat kontras gadolinium HIPOINTENS: Tulang, LCS, Edema atau air, Aliran darah Potongan axial kepala HIPERINTENS: Edema atau air, LCS,Methemoglobin ekstraselular HIPOINTENS: Tulang, Udara, Lemak, Aliran darah, Hemosiderin, Deoksihemoglobin, Methemoglobin (dalam sel darah merah) Keterangan: MABP : mean arterial Blood pressure S : Sistolic pressureanterior cerebral a. internal carotid a. - middle cerebral a posterior communicating a. anterior choroidal a. posterior cerebral a. superior cerebellar a basilar a. anterior inferior cerebellar a. labyrinthine a. posterior inferior cerebellar a. vertebral a. anterior spinal a. Anterior cerebral a. Middle cerebral a. ex Posterior cerebral a. Anterior choroidal a. ‘Gambar: Area yang Diperdarahi Circulus Willisi. a) potongan coronal, b) potongan horisontal, dikutip dari 3 LRUEERIMURINORESEINGUPRICGVEMIODDefenisi : gejaia dan atau tanda gangguan fungsi otak fokal maupun global yang terjadi tiba-tiba dan berlangsung progresif atau menetap atau, berakhir dengan kematian tanpa penyebab lain selain gangguan vaskular, tanpa didahului trauma atau infeksi ': Gejala peningkatan TIK lebih nyeri kepala mendadak dan proyektil, penurunan kesadaran — Perdarahan subarachnoid Sering pd usi Penyebab terbanyak = dekade 5-8 akibat pecahnya aneurisma Tidak ada gejala pembuluh darah | prodormal yang jelas. . Sering pd usia dekade 3-5 Kadang hanya dan 7 = CT-Scan lesi | hi PIs berupa nyeri kepala—. —Gejala prodromal berupa gest oo hebat, mual, muntah. nyeri kepala hebat dan + Sering terjadi waktu mendadak siang hari, waktu + Kesadaran sering terganggu bergiat, emosi. > UP and DOWN + Sering disertai + Tanda rangsang menings (+) | Gambar, oe | TAHUKAH KAMU...? Arteri serebri media merupakan cabang terbesar dari arteri karotis interna. Arteri serebri media akan bercabang menjadi arteri lentikulostriata yang memperdarahi kapsula interna. Arteri lentikulostriata merupakan arteri yang sering menyebabkan perdarahan intraserebri terutama Pada pasien dengan riwayat hipertensi lama.STROKE ISKEMIK ___Trombosis serebri | Emboliserebri | « Gejala mendadak (paling cepat e pei pent aig | diantara semua jenis stroke) | : = ae ame ne + Sering terjadi waktu bergiat, a kadang waktu istrahat = Sering terjed wakty |* UTumanya kesadaran bagus, | namun dapat juga menurun istrahat dan saat | ; py he : bila emboli besar ee | «. Sering mengenal usa dekade | ~ Biasanya kesadaran |" > an : sigan ocean bagus 2 | Gambar: CT-Scan Harus ada sumber emboli 1 ithe - Sering mengenai usia i aamien (umumnya dari jantung akibat | “Stroke iskemik gangguan irama atau katup) SKOR HASANUDDIN cenderung < 15 p Gambaran klinis bergantung pada pembuluh darah yang terkena A-KAROTIS INTERNA | A.SEREBRI ANTERIOR ] A. SEREBRI MEDIA PANGKALNYA : HEMIPARESIS. | lengan = tungkai DI DISTAL = Lengan > tungkaiS: kesadaran 0 = kompos mentis A: ateroma 0 = tidak ada 1 = somnolen 1 = salah satu atau lebih 2 = stupor/koma 4-4, (DM, Angina, M: muntah 0 = tidak ada penyakit pembuluh 1 = ada darah) D: tekanan diastolik Skor SSS > 1 : perdarahan supratentorial Skor SSS < -1 : infark serebri Skor SSS -1 s/d 1 : meragukan riSK Oleh Dr. David Gunawan Umbas Sp.S I Tab kunyah 100 mg ASCARDIA® Tab salut 80 mg MINIASPT® Tab salut 80 mg Kontraindikasi:a Cranialis : pull isokor, diameter 3 mm, RCT +/+, RCTL +/+ Nn. Cranilis lain ; parese N. VII dextra + N. XII dextra tipe sentral Farbion® 1 ampul /drips/ 24 jam Loading aspilet* 80 mg 4 tablet lanjut 1x1 Loading clopidogrel 75mg 4 tablet lanjut 1x1 ‘Atorvastatin 20 mg 1x1 (malam) -kesadaran menurun dialami sejak + 7 jam SMRS, terjadi tiba-tiba |. Sebelumnya pasien sering mengeluh sakit kepala ‘Mual (-), muntah (+), demam (-), tekanan darah saat 240/140 mmHg. Riwayat stroke pertama 2 tahun lalu. | sejak 5 tahun lalu, berobat tidak teratur. Riwayat Riwayat DM (-).OSA TOPIS”5 Setingg! Konus medularis ~ anastesia selangkang ( saddle anaestesia) simetris - gangguan SS otonom - refleks anus negative 6.Setinggi cauda equina - anastesia selangkang asimetris = gangguan SS otonom - tanda laseque positif 7.Lesi yang mengenai separuh potongan melintang medulla spinalis (hemilesi di m.s) akan menimbulkan SINDROM BROWN —Discogenic pain |= SA Sisi lateral bahu Lengan bagian atas, Bisep | jar'l, bagian radial lengan bawah Jari 11, TI, seluruh bide uujung jari Jari WV.V Patella Maleolus medial dan bagian medial pedis Dorsum pedis Maleolus lateralis danGejala khas padaHNP lumbal adalah gejala sensorik berupa nyeri pinggang bawah yang disertai ischialgia (nyeri menjalar ke ekstremitas bawah sesuai distribusi saraf ischiadikus). Nyeri diperberat oleh faktorpencetus seperti gerak pinggang, batuk, mengedan, berdiri atau duduk lama. Nyeri diperingan oleh istrahat baring atau perubahan posisi. Keluhan parastesia dan baal sering dijumpai. Pada pemeriksaan fisis dapat ditemukan: tes Laseque positif (nyeri saat menganghat tungkai lurus ke atas) + tes kompresi poplitea positif (akibat peregangan saraf ischiadikus) Untuk membedakan nyeri akibat kompresi serabut saraf dengan nyeri akibat penyakit sendi pinggul dilakukan tes Flexion Abduction External- Rotation (FABER) atau sering disebut tes Patrick. Tes patrick positif menandakan penyakit sendi pinggul. TUMOR SISTEM SARAF*’*” TUMOR SPINAL Umumnya tumor spinal melibatkan medula spinalis dan kolumna vertebra, dikelompokkan berdasar lokasinya menjadi: 1. tumor intramedular: berasal dari medula spinalis 2. tumor intradural ekstramedular: lesi berada di dalam kantung duramater tetapi di luar medula spinalis 3. tumor ekstradural: berada di luar duramater yaitu berasal dari jaringan tulang vertebra, jaringan lunak paravetebra, dan metastasis dari organ lain.TUMOR INTRACRANIAL Defenisi Massa tumor primer atau sekunder dalam rongga intracranial yang menimbulkan esak ruang akut atau kronis dan atau gejala fokal neurologis tergantung dari letak massa tumor tersebut. Insidens Insidens tumor metastase ke otak 15-20% berasal dari colon, ovarium, endometrium, dan tumor serviks biasanya soliter. Tumor yang berasal dari paru, jmammae, melanoma biasanya multiple dan mempengaruhi sistem saraf dari jauh (remote effect) yang disebut sindrom paraneoplastik. = space occupying lesion) ———Klasifikasi tumor intrakranial berdasarkan UICC (Unio Internationalis Contra Cancrum) b. Mati dalam waktu 5-10 hari sejak mengigit (bukan dibunuh) c. Tak dapat diobservasi setelah mengigit (hilang, dibunuh, lari, dsb)Parkinsonism : sindroma yang ditandai - Wajah ‘oleh tremor waktu istirahat, rigiditas, re bradikinesia, dan hilangnya reflex postural akibat penurunan kadar dopamine dengan Saas, derbagai macam penyebabnya. Penyakit Parkinson: bagian dari Pill rolling tremor parkinsonisme yang secara patologis Gmandai dengan degenerasi ganglion basalis aed yang disertai dengan adanya inklusi as sitoplasmik eosinofilik (lewy bodies) Mamungs Gan kemaban sel ee ns eet © ae bagaimana dan kapan tubuh dan mengontrol gerakan 2. Tremor istirahat: gejala awal, frekuensi sekitar 4-7gerakan permenit. Timbul seat istirahat dan biasa reda saat melakukan aktifitas. Pola: pin rolling tremor '. Bradikinesia : gerakan menjadi lambat dan gerakan menjadi tidak lengkap, ‘sult, memulai gerakan dan gerakan yang sedang berlangsung dapat berhenti ‘Wajah topeng : bila bradikinesia dan kekakuan terjadi pada wajah sehingga \gejalamotorik »kunder. pada pergelangan kaki dan + salah satu rapat) 58f. Kemiskinan gerakan (penurunan swing arm) : berkurangnya kemampuan lengan membelok dan berayun 9. Akatisia h. Masalah bicara: suara menjadi lembut, bicara cadel karena kontrol otot berkurang. ; Kesulitan menelan : dapat menyebabkan aspirasi dan pneumonia Drooling: mengeluarkan air liur, biasanya disebabkan oleh kelemahan, kesulitan menelan, dan postur tubuh yang rie inahile tose ae | . a : Tremor waktu istirahat ‘s kombinasi2 gejala (perma pia iat) atau 1 dari 3 gejata pertama yang tidak simetris Terapi farmakologis : bersifat simptomatis untuk memperbaiki keseimbangan neurotransmitter asetilkolin dan dopamin. 1D Anti-kolinergik: triheksifenidil HCI 2 mg (Artane®, Hexymer®, Parkinal®) atau difenhidrinmin Rigiditas = Akinesia / bradikinesia Postural instability . . euemeceuseueeeeeeee I) Gi Levodopa yang dikombinasi®)cegah agar levodopa tidak diubah menjadi dopamine diluar otak. Beberapa contoh kombinasi obat: = Benzerazide (Madopar® dispersible 125, Levazine® 100/25 : dosis awal Ys tab 3-4 x/hari lalu tiap minggu. Dosis pemeliharaan 2 tab 3x/hari) - C.0.M.T inhibitor (entacapone, tolcapone) : Stavelo® (levodopa 100/ carbidopa 25 mg, ‘entacapone 200 mg) = Carbidopa ; Sinemet® (Levodopa/carbidopa 100/10, 100/25, 200/50) = M.A.0.B inhibitor (Selegiline) levodopat fenomena on-off : mendadak penderita untuk beberapa saat Komplikasi pemberian menjadi immobile, gerakan seolah-olah membeku. Mendadak timbul perubahan dari mobilitas ke imobilitas. o eee indikasijika terapi dengan levodopa tidak berhasil atau terdapat fenomena on - Beer pide 2s dan 5 mg) adalah agonis dopamin yang langsung menstimulasi injection 0.02-0.06 ml) 59ine ee Tismus, €.Dinding perut tegang / defans muscular | | Risus sardonikus. f, Anggota gerak spastic Otot leher kaku dan nyeri 9. Gejala lain: sulit menelan, asfiksia dan Opistotonus trismus > 3 cm tanpa kejang tonik umum bila dirangsang trismus < 3 cm dengan kejang tonik umum bila dirangsang trismus < 1 cm dengan kejang umum spontan. Ingat: trimus diukur dari batas gingiva superior ke inferior. Bukan dari batas gigi! Terapi: ‘1, IVFD dekstrose 5% :RL = 1:1 =» 28 tpm a. Diazepam @ Dosis 10 mg i.v perlahan 2-3 menit dpt diulangi jika periu ‘Maintenance: 10 ampul per 500 mi cairan infus. Kocok tiap 30 menit sk cegah kristalisasi. bolus diazepam 1 ampul / i.v periahan 3-5 menitprognosis => sangat bergantung pada beberapa hal berikut ini, yaitu: * Usia: makin muda atau makin tua usias® prognosis makin jelek * Masa inkubasi dan masa onset: makin cepat masa tersebut =» prognosis jelek. Periode inkubasi pada kasus tetanus