EVALUASI INFORMED CONSENT

No. Dokumen : SOP/7/067/066

No. Revisi : 03
SOP Tanggal
: 07 Maret 2018
Terbit
Halaman : 1-3

1. Pengertian Evaluasi informed consent adalah suatu kegiatan untuk menilai

efektifitas dari inform consent yang diberikan kepada pasien.
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk mengevaluasi dalam
pelaksanaan informed consent.
3. Kebijakan
4. Referensi 1. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 Tentang
Puskesmas
2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 514 Tahun 2015 Tentang
Panduan Praktik Klinis Bagi Dokter Di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
Tingkat Pertama
5. Prosedur 1. Kepala Puskesmas dan Koordinator pelayanan klinis menentukan
standar penilaian informed consent,
2. Koordinator pelayanan klinis membuat form penilaian evaluasi
informed consent sesuai standart yang telah ditentukan,
3. Koordinator pelayanan klinis menentukan jadwal pelaksanaan
evaluasi informed consent,
4. Koordinator pelayanan klinis menyampaikan rencana evaluasi
informed consent kepada seluruh petugas kesehatan,
5. Koordinator pelayanan klinis melakukan penilaian atau menganalisa
informed consent sesuai dengan form penilaian,
6. Koordinator pelayanan klinis mencatat hasil penilaian informed
consent,
7. Koordinator pelayanan klinis membuat laporan untuk Kepala
Puskesmas,
8. Kepala Puskesmas menerima laporan hasil evaluasi informed
consent,
9. Kepala Puskesmas dan koordinator pelayanan medis membuat

Halaman 1 dari 3
 rencana tindak lanjut,
10. Koordinator pelayanan klinis beserta petugas kesehatan
melaksanakan tindak lanjut,
11. Koordinator pelayanan klinis mencatat hasil dari tindak lanjut yang
dilakukan.

6. Diagram Alir
Petugas kesehatan
Petugas kesehatan
menerima informed
menentukan standar
penilaian informed consent consent dari pelanggan

Petugas kesehatan bersama koordinator Petugas kesehatan bersama

pelayanan klinis dan kepala puskesmas koordinator pelayanan klinis dan
melakukan penilaian atau menganalisa kepala puskesmas merencanakan
informed consent
penilaian informed consent

Petugas kesehatan Petugas kesehatan bersama koordinator

mencatat hasil penilaian pelayanan klinis dan kepala puskesmas
informed consent melaksanakan tindak lanjut

Petugas kesehatan mencatat

hasil dari tindak lanjut yang
dilakukan

7. Unit Terkait 1. Ruangan Pemeriksaan Umum

2. Ruangan Kesehatan Gigi Dan Mulut
3. Ruangan KIA KB Dan Imunisasi
4. Ruangan Gawat Darurat
5. Ruangan Persalinan
6. Ruangan Rawat Inap

8. Rekaman Historis

No Halaman Yang Perubahan Diberlakukan

dirubah Tanggal

Halaman 2 dari 3
 1.

Halaman 3 dari 3