SURAT PENGANTAR RUJUKAN SURAT PENGANTAR RUJUKAN

¨ BPJS ¨ SKTM ¨ UMUM ¨ BPJS ¨ SKTM ¨ UMUM

Kepada Yth. Kepada Yth.

Kepala TU PKM Mapane Kepala TU PKM Mapane
Di,- Di,-
Tempat Tempat

Tolong Dibuat Surat Rujukan Tolong Dibuat Surat Rujukan

Kepada : Kepada :
Nama : Nama :
Umur : Umur :
Alamat : Alamat :
Diagnosa Sementara : Diagnosa Sementara :
Nomor : Nomor :
Keterangan : Keterangan :

Mapane........................2018 Mapane........................2018
Dokter Pemeriksa Dokter Pemeriksa

-------------------------------- --------------------------------
Nip/NRPTT Nip/NRPTT

SURAT PENGANTAR RUJUKAN SURAT PENGANTAR RUJUKAN

¨ BPJS ¨ SKTM ¨ UMUM ¨ BPJS ¨ SKTM ¨ UMUM

Kepada Yth. Kepada Yth.

Kepala TU PKM Mapane Kepala TU PKM Mapane
Di,- Di,-
Tempat Tempat

Tolong Dibuat Surat Rujukan Tolong Dibuat Surat Rujukan

Kepada : Kepada :
Nama : Nama :
Umur : Umur :
Alamat : Alamat :
Diagnosa Sementara : Diagnosa Sementara :
Nomor : Nomor :
Keterangan : Keterangan :

Mapane........................2018 Mapane........................2018
Dokter Pemeriksa Dokter Pemeriksa

-------------------------------- --------------------------------
Nip/NRPTT Nip/NRPTT
 SURAT PENGANTAR RUJUKAN SURAT PENGANTAR RUJUKAN
UMUM UMUM
Kepada Yth. Kepada Yth.
Kepala TU PKM Mapane Kepala TU PKM Mapane
Di,- Di,-
Temapat Temapat

Tolong Dibuat Surat Rujukan Umum Tolong Dibuat Surat Rujukan Umum
Kepada : Kepada :
Nama : Nama :
Umur : Umur :
Alamat : Alamat :
Diagnosa Sementara : Diagnosa Sementara :
Keterangan : Keterangan :

Mapane........................2016 Mapane........................2016
Dokter Pemeriksa Dokter Pemeriksa

-------------------------------- --------------------------------
Nip/NRPTT Nip/NRPTT

SURAT PENGANTAR RUJUKAN SURAT PENGANTAR RUJUKAN

UMUM UMUM
Kepada Yth. Kepada Yth.
Kepala TU PKM Mapane Kepala TU PKM Mapane
Di,- Di,-
Temapat Temapat

Tolong Dibuat Surat Rujukan Umum Tolong Dibuat Surat Rujukan Umum
Kepada : Kepada :
Nama : Nama :
Umur : Umur :
Alamat : Alamat :
Diagnosa Sementara : Diagnosa Sementara :
Keterangan : Keterangan :

Mapane........................2016 Mapane........................2016
Dokter Pemeriksa Dokter Pemeriksa

-------------------------------- --------------------------------
Nip/NRPTT Nip/NRPTT
k
 SURAT PENGANTAR SURAT PENGANTAR
KEUR DOKTER KEUR DOKTER

Kepada Yth. Kepada Yth.

Kepala TU PKM Mapane Kepala TU PKM Mapane
Di,- Di,-
Tempat Tempat

Tolong Dibuatkan Surat Keur Dokter Tolong Dibuatkan Surat Keur Dokter
Kepada : Kepada :
Nama : Nama :
Umur : Umur :
Alamat : Alamat :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Keterangan : Keterangan :
Askes,Jps,Umum Askes,Jps,Umum

Mapane.........................2013 Mapane.........................2013
Dokter Pemeriksa Dokter Pemeriksa

-------------------------------- --------------------------------
Nip/NRPTT Nip/NRPTT

SURAT PENGANTAR SURAT PENGANTAR

KEUR DOKTER KEUR DOKTER

Kepada Yth. Kepada Yth.