berada dalam rentang 1-60 hari Onset bervariasi antara 1-7 hari. * Jenis luka, prognosis jelek pada luka kotor dan luka tusuk yang dalam © Derajat trismus. =» makin sempit jarak antara incicivus atas dan bawah, makin jelek prognosis CONTOH KASUS: @, 28 tahun. Keluhan utama tidak bisa membuka mulut dialami sejak 7 hari yang lalu. Kejang seluruh badan apabila dirangsang. Demam + sejak 3 hari SMRS. Terdapat luka pada telapak kaki akibat tertusuk paku 1 bulan lalu. Diagnosa klinis : trismus ec. tetanus Diagnosa topis : sel interneuron renshaw Diagnosa etiologi : Clostridium tetani Terapi: 9 022-3 liter permenit © IVFD RL-Dex 5 % 1:1 28 tetes / menit © Diazepam 10 ampul tiap ganti cairan=® 500 mg / 500 mi cairan infus. © HTIG 1500 iu /I.M dosis tunggal © Ampicillin 1 gr / 8 jam / IV (skin test terlebih dahulu) © Metronidazole 500 mg / 8 jam / I.V ‘0 Pasang NGT © Cross insisi dan pembersihan Iuka 15,20 Defenisi: penyakit autoimun dengan akibat gangguan penghantaran impuls pada “neuromuscular junction yang ditandai oleh kelemahan atau kelumpuhan otot-otot lurik setelah melakukan aktivitas dan membaik setelah istirahat. Normainya, impuls yang sampai di neuromuscular junction (paut saraf otot) akan melepas asetilkolin (ACh) dari vesikel saraf terminal. ACh kemudian akan menempel di reseptor motor end plate dan menimbulkan kontraksi otot. Ikatan ACh yang kontinu diperlukan agar kontraksi otot dapat dipertahankan. Pada miastenia gravis, autoantibodi terhadap reseptor ACh menganggu proses ini, Reseptor ACh menurun jumlahnyaKlasifikasi klinis miastenia gravis ILA Awitan lambat, bertahap biasanya | dan sering pada mata disertai gejala laun ocular, lalu menyebar ke| _berlanjut otot rangka | makin berat dan bulbar. | dengan Sistem _| terserangnya pernafasan | otot rangka tidak dan bulbar. terganggu, Respon respon baik | kurang terhadap obai ‘Anamnesis 2. Pemeriksaan fisik adanya gambaran klinis Tes Klinik sederhana: Tes wartenberg: memandang objek diatas bidang antara kedua bola mata anos >30 detik, lama kelamaan akan terjadi ptosis oTes positif Pita Suara: eee aaa menghitung 1-100, suara akan menghilang “niastenta berat akut Awitan yang cepat dengan kelemahan otot rangka dan bulbar yang berat disertai mulai terserangnya otot pernafasan. Biasa berkembang maksimal dalam 6 bulan. minimal 2 tahun setelah awitan gejala kelompok I atau I. Kelemahan otot menyeluruh disertai dengan paralisis otot- otot pernafasan > DARURAT MEDIKKadang terdapat keadaan yang berkembang menjadi kelumpuhan otot uh dan paralisis otot nafas. Hal ini adalah kasus darurat. Pada miastenia berada dalam krisis bila tidak dapat menelan, membersihkan ; secara adekuat tanpa bantuan alat. Ada dua jenis krisis,B 14,15,20 Skeletal muscle Defenisi Penyakit akibat rusaknya selubung myelin di perifer akibat proses autoimun sehingga terjadi kelemahan asending disertai diskinesia, hiporefleksi, dan motor neuron Parastesia. ; Etiologi Diduga kuat akibat infeksi virus yang memicu reaksi imun mediasi sel. Paling sering akibat infeksi Campylobacter jejuni, Epstein-Barr virus, HIV, coxsackie virus, herpes A virus, Mycoplasma pneumonia. penyakit_yang mendahului denganDefenisi Caisson’s disease atau penyakit dekompresi adalah suatu penyakit yang disebabkan oleh pelepasan dan pengembangan gelembung-gelembung gas dari fase