Lampiran SK Direktur RS Kartini

Nomor : 073/RSK/SK/XII/2019
Tanggal : 9 Desember 2019

KEBIJAKAN ASSESMEN PASIEN DI RS KARTINI

1. Setiap pasien yang dilayani di Rs kartini baik di IGD, rawat jalan, rawat inap dan unit
lainnya harus dilakukan proses assesmen untuk mendapatkan informasi yang
berhubungan dengan kebutuhan pelayanan pasien.
2. Proses assesmen yang dilaksanakan di RS Karitni meliputi assesmen awal, assesmen
ulang dan assesmen khusus yang disesuaikan dengan kebutuhan pasien serta
dilaksanakan oleh petugas yang berkompeten. Hasil proses assesmen dicatat didalam
rekam medis pasien.
3. Assesmen awal pasien rawat jalan dan rawat inap berisi tentang riwayat kesehatan,
riwayat psikologis, riwayat sosial ekonomi, dan hasil pemeriksaan fisik serta diagnosa
awal / diagnosa sementara.
4. Kebutuhan pelayanan medis dan keperawatan pasien didasarkan atas hasil proses
assesmen awal medis dan assesmen awal keperawatan yang dilakukan oleh masing-
masing profesi pemberi asuhan ( PPA ) dan hasil kebutuhan pelayanan pasien dicatat
dalam rekam medis pasien.
5. Proses assesmen medis dan keperawatan untuk pasien gawat darurat disesuaikan dengan
kebutuhan dan kondisi pasien termasuk untuk pasien pasien yang akan dilakukan
tindakan operasi serta hasilnya dicatat dalam rekam medis pasien.
6. Assesmen awal medis dan keperawatan harus lengkap dalam waktu 24 jam setelah pasien
masuk rawat inap. Proses assesmen awal medis dan keperawatan dapat dilakukan lebih
awal / lebih cepat, tergantung kondisi pasien. Jika perlu dilakukan lebih awal maka
assesmen awal harus segera dilakukan. Apabila 24 jam pertama jatuh pada hari minggu
atau hari libur maka proses assesmen awal medis dapat didelegasikan ke dokter lain
dengan sepengetahuan DPJP. Hasil assesmen awal medis dan keperawatan dicatat dalam
rekam medis pasien.
7. Proses assesmen rawat jalan yang sudah dilakukan lebih dari 30 ( Tiga puluh ) hari dengan
penyakit akut/non kronis harus dilakukan assesmen kembali ( diperbaharui ) termasuk
untuk hasil pemeriksaan laboratorium, radilogi, USG, EKG atau pemeriksaan penunjang
lainnya yang berhubungan dengan kasus pasien.
8. Proses assesmen rawat jalan dengan penyakit kronis assesmen awal harus dilakukan
kembali (diperbaharui) setelah 3 ( Tiga ) bulan termasuk untuk hasil pemeriksaan
laboratorium, radilogi, USG, EKG atau pemeriksaan penunjang lainnya yang
berhubungan dengan kasus pasien.