Kepala TU PKM Mapane Kepala TU PKM Mapane
Di,- Di,-
Tempat Tempat

Tolong Dibuatkan Surat Keur Dokter Tolong Dibuatkan Surat Keur Dokter
Kepada : Kepada :
Nama : Nama :
Umur : Umur :
Alamat : Alamat :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Keterangan : Keterangan :
Askes,Jps,Umum Askes,Jps,Umum

Mapane.........................2013 Mapane.........................2013
Dokter Pemeriksa Dokter Pemeriksa

-------------------------------- --------------------------------
Nip/NRPTT Nip/NRPTT
Kepada Kepada Kepada
Yth. Petugas Lab Yth. Petugas Lab Yth. Petugas Lab
PKM Mapane PKM Mapane PKM Mapane

Mohon Periksa Pasien Mohon Periksa Pasien Mohon Periksa Pasien

Nama : Nama : Nama :
Umur : Umur : Umur :
No. Askes/Jps : No. Askes/Jps : No. Askes/Jps :
Alamat : Alamat : Alamat :
DDR SGPT DDR SGPT DDR SGPT

HB Uera(Bun) HB Uera(Bun) HB Uera(Bun)

Gol. Darah Trigliserida Gol. Darah Trigliserida Gol. Darah Trigliserida

Widal Urine Rutin Widal Urine Rutin Widal Urine Rutin

GDS Sedimen Urine GDS Sedimen Urine GDS Sedimen Urine

Asam Urat Tes Kehamilan Asam Urat Tes Kehamilan Asam Urat Tes Kehamilan

Kolesterol Sputum Kolesterol Sputum Kolesterol Sputum

SGOT SGOT SGOT

Mapane, Mapane,
Terima Kasih Terima Kasih Mapane,
Yang Merujuk Yang Merujuk Terima Kasih
Yang Merujuk

........................................... ...........................................
.........................................
..
0
 PEMERINTAH KABUPATEN POSO PEMERINTAH KABUPATEN POSO

DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS MAPANE KEC.POSO PESISIR PUSKESMAS MAPANE KEC.POSO PESISIR

Jl. Trans Sulawesi No. Telp. ( 0452 ) 23398 Jl. Trans Sulawesi No. Telp. ( 0452 ) 23398

NAMA : NAMA :
UMUR : UMUR :

JENIS KELAMIN : JENIS KELAMIN :

ALAMAT : ALAMAT :

No Jenis Pemeriksaan Hasil Normal No Jenis Pemeriksaan Hasil Normal

1 HB 12 - 16 gr % 1 HB 12 - 16 gr %

2 Malaria Negatif 2 Malaria Negatif

3 Golongan Darah - 3 Golongan Darah -

4 GDS 75 - 115 mg/dl 4 GDS 75 - 115 mg/dl

5 Kolesterol < 200 mg/dl 5 Kolesterol < 200 mg/dl

6 Asam Urat 2,7 - 7 mg/dl 6 Asam Urat 2,7 - 7 mg/dl

7 Tes Kehmilan Negatif 7 Tes Kehmilan Negatif

8 Reduksi Urine Negatif 8 Reduksi Urine Negatif

9 Protein Urine Negatif 9 Protein Urine Negatif

10 Sputum Negatif 10 Sputum Negatif

11 Sedimen Urine 11 Sedimen Urine

12 Widal 12 Widal

Mapane, 2018 Mapane, 2018

Petugas Laboratorium Petugas Laboratorium

PEMERINTAH KABUPATEN POSO PEMERINTAH KABUPATEN POSO

DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS MAPANE KEC.POSO PESISIR PUSKESMAS MAPANE KEC.POSO PESISIR

Jl. Trans Sulawesi No. Telp. ( 0452 ) 23398 Jl. Trans Sulawesi No. Telp. ( 0452 ) 23398

NAMA : NAMA :
UMUR : UMUR :

JENIS KELAMIN : JENIS KELAMIN :

ALAMAT : ALAMAT :

No Jenis Pemeriksaan Hasil Normal No Jenis Pemeriksaan Hasil Normal

1 HB 12 - 16 gr % 1 HB 12 - 16 gr %

2 Malaria Negatif 2 Malaria Negatif

3 Golongan Darah - 3 Golongan Darah -

4 GDS 75 - 115 mg/dl 4 GDS 75 - 115 mg/dl

5 Kolesterol < 200 mg/dl 5 Kolesterol < 200 mg/dl

6 Asam Urat 2,7 - 7 mg/dl 6 Asam Urat 2,7 - 7 mg/dl

7 Tes Kehamilan Negatif 7 Tes Kehamilan Negatif

8 Reduksi Urine Negatif 8 Reduksi Urine Negatif

9 Protein Urine Negatif 9 Protein Urine Negatif

10 Sputum Negatif 10 Sputum Negatif

11 Sedimen Urine 11 Sedimen Urine

12 Windal 12 Windal
Mapane, 2018 Mapane, 2018
Petugas Laboratorium Petugas Laboratorium
 PEMERINTAH KABUPATEN POSO PEMERINTAH KABUPATEN POSO

DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS MAPANE KEC.POSO PESISIR PUSKESMAS MAPANE KEC.POSO PESISIR

Jl. Trans Sulawesi No. Telp. ( 0452 ) 23398 Jl. Trans Sulawesi No. Telp. ( 0452 ) 23398

RINCIAN BIAYA PEMERIKSAAN / TINDAKAN RINCIAN BIAYA PEMERIKSAAN / TINDAKAN

DAN ADMINISTRASI MEDIK DAN ADMINISTRASU MEDIK
No. Register : No. Register :

Nama : Nama :

Umur : Umur :

Alamat : Alamat :

Askes,Jps,Sktm,Umum Tanggal : Askes,Jps,Sktm,Umum Tanggal :

Pemeriksaan/Tindakan/ Pemeriksaan/Tindakan/
NO Poli/Bagian Biaya NO Poli/Bagian Biaya
Administrasi Administrasi
1 Loket 1 Loket
2 Poli Umum 2 Poli Umum
3 Poli Gigi 3 Poli Gigi
4 Poli KIA 4 Poli KIA
5 Poli KB 5 Poli KB
6 Poli MTBS 6 Poli MTBS
7 Poli UGD 7 Poli UGD
8 Laboratorium 8 Laboratorium
9 Apotik 9 Apotik
10 Rawat Inap 10 Rawat Inap
11 Tata Usaha 11 Tata Usaha
Jumlah Rp Jumlah Rp

Kasir Kasir

Nurlaela Pore,Amd.Kep Nurlaela Pore,Amd.Kep

Nip. 19890210 201001 2 001 Nip. 19890210 201001 2 001

PEMERINTAH KABUPATEN POSO PEMERINTAH KABUPATEN POSO

DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS MAPANE KEC.POSO PESISIR PUSKESMAS MAPANE KEC.POSO PESISIR

Jl. Trans Sulawesi No. Telp. ( 0452 ) 23398 Jl. Trans Sulawesi No. Telp. ( 0452 ) 23398

RINCIAN BIAYA PEMERIKSAAN / TINDAKAN RINCIAN BIAYA PEMERIKSAAN / TINDAKAN

DAN ADMINISTRASI MEDIK DAN ADMINISTRASI MEDIK
No. Register : No. Register :

Nama : Nama :

Umur : Umur :

Alamat : Alamat :

Askes,Jps,Sktm,Umum Tanggal : Askes,Jps,Sktm,Umum Tanggal :

Pemeriksaan/Tindakan/ Pemeriksaan/Tindakan/
NO Poli/Bagian Biaya NO Poli/Bagian Biaya
Administrasi Administrasi
1 Loket 1 Loket
2 Poli Umum 2 Poli Umum
3 Poli Gigi 3 Poli Gigi
4 Poli KIA 4 Poli KIA
5 Poli KB 5 Poli KB
6 Poli MTBS 6 Poli MTBS
7 Poli UGD 7 Poli UGD
8 Laboratorium 8 Laboratorium
9 Apotik 9 Apotik
10 Rawat Inap 10 Rawat Inap
11 Tata Usaha 11 Tata Usaha
Jumlah Rp Jumlah Rp

Kasir Kasir

Nurlaela Pore,Amd.Kep Nurlaela Pore,Amd.Kep

Nip. 19890210 201001 2 001 Nip. 19890210 201001 2 001
 Nurlaela Pore,Amd.Kep Nurlaela Pore,Amd.Kep
Nip. 19890210 201001 2 001 Nip. 19890210 201001 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN POSO PEMERINTAH KABUPATEN POSO
DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS MAPANE UPTD. PUSKESMAS MAPANE
Jl. Trans Sulawesi Kec. Poso Pesisir Jl. Trans Sulawesi Kec. Poso Pesisir
email : Pkm_mapane@yahoo.com email : Pkm_mapane@yahoo.com
Poli : No.Resep : Poli : No.Resep :
Nama Dokter : Mapane : Nama Dokter : Mapane :

R/ R/

Pro : Pro :
Umur : Umur :
Alamat : Alamat :
No : No :

Semoga Cepat Sembuh Semoga Cepat Sembuh

PEMERINTAH KABUPATEN POSO PEMERINTAH KABUPATEN POSO

DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS MAPANE UPTD. PUSKESMAS MAPANE
Jl. Trans Sulawesi Kec. Poso Pesisir Jl. Trans Sulawesi Kec. Poso Pesisir
email : Pkm_mapane@yahoo.com email : Pkm_mapane@yahoo.com
Poli : No.Resep : Poli : No.Resep :
Nama Dokter : Mapane : Nama Dokter : Mapane :

R/ R/

Pro : Pro :
Umur : Umur :
Alamat : Alamat :
No : No :

Semoga Cepat Sembuh Semoga Cepat Sembuh