larut dalam darah / jaringan akibat penurunan tekanan sekitar Ketika seseorang menyelam dengan kedalaman letih dari 10 meter, tubuh menggunakan udara tekanan tinggi sebagai medium pernafasan dengan cara menghirup gi nitrogen dan oksigen, Makin tinggi penyelaman, makin tinggi tekanan dari medium pernafasan. * Pada permukaan laut hingga 10 meter > tekanan 1 atmosphere absolute (ATA) * Kedalaman > 10 m - 20m 2 ATA * Kedalaman > 20 m - 30m 3 ATA ‘* Nitrogen tidak memiliki cukup waktu untuk keluar dari jaringan dan darah ‘* Tekanan dari medium pernafasan menururn secara mendadak, sehingga menyebabkan perubahan dari nitrogen terlarut menjadi gelembung gas nitrogen. gas nitrogen dalam jaringan dan intravascular dapat menyebabkan: * Efek mekanis: robekan atau distorsi pada jaringan,Tipe 2: (serious decompression sickness) pada penyelaman yang dalam dan cepat 1, Gejala neurologic Qlesi serebrum : afasia, gangguan penglihatan/lapangan pandang, gangguan saraf kranialis, hemiparese / hemiplegic, gangguan sensoris, sakit kepala, kejang, gangguan kesadaran Olesi Serebellum: ataksia, gangguan koordinasi, hipotoni, dismetri, asinergia, tremor, disdiadokinesis, nistagmus Desi Medulla Spinalis: parestesi/hipestesi/anastesia kedua tungkai, paraparesis/paraplegia - tetraparesis / tetraplegia, retensi urin, alvi - Gejala jantung dan paru : rasa kurang enak dan nyeri substernal saat inspirasi maupun ekspirasi kemudian sesak nafas diikuti batuk kering . Gejala gastrointestinal : anoreksia, nausea, muntah, perut rasa kram, diare, hematemesis, melena . Gejala telinga dalam : tuli sensorineural, tinnitus, vertigo, mual-muntah . Syok setelah dekompresi (bends shock) : gelembung gas masuk ke seluruh pembuluh daraho arterial gas embolism (AGE)® kematian Terapi: - Kausal: segera terapi oksigen hiperbarik setelah diagnosa ditegakkan Farmakologis: a.Koreksi cairan dan elektrolit b.Anti-platelet: aspirin 2x80 mg c.Kortikosteroid: dexametasone 2 ampul/IV lanjut 1 ampul setiap 6 jam 4.Gliserol (bila kontraindikasi dengan kortikosteroid e. Digitalis (bila ada indikasi) f. Diazepam (bila ada indikasi) | masuk ‘oksigen 100% selama 30 menit kembal ke air hhinggo {untuk kasus ingan} don 60 i kedaloman 9 menit untuk kasus beratig ea Pembagian berdasar International Classification Of Epileptic Seizures (1989): Berkaitan dengan letak fokus ‘Idiopatik (primer) = Epilepsi anak benigna dengan gelombang pal benigna) = Epilepsi pada anak dengan paroksismal oksipital - Primary reading epilepsy | ‘Simptomatik (sekunder) | Lobus temporalis = Lobus frontalis | = Lobus oksipitalis } ku di sentrotemporal (Rolandik’ - Kejang neonatus benign Epilepsi absans pada anakPenalaksanaan: Obat Anti Epilepsi (OAE) diberikan bila: 1. Diagnosis epilepsi sudah dipastikan 2. Terdapat minimum 2 kali bangkitan dalam setahun 3. Setelah pasien dan/atau keluarga menerima penjelasan tentang tujuan pengobatan 4, Pasien dan/atau keluarga telah diberitahu tentang kemungkinan efek samping ANTI KONVULSAN UTAMA Keputusan pemberian pengobatan setelah bangkitan pertama dibagi dalam 3 kategori yaitu: Defenitely treat (pengobatan nats segera dilakukan) Tumor otak, AVM, infeksi seperti abses, ensefalitis herpes Bila tidak terdapat lesi struktural: a. Terdapat riwayat epilepsi pada saudara kandung (bukan orang tua) G dengan gambaran epileptik