9. Assesmen awal medis dan keperawatan di unit gawat darurat harus dilakukan segera
setelah pasien masuk ke unit tersebut. Apabila kondisi pasien memerlukan pemantauan
yang rutin, maka proses assesmen dilakukan sesuai dengan kerangka waktu observasi
yang telah ditetapkan. Hasil assesmen awal medis dan keperawatan dicatat dalam rekam
medis pasien.
10. Untuk pasien pasien yang akan dilakukan tindakan operasi dan atau tindakan anestesi
harus dilakukan proses assesmen medis sebelum tindakan dilakukan. Proses assesmen
dilakukan oleh DPJP sesuai profesinya dan hasilnya dicatat dalam rekam medis pasien.
11. Setiap pasien yang masuk rawat inap dilakukan skrining tentang status gizi dan resiko
jatuh. Skrining gizi untuk pasien dewasa menggunakan metode MST ( malnutrition
Screening Tools ). Untuk pasien anak menggunakan metode Strong Kid. Sedangkan
skrining resiko jatuh untuk pasien dewasa mengacu kepada Morse fall Scale, sedangkan
untuk pasien anak menggunakan metode Humpty Dumpty Fall Prevention. Proses
skrining dilakukan pada saat melakukan proses assesmen awal medis dan keperawatan.
Hasil skrining gizi, dan resiko jatuh dicatat dalam rekam medis pasien. Apabila hasil
assesmen awal memerlukan penanganan lebih lanjut maka pasien harus dirujuk kepada
profesi yang berwenang.
12. Setiap pasien rawat jalan, rawat inap dan gawat darurat harus di lakukan skrining untuk
rasa sakit / nyeri. Apabila dijumpai pasien yang merasa sakit / nyeri maka harus
ditindaklanjuti untuk dilakukan proses assesmen.
13. Pelaksanaan skrining dapat dilakukan pada saat assesmen awal maupun assesmen ulang.
Jika hasilnya memerlukan tindak lanjut maka harus dirujuk kepada profesi yang
berkompeten. Hasil assesmen dicatat dalam rekam medis pasien.
14. Rs kartini melakukan assesmen awal untuk populasi pasien tertentu seperti pasien anak-
anak, pasien dalam tahap terminal, pasien kebidanan dan kandungan, dengan tujuan agar
supaya mendapatkan informasi kebutuhan pasien secara khusus sehingga PPA dapat
memenuhi kebutuhan tersebut. Hasil assesmen dicatat didalam rekam medis pasien.
15. Pasien yang akan meninggal dunia serta keluarganya dilakukan proses assesmen secara
rutin / berulang dengan tujuan agar supaya dapat terpenuhi apa yang menjadi
 kebutuhannya. Dalam proses assesmen yang perlu dievaluasi adalah adanya gejala
muntah atau kesulitan bernafas, factor yang meningkatkandan membangkitkan gejala
fisik, manajemen gejala saat ini dan hasil respon pasien, orientasi pasien dan keluarga,
urusan dan kebutuhan spiritual pasien dan keluarga, status psikososial pasien dan
keluarga jika diperlukan perawatan di rumah, kebutuhan dukungan atau kelonggaran
pelayanan, kebutuhan alternative pelayanan lainnya, resiko bagi keluarga yang
ditinggalkan dalam hal cara mengatasinya. Temuan dalan proses assesmen
didokumetasikan dalam rekam medis pasien.
16. Jika pada waktu proses assesmen awal dijumpai masalah khusus seperti gigi,
pendengaran, mata atau yang lain maka DPJP harus merujuk ke profesi terkait. Hasil
assesmen khusus ini didokumentasikan dalam rekam medis pasien.
17. Kebutuhan rencana pemulangan pasien ( discharge planning ) dimasukkan kedalam
assesmen awal pasien terutama untuk rencana pemulangan pasien yang sifatnya kritis /
khusus seperti faktor umur, kesulitan mobilitas / gerak, atau pasien yang membutuhkan
perawatan berkelanjutan. Rencana pemulangan ini dimulai sejak pasien diterima dirawat
inap, dan hasil perencanaan didokumentasikan dalam rekam medis pasien.
18. Assesmen ulang yang dilakukan oleh PPA sekali dalam 24 jam untuk kasus non akut.
Pada kasus kasus akut dapat dilakukan lebih dari sekali dalam 24 jam tergantung kondisi
pasien dengan tujuan untuk evaluasi diagnosa, respon pengobatan, keadaan pasien.
Proses assesmen ulang didokumentasikan dalam rekam medis pasien secara terintegrasi
dengan format SOAP ( Subyektif, Obyektif, Assesmen, Planning ).
19. Assesmen ulang dilakukan untuk menentukan perencanaan pengobatan lanjutan atau
untuk rencana pemulangan pasien. Assesmen ulang didokumentasikan dalam rekam
medis pasien.
20. DPJP melakukan assesmen ulang pasien minimal sekali sehari selama tujuh hari kerja.
Pada hari Minggu dan hari libur jika berhalangan hadir maka assesmen ulang
dilimpahkan kepada DPJP yang satu profesi atau kepada dokter jaga ruangan, terutama
untuk kasus kasus non akut. Hasil assesmen ulang pasien didokumentasikan dalam
rekam medis pasien.
21. Assesmen awal, assesmen ulang assesmen gawat darurat dilakukan oleh PPA yang
berkompeten , berdasarkan peraturan perundang-undangan yang berlaku serta
berdasarkan kewenangan klinis dari Direktur Rs kartini
22. Seluruh PPA bekerjasama ( kolaborasi ) dalam proses pelayanan pasien dalam
menganalisa dan mengintegrasikan hasil assesmen masing-masing sehingga dapat
 menentukan kebutuhan pasien ataupun merencanakan pengobatan selanjutnya. Hasil
pelayanan secara kolaboratif ini didokumentasikan kedalam rekam medis pasien.
23. Kebutuhan pasien hasil assesmen secara kolaboratif oleh PPA disusun dengan
menggunkan skala prioritas. Pasien dan keluarga diberi informasi tentang rencana
pelayanan dan pengobatan selanjutnya berdasarkan skala prioritas yang telah ditetapkan
oleh seluruh PPA. Pelaksanaan pemberian informasi kepada pasien dan keluarga tentang
rencana pelayanan dan pengobatan didokumentasikan dalam rekam medis pasien.
 Lampiran SK Direktur RS Kartini
Nomor : 073/RSK/SK/XII/2019
Tanggal : 9 Desember 2019

ISI MINIMAL ASSESMEN PASIEN

1. Identitas pasien
2. Riwayat penyakit sebelumnya
3. Riwayat penyakit keluarga
4. Riwayat pengobatan sebelumnya
5. Status sosial pasien
6. Status ekonomi pasien
7. Status psikologi pasien
8. Status psikiatri pasien
9. Skrining gizi pasien
10. Skrining rasa sakit / nyeri pada pasien
11. Skrining resiko jatuh pada pasien
12. Keluhan pasien
13. Pemeriksaan fisik pasien
14. Tanda-tanda vital pasien meliputi kesadaran , tekanan darah, nadi, respirasi, suhu, berat
badan ( BB ), GCS.
15. Pemeriksaan penunjang yang berhubungan dengan kasus pasien seperti rontgen,
scanning, MRI, USG, EKG, EEG, EMG, audimetri, spirometri, laboratorium, patologi
anatomi dan lain lain
16. Diagnosa pasien
17. Rencana pengobatan / tindakan/ perawatan selanjutnya
18. Rencana pemulangan pasien