yang jelas ‘simptomatik kapitis, stroke, infeksi SSPreat pada awitan kejang harus dilakukan pengobatan) tidak perlu diprovokasi atau tanpa disertai faktor 70Acetozolamide, clobazam, clonazepam, ‘ethosiximide, felbamate, gabapentin, lamotrigine, levetiracetam, oxcarbazepine, tiagabin, topiramate, __|___vigabatrin, fenobarbital, pirimidone ‘Acetozolamide, clobazam, clonazepam, ethosiximide, felbamate, gabapentin, lamotrigine, levetiracetam, oxcarbazepine, tiagabin, topiramate, “__vigabatrin, pirimidone Carbamazepine , oo phenitoin, valproat, — fenobarbital Valproat, ethosuximide (tidak tersedia di Indonesia) Acetozolamide, clobazam, clonazepam, lamotrigine, fenobarbital, pirimidone Clobazam, clonazepam, ethosiximide, lamotrigine, fenobarbital, pirimidone, piracetam Valproat STATUS EPILEPTIKUS Defenisi /bangkitan yang berlangsung lebih dari 30 menit atau dua atau lebih bangkitan dimana diantara bangkitan tidak terjadi pemulihan kesadaran. Penatalaksanaan © Perbaiki fungsi kardio-respiratorik © Perbaiki jalan nafas, beri oksigen, resusitasi ‘© Pasang infus pada pembuluh darah besar ‘© Ambil 50-100 cc darah untuk pemeriksaan lab ‘© Beri OAE emergensi: diazepam 10-20 mg iv (kecepatan pemberian <2-5 mg/menit atau via rectal, dapat diulang 15 menit kemudian © Masukkan 50 cc glukosa 40% dengan atau tanpa thiamin 250 mg iv © Tentukan etiologi © Bila kejang berlangsung terus 30 menit setelah pemberian diazepam ‘pertama, beri phenitoin 15-18 mg/kgBB dengan kecepatan 50‘Sediaan generik: tab 30 mg, 100 mg,tnj SO mg/m! Dosis: 2-4 mg/kgBB/hari SIBITAL® ‘amp 200 ma/2 ml ‘Sediaan generik: Soetne: se eee kaps 50 mg, 100 mg a Inj 50 mg/ml, 100 mg/2 mi 400 mg/hr, dpt dinaikkan —— - 600 mg/hr bila periu Anak 3 mg/kgoa/nr peeume, tee Phenitoin Na Pharos®, Ikapharmindo®, OGB Mersi® ae Kaps 100 mg, inj 100 mg/2 mi sane. aps 100 mg, inj 100 mg/2 m ‘Sediaan generik: tab 200 mg,sir 100 mg/S mi Dosis: 20 mg/kgBB/hari TEGRETOL® tab 200 mg, tab SR 200 mg, sir 2% 120 mi Dosis awal: 15 ‘Sediaan generik: mg/kg8B/hari selang tab sal 250 mg, 500 mg seminggu tingkatkan tab SR 250 mg, 500 mg sebesar 5-10 Sir 250 mg/Sml mg/kgBB/hari hingga kejang terkendali. Harus VALEPTIK®, VELLEPSY® diberi dalam dosis terbagi sir 250 mg/5 mi Dosis: dws 2-5 mg 3y/han idennee rane tab 2 mg, 5 mg, amp 10 mg/2 mi Status peptic tetanus, VALIUM® srgama ota bert cn 5 tab 5 mg, inj 10 mg/2 mi Penghentian OAE Dilakukan secara bertahap/perlahan dalam beberapa bulan setelah 2-5 tahun bebas kejang, tergantung dari bangkitan dan sindrom epilepsi yang diderita pasien.NYERI KEPALA TEGANG OTOT (Tension Type Headache) Kriteria diagnosis . Minimal ada 10 kali episode serangan nyeri kepala berupa nyeri terasa berat seperti diikat, ditekan, tegang seperti dibebani, biasanya di daerah frontal dan tengkuk, kadang-kadang dapat menyeluruh atau bilateral. . Nyeri berlangsung dari 30 menit akan tetapi dapat terus menerus sampai 7 hari. . Nyeri bertambah pada siang hari dan berkurang setelah istirahat . Tidak ditemukan fotofobia dan fonofobia . Tidak ada nausea dan vomitus . Berkaitan erat dengan stress psikologik . Pemeriksaan neurologic tidak menunjukkan adanya kelainan. Terapi Farmakologis: 1) Pada serangan akut (tidak boleh lebih dari 2 hari/minggu) a. analgetik : aspirin 1000 mg/hari, asetaminofen 1000 mg/hari, NSAIDS (naroxen 660-750 mg/hari), ketoprofen 25-50 mg/hari, ibuprofen 800 mg/hari, diklofenat 50-100 mg/hari) b. Kafein (analgesik adjuvan) 65 mg c. Kombinasi : 325 mg aspirin atau asetaminofen + kafein 40 mg 2) ‘Untuk akut dan kronik: Moo omgpaae notriptilin (25-100 mg sebelum tidur - tidak lebih dari 200 (25-100 mg/hari sebelum tidur - tidak lebih dari 150 diazepam 5-30 mg/hari, klordiazepoksid 10-75 mg/hari,b. Kongesti nasal dan atau lakimasi ipsilateral c. Edema palpebra ipsilateral 4d, Dahi dan wajah berkeringan ipsilateral . Miosis dan atau ptosis ipsilateral f, Perasaan gelisaj atau agitasi c. Frekuensi serangan: dari 1 kali setiap 2 hari 8 kali perhari Terapi Farmakologi: Terapi abortif: Tinhalasi oksigen 100% via face mask kecepatan 7 Ipm selama 15 menit Dihidroergotamin (DHE) 0.5-1.5 mg IV akan Mengurangi nyeri dalam 10 menit, pemberian IM dan nasal lebih lama ‘Sumatriptan injeksi SC 6 mg dapat diulang setelah 24 jam. KI: penyakit jantung iskemik, hipertensi tidak terkontrol Anestesi lokal: 1% lidokain intranasal 4% Indometasin (suupositoria) Gabapentin atau topiramat ‘Terapi profilaksis: - Verapamil (pilihan pertama) 120-160 mg tid, gid. Selain itu bisa juga nimodipin 240 mg/hari atau nifedipin 40-120 mg/hari. = Steroid (tidak boleh diberikan dalam waktu lama, 50-75 mg tiap pagi, dikurangi 10% pada hari ketiga = lithium 300-1500 mg/hari (rata-rata 500-900 mg) Ergotamin tartat 2 mg, 2-3x/hari, 2 mg oral atau 1 mg rektal 2 jam sebelumD. Selama serangan sekurang-kurangnya ada satu dari hal tersebut di bawah ini: 1. Mual atau dengan muntah 2. Fotofobia atau dengan fonofobia E. Sekurang-kurangnya ada satu dari yang tersebut di bawah ini: 1. Riwayat, pemeriksaan fisik dan neurologic tidak menunjukkan adanya kelainan organic 2. Riwayat, pemeriksaan fisik dan neurologic diduga ada kelainan organic, tetapi pemeriksaan neuro-imaging dan pemeriksaan tambahan lainnya tidak menunjukkan kelainan. MIGRAIN DENGAN AURA A. Sekurang-kurangnya 2 serangan seperti tersebut dalam B B. Sekurang-kurangnya terdapat 3 dari 4 karakterisitik di bawah ini: 1. Satu atau lebih gejala aura yang reversible yang menunjukkan disfungsi hemisfer dan/atau batang otak 2. Sekurang-kurangnya satu gejala aura berkembang lebih dari 4 menit, atau lebih gejala aura yang terjadi bersama-sama C. Sekurang-kurangnya terdapat satu dari yang tersebut di bawah ini: 1. Riwayat, pemeriksaan fisik dan neurologic tidak menunjukkan adanya kelainan organic 2. Riwayat, pemeriksaan fisik dan neurologic diduga ada kelainen organic, tetapi pemeriksaan neuro-imaging dan pemeriksaan tambahan lainnya tidak menunjukkan kelainan. STATUS MIGRAINOUS A. Serangan migrain dengan intensitas berat yang berlangsung > 72 jam ° menghilang dalam 72 jam) - Tidak berkaitan dengan gangguan lain |MIGRAIN: (NSAIDS, narkotik, adjuvant therapy) diulang denga dosis yg sama setelah 1-2 jam mg dalam 1-2(bila perlu) ~ ketorolac: 10 mg PO setiap 4 jam (tidak lebih dari 40 mg/hari); 1); batas sampai 5 hari dosis 30-60 ; ; a dengan dosis mg IM; diulang tiap 6 jam; tidak lebih > Domperidon : 10-30 mg (sendiri atau dengan anti histamin) diberikan ‘secara IM atau IV pelan ~ Metoklorpramid: 10-20 mg PO/IM ‘OBAT SPESIFIK ~ Sumatriptans dan naproxen : 1 tab PO saat onset migrain; jangan melebihi 2 tab/24 jam (jarang minimal 2 jam) ~ Butalbital : 1-2 tab PO tiap 4 jam; jangan melebihi 6 tab/hari 2. Terapi preventif Prinsip: - mengurangi frekuensi berat dan lamanya serangan - meningkatkan respon pasien terhadapa pengobatan ~ meningkat aktivitas sehari-hari serta pengurangan disabilitas ‘dua atau lebih serangan setiap bulan dengan disabilitas yang signifikan yang " berlangsung selama 3 hari atau lebih ont atau tidak efektif dengan obat simptomatik obat yang gagal lebih dari dua kali seminggu migrin seperti migrain hemiplegik atau serangan sakit kepala yang ‘menghasilkan gangguan mendalam atau resiko cedera neurologis ‘menurunkan frekuensiserangan ‘efeknya agak lambat, sampai beberapa bulan,NEURALGIA TRIGEMINAL * Nyeri fasial mengenai 1 cabang atau lebih N. Trigeminus, paroksismal * Sifat nyeri tajam seperti ditusuk atau disetrum listrik, berlangsung beberpa detik sampai 2 menit, diikuti masa penyembuhan beberapa detik sampai sekitar satu menit dan dapat diikuti serangan berikutnya Dapat disertai lakrimasi dan kontraksi otot- otot. Dapat dicetuskan oleh rangsangan ringan misalnya sewaktu meraba, menguap, ‘Sudden cruet severe stabs of pain berbicara, mengunyah, menguap, menyikat name eee: gigi, atau kontak daerah trigger zone. NYERI KEPALA TUMOR OTAK Nyeri kepala berdentum, seolah akan pecah, dapat disertai muntah proyektil terutama dialami pada pagi hari ‘© Nyeri bertambah bila batuk, bersin, dan mengedan * Gejala neurologis dapat timbul atau tidak Era a di otak. spongeP rovocated Tahukah kamu? Terap! yang sering dipergunakan untuk _ nyeri kepala di poliklinik adalah vality kombinasi obat sebagai berikut: iF _ R/ Paracetamol 250 mg* adiating Dewan Loe Amitriptilin 6,25 mg* Kafein 25 mg* evere mf pulv. dtd No. X % f 3dd caps. 1 ime *komposisi dapat disesuaikan dengan kebutuhan pasien MENINGITIS °*** Perbandingan karakter CSS pada jenis menigitis yang berbeda VIRAL FUNGAL Jernih 7 opalescent Noramal atau Normal atau meningkat ‘meningkat Jernih glukosa darah) 304-09 9/1 0.5-5 9/1 PCR kultur ported Kultur positif positif < 50% eo8 ‘Ampicilin+ cefotaxime/ceftaxidime atau ampicilin+aminoglikosidaOBAT LAIN YANG SERING DIGUNAKAN dan kortikosteroidDosis : 1-2 gr/hari dibagi dalam 3-4 imipenem | desis. Dapat dtingkatkan sampal 4r/hr we atau 50mg/kgBB/hari Dosis : MERONEM®, MEROPEX® | Maropenam 500-1000 gr tiap 8 jam Vial 0,5 gr 1 gr Dosis: 500 mg tiap 8 jam dgn infus IV DORIBAX® ee diberi selama 1 jam Vial 1 gr Dosis: ISK 0,5-1 gr tiap 8-12 jam, infeksi sistemik cukup venac® ‘Aztreonam | berat 1-2 gr tiap 8-12 jam, Infeksi berat Ware yang mengancam nyawa 2 gr tiap 6- 8 _jam. Maks 8 gr/hari ‘CHLORAMEX®, COLSANCETINE®, Dosis : kaps 1-2 kaps 3-4x/hari Kaps 250 mg, Sirup 125mg/Sml, Sirup_3 sdt 3-6x/hari, vial Vial 1 gram '50mg/kgBB/hari KALMICETINE®, Kaps 250 mg, Sirup 125mg/Smi edtiaei enserc METROFUSIN®, TRICHODAZOL® Sediaan : ee ee oem. tab salut selaput 500 mg, botol infus Maksimal 4 gr/hari selama 7-10 hari 500 mg/100 rl | Lain-lain Dosis: awal 75mg 2x/haridapat| ditingkatkan menjadi 150 mg eee, sper 2x/hari dengan interval 3-7 hari. ; Maks 300 mg 2x/hari PROVELYN® Kaps 75,100 mg EPRINOC®, PERMYO' Dosis: 1 tab 3x/hari MYONEP®, ZONAL ergotamine, kafein 100 mg Dosis: 2 tab pada serangan pertama, 1 tab tiap 30 menit bila tidak ‘membaik, maks 6 tab/nari, 10 tab/minggu CHOLESTAT® tab 10, 20 mg LIPINORM Tab 5,10,20,40 mg LIPITOR®